KOL forløb i almen praksis

Diagnose

ICPC

Diagnostiske kriterier

• KOL skal mistænkes hos personer over 35 år med lungesymptomer, som omfatter hoste, øget slimproduktion og åndenød. KOL viser sig dog oftest først hos midaldrende og ældre personer
• Diagnosen skal bekræftes ved spirometri med bestemmelse af FEV₁, FVC og udregning af FEV₁/FVC ratio:
  • FEV₁/FVC < 0,7 - efter inhalation af beta₂-agonist tyder på luftvejsobstruktion og kan være forårsaget af KOL. Lavere værdier (ned til 0,65) kan dog ses hos ældre uden at dette med sikkerhed er patologisk
  • KOL er en irreversibel tilstand med obstruktion af luftvejene. Astma kan også vise sig som obstruktion ved spirometri, men er en reversibel tilstand
  • Den målte værdi af FEV₁ sammenlignes med den forventede værdi (som bestemmes af køn, alder, etnicitet og højde) og udtrykkes som % af den forventede værdi
  • FEV₁ i % af forventet værdi definerer den spirometriske sværhedsgrad af KOL i henhold til GOLD 1-4 kriterierne. Værdierne har stor prognostisk betydning hvad angår overlevelsen, men indgår ikke i kriterierne for valg af medicinsk behandling

  Spirometrisk sværhedsgrad GOLD 1-4:

  GOLD 1 FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 over 80 % af forventet

  GOLD 2 FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 50% og 80 % af forventet

  GOLD 3 FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 mellem 30% og 50 % af forventet

  GOLD 4 FEV1/FVC < 0,7 og FEV1 under 30 % af forventet

Baggrundsviden 

• KOL skyldes i de fleste tilfælde rygning (>90%). De hyppigste øvrige årsager er erhverv (luftvejsirritanter), luftforurening, passiv rygning og svær/dårlig behandlet astma gennem mange år
• Symptomerne kommer ofte snigende og mange patienter søger ofte læge sent, hvorfor lungefunktionen kan være svært nedsat, når diagnosen stilles
• Tidlig diagnose er vigtig, da der findes flere effektive behandlingsmuligheder for at forebygge progression, mindske symptomer og reducere antallet af eksacerbationer
• KOL ledsages ofte af høj komorbiditet, særligt hvad angår hjerte- og karsygdomme, depression, osteoporose og lungekræft
• Komorbiditeter er vigtige at identificere og behandle

Behandling

Behandlingsmål 

• Hindre progression af sygdommen
• Lindre symptomer
• Bedre arbejdskapaciteten og konditionen
• Bedre livskvaliteten
• Forebygge og behandle komplikationer
• Forebygge og behandle akutte forværringer
• Reducere dødelighed af sygdommen
• Forebygge eller minimere bivirkninger af behandlingen
• Rygestop er en målsætning på alle trin i behandlingen

Rygestop

• Rygestop er den absolut mest effektive måde til at undgå udvikling af KOL og progression af sygdommen, uanset sværhedsgrad
• Støtte til rygestop og henvisning til kommunalt rygestopforløb bør være et tilbagevendende tilbud, hvis patienten fortsat ryger
• Hjælp til rygestop tilbydes patienten på en fordomsfri og støttende måde for at fremme motivationen
• Opmuntring til reduktion af rygning, hvis patienten ikke er motiveret eller har overskud til fuldt stop
• VBA metoden VBA (Very Brief Advice) er velegnet til at rekruttere rygere til rygestopforløb

Fysisk aktivitet

• Daglig fysisk aktivitet anbefales alle patienter med KOL uanset sværhedsgrad
• Fysisk aktivitet mindsker tab af muskelmasse og bidrager til bevaring af fysisk formåen, herunder gangfunktion
• Alle patienter med betydende åndenød (MRC > 2) bør tilbydes og motiveres til KOL rehabilitering, som typisk vil forløbe over 6-8 uger
• KOL rehabilitering kan mindske dyspnø, bedre fysisk formåen og forbedre livskvaliteten
• Rehabilitering inden for 1-4 uger efter eksacerbation, kan nedsætte risikoen for ny svær eksacerbation, indlæggelse og muligvis også dødsfald
• Patienter i GOLD gruppe E eller FEV1 < 30 % af forventet bør tilbydes lungerehabilitering i sygehusregi eller kommunalregi hvert andet år samt efter svære eksacerbationer
• Træning bør vedligeholdes efter endt KOL rehabilitering for at bevare opnået gevinst

Ernæring

• Vægttab og underernæring hos patienter med KOL ses ofte i takt med at lungesygdommens sværhedsgrad skrider frem
  • Underernæring øger risikoen for nedsat livskvalitet, indlæggelse og død
• Hoste og åndenød vil typisk hæmme appetitten, og patienten med KOL har et øget energibehov på grund af et øget basalstofskifte
• Nogle patienter kan have behov for ernæringsvejledning og tilskud af ernæringspræparater
• Overvægt kan hæmme vejrtrækningen og vanskeliggøre fysisk aktivitet

PEP-føjte

• En PEP- fløjte er et redskab, som kan hjælpe med at løsne og mobilisere slim i luftvejene
• Kan bruges forebyggende mod ophobning af slim og til at fjerne slim
• PEP-fløjten kan også bruges i håndteringen af åndenød
• Nogle patienter oplever god effekt, men det er ikke til at forudse, hvem der kan have gavn af PEP-fløjten
• Der er svag evidens for effekt af PEP-fløjten

Medicinsk behandling 

Den daglige symptombyrde og antallet af eksacerbationer (forværringer) det sidste år, definerer klassifikationen af KOL og hvilken medicinsk behandling patienten bør tilbydes. Klassifikationen er delt op i GOLD A, B og E.

• GOLD A kendetegnes ved MRC 1-2 (få symptomer) og max 1 moderat eksacerbation uden indlæggelse det sidste år (behandlingstrin 1-2)
• GOLD B kendetegnes ved MRC 3-5 (mange symptomer) og max 1 moderat eksacerbation uden indlæggelse det sidste år (behandlingstrin 3)
• GOLD E kendetegnes ved ≥ 2 eksacerbationer eller ≥ 1 indlæggelse p.g.a. KOL det sidste år, uanset MRC grad (Behandlingstrin 4-6)

Behandlingstrin:

Patienter i GOLD A:

• Trin 1: Ingen fast medicin (ingen daglig åndenød)
• Trin 2: LAMA eller LABA (daglig åndenød)

Patienter i GOLD B:

• Trin 3: LAMA+LABA, alternativt LAMA eller LABA
• Tilbydes KOL rehabilitering

Patienter i GOLD E:

• Trin 4: LAMA+LABA. ICS, afhængig af eosinofiltal eller ved samtidig astma
• Trin 5-6 er typisk en specialistopgave og omfatter forebyggende antibiotisk behandling, iltbehandling, NIV-behandling, lungevolumenreduktion, lungetransplantation og palliation
• Tilbydes KOL rehabilitering
• Patienter i GOLD E bør efter hver indlæggelse eller minimum en gang årligt vurderes om, hvorvidt de skal et behandlingstrin op mhp. at forebygge eksacerbationer

Fælles for alle patienter i GOLD A-B-E:

• Tilbydes hjælp til rygestop
• Anbefales daglig fysisk aktivitet
• Anbefales vaccination mod influenza, pneumokokker og Covid-19
• Udredes og behandles for komorbiditeter
• Tilbydes SABA pn. Alternativt SAMA eller SABA/SAMA

Generelt om den medicinske behandling: 

• Den medicinske behandling bør individualiseres og fokusere på at bedre livskvaliteten ved at lindre symptomer og forebygge eksacerbationer, da eksacerbationer kan medføre progression af sygdommen
• Langtidsvirkende inhalerede antikolinergika (LAMA) og langtidsvirkende ß2-agonister (LABA) lindrer dyspnø, forebygger eksacerbationer og øger FEV1
• LAMA og LABA kan bruges som monoterapi eller i kombination. Effekten øges ved kombinationsbehandling i forhold til monoterapi
• Korttidsvirkende ß2-agonister (SABA) og korttidsvirkende antikolinergika (SAMA) kan bruges efter behov som symptomlindring
• Anvendes SAMA og LAMA i kombination, øges risikoen for antikolinerge bivirkninger
• Inhalationssteroid (ICS) reducerer risikoen for eksacerbationer hos udvalgte patienter. Behandlingen iværksættes, hvis patienten trods behandling med LAMA og LABA, får eksacerbationer. ICS har ikke effekt på dyspnø
  • Overvejes tillæg af ICS, bør eosinofile leukocytter måles for at afdække indikationen:
    • Ved blod-eosinofile ≥ 0,3 mia/l vil ICS være indiceret
    • Ved blod-eosinofile på 0,10-0,29 er virkningen tvivlsom
    • Ved blod-eosinofile på ≤ 0,10 og/eller tendens til bakterielle lungeinfektioner er der ikke indikation for behandling med ICS
  • ICS bør gives i lavest mulige dosis for at mindske risikoen for pneumoni og andre bivirkninger
  • Hos patienter med samtidig astma, skal altid gives ICS, hvis der gives inhalationer med ß2-agonister og/eller antikolinergika

Anbefalede vaccinationer til personer med KOL

• Influenzavaccination reducerer antallet af eksacerbationer, indlæggelser og død og bør tilbydes årligt. Gratis for denne patientgruppe

• COVID-19 vaccination reducerer risikoen for indlæggelser og alvorlige COVID-19 infektioner. Passende booster bør tilbydes og er gratis for denne patientgruppe

• Pneumokokvaccination reducerer risikoen for eksacerbationer og pneumoni. Anbefaling for vaccination fra SSI bør følges. Der har i perioder været mulighed for gratis vaccination med PPV23 

Pneumokokvaccine tilbydes jævnfør anbefalingerne fra SSI, som er revideret 10.11.2023:

Er patienten ikke tidligere vaccineret mod pneumokokker: 

• PCV20. Revaccination /booster anbefales ikke

eller

• PPV23. Revaccination anbefales hvert 6. år

Er patienten tidligere vaccineret med PPV23:

• Revaccination med  PPV23 hvert 6. år

eller

• PCV 20 efter minimum et år. Revaccination /booster anbefales ikke

Er patienten tidligere vaccineret med PCV7 eller PCV13 (+/- PPV23):

• PCV 20 efter minimum et år. Revaccination /booster anbefales ikke

eller

• Minimum 8 uger efter PCV7/PCV13 gives PPV23 hvert 6. år

Er patienten tidligere vaccineret med PCV20 (+/- PPV23) anbefales ikke revaccination/booster.

Opfølgning 

Årsstatus

Forløbsplaner kan med fordel bruges som et arbejdsredskab ved årsstatus.

Følges patienten for andre sygdomme, kan nogle af undersøgelserne være registreret ved anden årsstatus og skal ikke nødvendigvis gentages her.

Det vurderes individuelt, hvor hyppigt patienten bør ses, men generelt anbefales årlig status. Fald i lungefunktion og vægttab er associeret med dårlig prognose og bør foranledige øget opmærksomhed på patienten. 

• Lungefunktionsmåling
• MRC eller CAT-score
• Antal af eksacerbationer de sidste 12 måneder
• Indlæggelse for KOL de sidste 12 måneder
• GOLD stratificering ABE på baggrund af antallet af eksacerbationer, indlæggelse for KOL samt MRC eller CAT- genereres automatisk ved indtastning i forløbsplanen.
• Vægt, højde, BMI
• Ernæringstilstand
• Rygestatus
• Fysisk aktivitet
• Behov for rehabilitering og evt. henvisning
• SAT-måling
• Tjek af inhalationsteknik
• Skriftlig behandlingsplan til udvalgte patienter
• Blodprøver*, EKG, blodtryk og røntgen af thorax på indikation
• Vaccinationsstatus af influenza- og pneumokokker og COVID-19
• Medicinstatus
• Komorbiditet
• Guidet egenomsorg med udgangspunkt i patientens ønsker og behov
• DEXA scanning ved risikofaktorer for osteoporose
• Kontroller og prøver mellem årskontrollerne efter behov

*Blodprøver har generelt ingen større betydning i KOL diagnostikken.

Hæmoglobin og hæmatokrit tages hos patienter med tegn på hypoxæmi (typisk dyspnø og svær KOL), obs polycytæmi.

Eosinofilocytter måles til at vurdere mulig gavnlig effekt af ICS. Ved Eosinofile over 0,3 kan ICS have gavnlig effekt på forebyggelse af eksacerbationer. Ved eosinofile under 0,1 frarådes ICS, medmindre patienten samtidig har astma.

Nogle patienter med betydende KOL kan have kronisk let forhøjet CRP, hvilket er en risikomarkør for dårlig prognose. CRP anbefales dog ikke at bruges som monitorering af den kroniske tilstand.

Eksacerbationer

• Eksacerbation defineres som en akut forværring af de respiratoriske symptomer, som medfører supplerende behandling. Symptomerne omfatter forværring af åndenød, hoste og øget mængde sputum samt sputumpurulens
• Lægen involveres altid ved vurdering og behandling af en eksacerbation
• Relevante blodprøver kan være CRP og evt. leukocytter med differentialtælling. Disse kan bruges til hjælp for at diagnosticere pneumoni og bakteriel infektion i forbindelse med eksacerbationer
• SAT ved svær åndenød, cyanose eller kendt betydende KOL
• Symptomerne kan skyldes andet end KOL. Det er derfor vigtig at udelukke differentialdiagnoser

Eksacerbationerne kan inddeles i:

1. Milde. Medfører kun øget behandling med korttidsvirkende bronkodilatatorer
2. Moderate. Medfører behandling med antibiotika og/eller systemisk steroid
3. Svære. Medfører hospitalsindlæggelse eller vurdering i akutmodtagelsen og kan være ledsaget af akut respirationssvigt 

Medicinsk behandling ved eksacerbation 

• Ved mild eksacerbation øges  ß₂-agonist og kombineres evt. med et antikolinergikum
• Ved moderat eksacerbation behandles åndenøden med tbl. Prednisolon 37,5 mg x 1 dagligt i 5 dage
• Ved øget ekspektoration og øget purulens gives tbl. Amoxicillin 750 mg x 3 i 5 dage. Ved penicillinallergi gives Doxycyclin 100 mg x 2 i det første døgn og herefter 100 mg x 1 i 4 dage
• Indikationen for antibiotika er stærkere hos patienter med betydende KOL end hos patienter med mild KOL
• Ved CRP < 50 hos patienter med mild KOL kan med fordel ses an uden antibiotika, hvis den kliniske tilstand tillader det. Husk opfølgning
• Svær eksacerbation kræver ofte indlæggelse. Den kliniske vurdering samt patientens/de pårørendes ønsker medtages i vurderingen
• Uanset grad af eksacerbation revurderes patienten ved manglende effekt eller forværring trods behandling
• D+R af ekspektorat anbefales ved behandlingssvigt eller hos patienter med hyppige eksacerbationer, som ofte er koloniseret med andre bakterier end lungeraske

Spirometri

• KOL diagnosen stilles ved spirometri. Påvist persisterende luftvejsobstruktion, udelukkelse af andre årsager til obstruktionen og karakteristiske symptomer (hoste, åndenød, ekspektoration, recidiverende luftvejsinfektioner) er diagnostisk for KOL
• Diagnosen stilles ved FEV₁/FVC < 0,7 efter inhalation af beta₂-agonist (typisk 0,4 mg salbutamol). Hos ældre accepteres lavere FEV1/FVC, hos unge forventes den højere
• Når diagnosen er stillet, er det FEV1 % af forventet, som definerer den spirometriske sværhedsgrad af KOL, GOLD 1-4, se under "diagnostiske kriterier"
• Den spirometriske sværhedsgrad vurderes årligt ved spirometri, fast inhalationsmedicin tages uændret, anfaldsmedicin pauseres
• Årlig spirometri foretages uden reversibilitetstest. Ved udredning skal reversibilitetstest altid foretages
• Demonstration af spirometri
• Reversibilitetstest med beta₂-agonist

Reversibilitetstest ved udredning for KOL

• Testen indebærer spirometri efterfulgt af ny spirometri 15-30 minutter efter inhalation af kortvirkende ß₂-agonist (typisk 0,4 mg salbutamol). Bruges i diagnostisk øjemed hos patienter uden kendt KOL
• Ved påvist obstruktion bruges reversibilitetstesten til at undersøge i hvor høj grad obstruktionen er reversibel
• Den spirometriske sværhedsgrad af KOL fastsættes ud fra FEV1% af forventet efter beta₂-agonist

Tolkning

• Negativ reversibilitetstest udelukker ikke astma, da testen ikke har høj sensitivitet
• Testen er signifikant ved en stigning af FEV1 på min 200 ml. og 12%. Dog har en stigning på 400 ml og 15 % større diagnostisk sikkerhed for astma 
• Ved FEV1/FVC < 0,7 efter  beta₂-agonist er KOL-diagnosen sandsynlig
• Hos patienter med KOL bedres FEV1 ofte 100-200 ml efter inhalation af en ß2-agonist, men reproducerbarheden af testen er dårlig (kan variere fra dag til dag) og praksis kan et udfald af en reversibilitetstest med ß2-agonist ikke bruges til at vurdere forventet effekt af fremtidig medicinsk behandling
• Ved ikke signifikant reversibilitetstest og stærk klinisk mistanke om astma kan anvendes en langtids-reversibilitetstest med inhalationssteroid i 6-8 uger eller peroral kortikosteroid (prednisolonreversibilitetstest) i 10 dage

Forløb af lungefunktionen

Hos raske stiger FEV₁ til ca. 25-årsalderen, hvor det topper. Studier af teenagere viser, at væksten af lungefunktionen hæmmes af rygning og at rygende teenagere ikke opnår den maksimale værdi af lungefunktionen

• Efter ca. 25-30-årsalderen falder en ikke-rygende persons FEV₁ gennemsnitlig med 30 ml per år
• I gennemsnit taber rygere 40-50 ml om året i FEV₁, men blandt de såkaldte "følsomme rygere" reduceres FEV₁ med 60-100 ml om året, hvilket gør dem særligt udsatte for at udvikle KOL
• Ved tab på 100 ml om året taber man 3 liter på 30 år, hvilket svarer til 75 % af udgangsværdien således, at man efter 30 års rygning ender med en lungekapacitet på 25 % af det normale. Dette ses fx hos personer, med alfa₁-antitrypsinmangel, der ryger
• Nye studier viser, at blandt ældre med KOL, har ca. halvdelen udviklet sygdommen ved en accelereret fald i FEV1 fra en normalværdi i ungdommen, mens den anden halvdel allerede i ungdommen havde nedsat lungefunktion og ikke havde et større end normalt fald i FEV1 i løbet af livet. Ved begge forløb spiller rygning en vigtig rolle i forhold til skadelighed

Hvornår skal patienten ses af en læge: 

• Ved forværring af sin KOL
• Ved dårlig klinisk effekt af behandlingen
• Ved diskrepans mellem FEV₁-niveauet og graden af åndenød
• Ved utilsigtet vægttab
• Henvisning til lungespecialist ved ustabil, svær eller meget svær KOL

Forløb

• KOL opdages ofte relativt sent i sygdomsforløbet og optræder gerne, når FEV₁ er mindre end 50 % af forventet værdi
• Ikke-reversibel, progredierende udvikling med episoder med akutte eksacerbationer
• Der ses langsommere progression, hvis patienten holder op med at ryge og ved adækvat medicinsk og ikke-medicinsk behandling
• Komorbiditeter som iskæmisk hjertesygdom, muskelsvækkelse, osteoporose, samt kognitiv svækkelse spiller en stor rolle for prognosen i denne ældre patientgruppe

Komplikationer/komorbiditeter

• Infektioner
  • Bakteriel årsag til eksacerbation er sandsynlig ved purulent sputum
  • Forhøjet CRP-værdi kan tyde på bakteriel infektion
• Akut lungesvigt
• Hjertesvigt (cor pulmonale)
• Lungeemboli
• Depression
• Angst

Prognose

• Morbiditet
  • Sygdommen kræver livslang medicinering, dosisøgning og supplerende medicinering i forbindelse med eksacerbationer
  • KOL-patienter, som har været indlagt med eksacerbation, har høj dødelighed under indlæggelsen (ca. 8 %) og en høj risiko for genindlæggelse
• Mortalitet
  • Patienter med FEV₁ < 0,75 l har en mortalitetsrate på 30 % efter 1 år og 95 % efter 10 år
    • Rygning er den risikofaktor, som er stærkest relateret til progression af sygdommen og nedsættelse af FEV₁
    • Rygestop i en tidlig fase er med til at bevare lungefunktionen og forsinke progressionen af KOL
  • Patienterne dør af komplikationer, fx akut lungesvigt, pneumoni, lungeemboli, eller pneumothorax
  • KOL-patienter har øget risiko for kardiovaskulær sygdom og lungekræft, som er hyppige dødsårsager ved KOL
  • Antallet af dødsfald, som følge af KOL, er fortsat stigende i Danmark og er oppe på næsten 4.000 årligt

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Anbefaling og tilbud om støtte til rygestop
• Anbefaling om daglig fysisk aktivitet og evt. henvisning til rehabilitering
• Undgå vægttab og underernæring

Skriftlig patientinformation

• Forløbsplaner KOL
• Hvad er KOL?
• Årsager til KOL
• KOL, hvad kan du selv gøre?
• Rygestop ved hjertesygdom - hvorfor og hvordan?
• Behandling af KOL
• Hvor alvorligt er KOL?
• Danmarks Lungeforening
• Astma-Allergi Danmark
• KOL - min skyld? Personlig beretning om at have KOL - en kort film fra gribomlivet.dk

Illustrationer 

Tegninger

• Tegning af lunger og bronkier

Video

• Hvordan fungerer lungerne
• Inhalationsspray med spacer
• Inhalationsspray uden spacer
• Pulverinhalatorer
• Spirometri for sundhedsfaglige

Hvis du vil vide mere

• Dansk Lungemedicinsk Selskab
• Sundhedsstyrelsen