Hæmoptyse

Basisoplysninger

Definition

• Blod i opspyt fra lungerne eller luftvejene, som resultat af pulmonal eller bronkial blødning^1,2

• Hæmoptyse inddeles i ikke-massiv og massiv baseret på volumen af blodtabet kombineret med den kliniske tilstand 

• Nogle gange defineres et blodtab på mindre end 400 ml/dag som ikke-massivt og <30 ml/dag som let³

Forekomst

• Relativ sjælden årsag til indlæggelse

• Forekomsten i almen praksis er ikke beskrevet

Patologi

• Lungerne modtager sin blodforsyning fra det pulmonale og bronkiale arteriesystem

• Pulmonalarterierne har et lavt blodtryk, som medfører, at en evt. hæmoptyse har lille volumen. Blødning fra bronkialsystemet, som har et systemisk tryk, kan derimod give kraftige blødninger

• Bedømmelse af blodvolumen er vigtigere i forhold til behandling end i forhold til diagnostik

Differentialdiagnoser 

• Blødning fra øvre luftveje: næseblødning, mundhulelæsioner og sinuitis

  • Hvis der hostes blodigt ekspektorat op, er kilden for blødningen som regel de nedre luftveje

  • Hvis der harkes blodigt opspyt op (pseudohæmoptyse), kan kilden være fra de øvre luftveje, f.eks. næse, særligt hvis dette sker om morgenen

• Hæmatemese (blødning i øvre del af fordøjelseskanalen) kan også forveksles med hæmoptyse 

Karakteristika for hhv. hæmoptyse og hæmatemese

Årsager

Infektion er hyppig årsag - ofte kombineret med blodfortyndende behandling.^2,3

Tracheobronchitis, akut

• Sædvanligvis virusbetinget og kan optræde i forløbet af en banal øvre luftvejsinfektion eller som led i en influenza

• Mistænkes ved hoste som er intensiv, og som varer ud over en uge, først tør og irritativ, senere mere produktiv; ømhedsfornemmelse i hals og bryst

• Lidt feber og ikke særlig nedsat almentilstand

• Kan undtagelsesvist give blodigt ekspektorat som følge af slimhindeinflammation, som på grund af voldsom hoste kan give ruptur af overfladiske blodkar

• Auskultation er ofte normal, men rhonchi er almindelige, krepitation sjældnere

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand

• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt ekspektorat, feber, påvirket almentilstand, ofte besværet åndedræt, hoste, eventuelt pleurasmerter

• Bilyde forekommer hos ca. halvdelen, i form af krepitation eller evt rhonchi. Af og til ses svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion

• Høj CRP-værdi (f.eks. > 100 mg/l) tyder som regel på pneumoni, men kan også findes ved lungeemboli

• Rtg. thorax kan verificere diagnosen 

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

• Kronisk obstruktiv lungesygdom hos tidligere eller nuværende ryger, ses med øget prævalens frem mod 70-årsalderen

• Progredierende tilstand med stadier af tiltagende åndenød, hoste og recidiverende infektioner

• Exacerbationer ved luftvejsinfektion, kronisk hoste, sputumproduktion og dyspnø

• Fund er afhængig af sygdommens sværhedsgrad

• Ved spirometri ses permanent luftvejsobstruktion, hvor FEV1/FVC% altid er < 70, og FEV1 er nedsat i forhold til den forventede værdi

Bronkiektasi

• Medfødt eller erhvervet, ofte sekundært til recidiverende inflammation og infektioner

• Episodisk eller kronisk hoste, betydelig sputumproduktion, ikke sjældent hæmoptyse ved tilstødende infektion

• Kliniske fund er varierende, og lungefunktionen kan være nedsat, men behøver ikke at være det

• Rtg. thorax kan give mistanke om tilstanden, og CT med højopløsningsteknik kan påvise det

Lungekræft

• Udgør 1/3 af alle kræfttilfælde blandt mænd og ¼ af alle kræfttilfælde blandt kvinder, ca. 90 % er udgået fra bronkietræet

• Oftest hos personer som har røget i lang tid

• I tillæg til hoste kan hæmoptyse være et tidligt symptom og forekommer hos 5-44 % af patienterne med lungekræft

• Kliniske fund afhænger af, hvor langt sygdommen er progredieret

• Røntgen, CT, og invasive undersøgelser med vævsprøvetagning (bronkoskopi og/eller perkutan lungebiopsi) giver diagnosen

• Knoglescintigrafi, CT, PET-CT, Bronkoskopi, EBUS, EUL, UL og lungefunktionsundersøgelse anvendes til at bedømme operabilitet

Hjertesvigt

• Som regel hos ældre mennesker, mest almindeligt er venstre ventrikelsvigt

• Kan give pulmonal venøs hypertension med halsvenestase og hepatomegali

• Akut hjertesvigt kan være ledsaget af hæmoptyse

  • Opstår pludseligt ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt

  • Betydelig dyspnø, gurglende respiration, hoste og skummende ekspektorat ofte blodtilblandet (akut lungeødem)

• Røntgen, ekg og evt. ekkokardiografi giver diagnosen

Lungeemboli

• Øget risiko postpartum, postoperativt, ved langvarigt sengeleje, ved p-pillebrug, langvarige fly-, bil- eller busrejser og ved trombose i underekstremiteterne

• Symptomerne afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludseligt indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højre ventrikelsvigt og udvikling af kredsløbsshock

• De fleste lungeembolier giver dog ikke hæmoptyse, og lungeemboli er en sjælden årsag til hæmoptyse

• Få kliniske fund - ud over at patienten er generelt påvirket med takypnø og angst

• Dyb venetrombose kan påvises hos en del patienter

• Som regel forhøjet D-dimer, men forhøjet værdi kan også ses ved andre tilstande, for eksempel pneumoni. Lungeemboli er kun lidt sandsynlig ved normal D-dimer-værdi

• Arterielle blodgasser kan vise akut respiratorisk alkalose og hypoxæmi

• Scintigrafi kan påvise ventilations/perfussions mismatch

• Spiral-CT af thorax med kontrast kan sandsynliggøre den endelige diagnose

Lungetuberkulose

• Almindelig i globalt perspektiv, usædvanlig i Danmark, ses blandt ældre, subsistensløse og indvandrere fra lande med høj prævalens

• Der skelnes mellem primær og postprimær, ca. 90 % af de primærinficerede forbliver raske og udvikler aldrig sygdommen

• Få specifikke symptomer, gradvist øgende ved postprimær i form af træthed, vægttab, nattesved, tør og senere produktiv hoste

• Fund afhænger af sygdommens stadium, udbredelse og lokalisering

• Mantoux og IGRA test er som regel positive

• Rtg. af thorax kan vise typiske fund, og dyrkning bekræfter diagnosen

Fremmedlegeme i luftvejene

• Børn eller evnesvage

• Pludselig indsættende hoste, dyspnø og cyanose

• Hos enkelte kan der efter de initiale symptomer være et symptomfrit interval af dage til ugers varighed

• Derefter reaktiv bronkial sekretion og ødemdannelse, som giver tiltagende symptomer på luftvejsobstruktion

• Bronkoskopi eller rtg./CT kan ofte give diagnosen

Sjældne årsager

• Idiopatisk pulmonær hæmosiderose

• Goodpasture syndrom

• Koagulationsonsdefekt

• Skade

• Invasiv aspergillose

• Arteriovenøs karanomali

• Pulmonalt Kaposis syndrom

Idiopatisk hæmoptyse

• Baseres på eksklusion af andre årsager

• Hos 7-34 % af dem med hæmoptyse finder man ingen årsag trods grundige undersøgelser⁴

• Hos de allerfleste svinder hæmoptysen spontant

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Sygehistorien

Hoste?

• Er der hoste eller er det harkning, opgylpning eller kommer sekretet fra næsen?

• Hvis der ikke foreligger hoste, giver det mistanke om lidelse i øvre luftveje, alternativt hæmatemese

Mundhulegener?

• Kan tyde på blødende læsion i mundhulen

Næseblødning eller bihulesymptomer?

• Blødning fra næsen

Hæmatemese?

• Afklar om det, som kommer op, kommer fra luftvejene eller spiserøret

• Øvre dyspepsi eller kendt sygdom i øvre fordøjelseskanal?

Akut nedre luftvejsinfektion?

• Hoste kan give små rifter i slimhinden

• Feber, dyspnø og påvirket almentilstand kan tyde på pneumoni

Kendte kroniske eller tidligere sygdomme?

• Kendt KOL?

  • Eksacerbation?

• Bronkiektasier?

• Andre sygdomme?

• Tuberkulose?

Betydelig ekspektorat?

• Relateret til lejeskift? Når man lægger sig ned eller står op, evt. vender sig i sengen - tænk da på bronkiektasier

Akut dyspnø?

• Akut hjertesvigt eller lungeemboli?

• Undersøg benene med henblik på tegn til venetrombose

Ryger patienten?

• Er en vigtig risikofaktor for lungesygdom

Påvirket almentilstand og evt. vægttab?

• Tænk på alvorlig lungesygdom

Kliniske fund

Generelt

• Almentilstand

• Feber?

• Dyspnøgrad

• Takykardi?

• Sputum - farve, purulens, konsistens

Specielt

• Tjek hud og slimhinder for cyanose, bleghed, ekkymoser, telangiektasier, gingivitis eller tegn på blødning fra mundhulen eller næseslimhinden

• Foreligger patologiske glandler på halsen eller i aksillerne?

• Patologisk dæmping over lunger eller hjerte?

• Er der bilyde ved st-p?

• Hjertestatus

  • Halsvenestase?

  • Mislyde over hjertet?

  • Ødemer?

• Abdomen

  • Leverstase eller udfyldninger?

• Ekstremiteter

  • Tegn til ødem, cyanose, dyb venetrombose eller clubbing?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hb, SR og CRP, men disse kan være normale ved f.eks. lungekræft

• Undlad spirometri, der kan forværre blødningen

Andre undersøgelser

Primær undersøgelse

Patienter over 40 år

• Henvises til CT-scanning i kræftpakke forløb

Patienter under 40 år

• Rtg. thorax er standard ved hæmoptyse
  

  

  
  Klik her for at se figur 1 som pdf-fil 

Videre undersøgelse

• CT thorax

  • Højopløsnings-CT foretrækkes ved mistanke om parenchymatøs lungesygdom eller ved mistanke om bronkieektasier

  • Supplerer bronkoskopi og er nyttig til at udelukke malignitet hos højrisiko patienter

  • CT angiografi kan anvendes i udredning og til at guide i forbindelse med embolisering

• Bronkoskopi

  • Muliggør direkte visualisering af det blødende sted, tillader vævsbiopsi, bronkial lavage eller børstecytologi

  • Tillader evt. terapeutisk intervention: kølig saltvand, adrenalin, tranexamsyre, fibrinogen/trombin, laser fotokoagulation og tamponade med ballon

Henvisning

• Patienter over 40 år med hæmoptyse, som mistænkes for at have lungekræft, bør altid henvises til et kræftpakkeforløb

• Mistanken til lungekræft opstår bl.a. ved ændring i lungesymptomer over 4 uger, tobaksrygning, almene symptomer samt infiltrat på røntgen/CT af thorax   

• Gentagne hæmoptyser uden kendt årsag bør henvises til bronkoskopi

Indlæggelse

• Ved blodig og skummende ekspektorat hos en dyspnøisk patient

• Ved klar klinisk mistanke om lungeødem eller lungeemboli

• Ved hæmoptyse som ledsages af akut udviklet åndenød, som er tilstede i hvile

Behandling³

• Rettet mod årsag

• Angiografi med embolisering 

• Bronkoskopisk intervention (se "videre undersøgelse")

• Kirurgisk resektion

• Antifibrinolytisk behandling med tranexamsyre anvendes ofte trods manglende evidens^3,3

Prognose

• Afhænger af tilgrundliggende lidelse. Ved massiv blødning er overlevelsen generelt dårlig - især hos patienter med lungekræft   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af forskellige typer patologi i lunger og luftveje