Hæmoptyse

Basisoplysninger

Definition

• Blod i opspyt fra lungerne eller luftvejene, som resultat af pulmonal eller bronkial blødning^1,2
• Hæmoptyse inddeles i ikke-massiv og massiv baseret på volumen af blodtabet kombineret med den kliniske tilstand 
• Nogle gange defineres et blodtab på mindre end 400 ml/dag som ikke-massivt og <30 ml/dag som let³

Forekomst

• Relativ sjælden årsag til indlæggelse
• Forekomsten i almen praksis er ikke beskrevet

Patologi

• Lungerne modtager sin blodforsyning fra det pulmonale og bronkiale arteriesystem
• Pulmonalarterierne har et lavt blodtryk, som medfører, at en evt. hæmoptyse har lille volumen. Blødning fra bronkialsystemet, som har et systemisk tryk, kan derimod give kraftige blødninger
• Bedømmelse af blodvolumen er vigtigere i forhold til behandling end i forhold til diagnostik

Differentialdiagnoser 

• Blødning fra øvre luftveje: næseblødning, mundhulelæsioner og sinuitis
  • Hvis der hostes blodigt ekspektorat op, er kilden for blødningen som regel de nedre luftveje
  • Hvis der harkes blodigt opspyt op (pseudohæmoptyse), kan kilden være fra de øvre luftveje, f.eks. næse, særligt hvis dette sker om morgenen
• Hæmatemese (blødning i øvre del af fordøjelseskanalen) kan også forveksles med hæmoptyse 

Karakteristika for hhv. hæmoptyse og hæmatemese

Årsager

Infektion er hyppig årsag - ofte kombineret med blodfortyndende behandling.^2,3

Tracheobronchitis, akut

• Sædvanligvis virusbetinget og kan optræde i forløbet af en banal øvre luftvejsinfektion eller som led i en influenza
• Mistænkes ved hoste som er intensiv, og som varer ud over en uge, først tør og irritativ, senere mere produktiv; ømhedsfornemmelse i hals og bryst
• Lidt feber og ikke særlig nedsat almentilstand
• Kan undtagelsesvist give blodigt ekspektorat som følge af slimhindeinflammation, som på grund af voldsom hoste kan give ruptur af overfladiske blodkar
• Auskultation er ofte normal, men rhonchi er almindelige, krepitation sjældnere

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand
• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt ekspektorat, feber, påvirket almentilstand, ofte besværet åndedræt, hoste, eventuelt pleurasmerter
• Bilyde forekommer hos ca. halvdelen, i form af krepitation eller evt rhonchi. Af og til ses svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion
• Høj CRP-værdi (f.eks. > 100 mg/l) tyder som regel på pneumoni, men kan også findes ved lungeemboli
• Rtg. thorax kan verificere diagnosen 

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

• Kronisk obstruktiv lungesygdom hos tidligere eller nuværende ryger, ses med øget prævalens frem mod 70-årsalderen
• Progredierende tilstand med stadier af tiltagende åndenød, hoste og recidiverende infektioner
• Exacerbationer ved luftvejsinfektion, kronisk hoste, sputumproduktion og dyspnø
• Fund er afhængig af sygdommens sværhedsgrad
• Ved spirometri ses permanent luftvejsobstruktion, hvor FEV1/FVC% altid er < 70, og FEV1 er nedsat i forhold til den forventede værdi

Bronkiektasi

• Medfødt eller erhvervet, ofte sekundært til recidiverende inflammation og infektioner
• Episodisk eller kronisk hoste, betydelig sputumproduktion, ikke sjældent hæmoptyse ved tilstødende infektion
• Kliniske fund er varierende, og lungefunktionen kan være nedsat, men behøver ikke at være det
• Rtg. thorax kan give mistanke om tilstanden, og CT med højopløsningsteknik kan påvise det

Lungekræft

• Udgør 1/3 af alle kræfttilfælde blandt mænd og ¼ af alle kræfttilfælde blandt kvinder, ca. 90 % er udgået fra bronkietræet
• Oftest hos personer som har røget i lang tid
• I tillæg til hoste kan hæmoptyse være et tidligt symptom og forekommer hos 5-44 % af patienterne med lungekræft
• Kliniske fund afhænger af, hvor langt sygdommen er progredieret
• Røntgen, CT, og invasive undersøgelser med vævsprøvetagning (bronkoskopi og/eller perkutan lungebiopsi) giver diagnosen
• Knoglescintigrafi, CT, PET-CT, Bronkoskopi, EBUS, EUL, UL og lungefunktionsundersøgelse anvendes til at bedømme operabilitet

Hjertesvigt

• Som regel hos ældre mennesker, mest almindeligt er venstre ventrikelsvigt
• Kan give pulmonal venøs hypertension med halsvenestase og hepatomegali
• Akut hjertesvigt kan være ledsaget af hæmoptyse
  • Opstår pludseligt ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt
  • Betydelig dyspnø, gurglende respiration, hoste og skummende ekspektorat ofte blodtilblandet (akut lungeødem)
• Røntgen, ekg og evt. ekkokardiografi giver diagnosen

Lungeemboli

• Øget risiko postpartum, postoperativt, ved langvarigt sengeleje, ved p-pillebrug, langvarige fly-, bil- eller busrejser og ved trombose i underekstremiteterne
• Symptomerne afhænger af emboliens størrelse - fra moderat dyspnø, hoste og forbigående pleurale brystsmerter til pludseligt indsættende kraftige brystsmerter, udtalt dyspnø, hæmoptyse, cyanose, akut højre ventrikelsvigt og udvikling af kredsløbsshock
• De fleste lungeembolier giver dog ikke hæmoptyse, og lungeemboli er en sjælden årsag til hæmoptyse
• Få kliniske fund - ud over at patienten er generelt påvirket med takypnø og angst
• Dyb venetrombose kan påvises hos en del patienter
• Som regel forhøjet D-dimer, men forhøjet værdi kan også ses ved andre tilstande, for eksempel pneumoni. Lungeemboli er kun lidt sandsynlig ved normal D-dimer-værdi
• Arterielle blodgasser kan vise akut respiratorisk alkalose og hypoxæmi
• Scintigrafi kan påvise ventilations/perfussions mismatch
• Spiral-CT af thorax med kontrast kan sandsynliggøre den endelige diagnose

Lungetuberkulose

• Almindelig i globalt perspektiv, usædvanlig i Danmark, ses blandt ældre, subsistensløse og indvandrere fra lande med høj prævalens
• Der skelnes mellem primær og postprimær, ca. 90 % af de primærinficerede forbliver raske og udvikler aldrig sygdommen
• Få specifikke symptomer, gradvist øgende ved postprimær i form af træthed, vægttab, nattesved, tør og senere produktiv hoste
• Fund afhænger af sygdommens stadium, udbredelse og lokalisering
• Mantoux og IGRA test er som regel positive
• Rtg. af thorax kan vise typiske fund, og dyrkning bekræfter diagnosen

Fremmedlegeme i luftvejene

• Børn eller evnesvage
• Pludselig indsættende hoste, dyspnø og cyanose
• Hos enkelte kan der efter de initiale symptomer være et symptomfrit interval af dage til ugers varighed
• Derefter reaktiv bronkial sekretion og ødemdannelse, som giver tiltagende symptomer på luftvejsobstruktion
• Bronkoskopi eller rtg./CT kan ofte give diagnosen

Sjældne årsager

• Idiopatisk pulmonær hæmosiderose
• Goodpasture syndrom
• Koagulationsonsdefekt
• Skade
• Invasiv aspergillose
• Arteriovenøs karanomali
• Pulmonalt Kaposis syndrom

Idiopatisk hæmoptyse

• Baseres på eksklusion af andre årsager
• Hos 7-34 % af dem med hæmoptyse finder man ingen årsag trods grundige undersøgelser⁴
• Hos de allerfleste svinder hæmoptysen spontant

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Sygehistorien

Hoste?

• Er der hoste eller er det harkning, opgylpning eller kommer sekretet fra næsen?
• Hvis der ikke foreligger hoste, giver det mistanke om lidelse i øvre luftveje, alternativt hæmatemese

Mundhulegener?

• Kan tyde på blødende læsion i mundhulen

Næseblødning eller bihulesymptomer?

• Blødning fra næsen

Hæmatemese?

• Afklar om det, som kommer op, kommer fra luftvejene eller spiserøret
• Øvre dyspepsi eller kendt sygdom i øvre fordøjelseskanal?

Akut nedre luftvejsinfektion?

• Hoste kan give små rifter i slimhinden
• Feber, dyspnø og påvirket almentilstand kan tyde på pneumoni

Kendte kroniske eller tidligere sygdomme?

• Kendt KOL?
  • Eksacerbation?
• Bronkiektasier?
• Andre sygdomme?
• Tuberkulose?

Betydelig ekspektorat?

• Relateret til lejeskift? Når man lægger sig ned eller står op, evt. vender sig i sengen - tænk da på bronkiektasier

Akut dyspnø?

• Akut hjertesvigt eller lungeemboli?
• Undersøg benene med henblik på tegn til venetrombose

Ryger patienten?

• Er en vigtig risikofaktor for lungesygdom

Påvirket almentilstand og evt. vægttab?

• Tænk på alvorlig lungesygdom

Kliniske fund

Generelt

• Almentilstand
• Feber?
• Dyspnøgrad
• Takykardi?
• Sputum - farve, purulens, konsistens

Specielt

• Tjek hud og slimhinder for cyanose, bleghed, ekkymoser, telangiektasier, gingivitis eller tegn på blødning fra mundhulen eller næseslimhinden
• Foreligger patologiske glandler på halsen eller i aksillerne?
• Patologisk dæmping over lunger eller hjerte?
• Er der bilyde ved st-p?
• Hjertestatus
  • Halsvenestase?
  • Mislyde over hjertet?
  • Ødemer?
• Abdomen
  • Leverstase eller udfyldninger?
• Ekstremiteter
  • Tegn til ødem, cyanose, dyb venetrombose eller clubbing?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hb, SR og CRP, men disse kan være normale ved f.eks. lungekræft
• Undlad spirometri, der kan forværre blødningen

Andre undersøgelser

Primær undersøgelse

Patienter over 40 år

• Henvises til CT-scanning i kræftpakke forløb

Patienter under 40 år

• Rtg. thorax er standard ved hæmoptyse
  

  

  
  Klik her for at se figur 1 som pdf-fil 

Videre undersøgelse

• CT thorax
  • Højopløsnings-CT foretrækkes ved mistanke om parenchymatøs lungesygdom eller ved mistanke om bronkieektasier
  • Supplerer bronkoskopi og er nyttig til at udelukke malignitet hos højrisiko patienter
  • CT angiografi kan anvendes i udredning og til at guide i forbindelse med embolisering
• Bronkoskopi (1)
  • Muliggør direkte visualisering af det blødende sted, tillader vævsbiopsi, bronkial lavage eller børstecytologi
  • Tillader evt. terapeutisk intervention: kølig saltvand, adrenalin, tranexamsyre, fibrinogen/trombin, laser fotokoagulation og tamponade med ballon

Henvisning

• Patienter over 40 år med hæmoptyse, som mistænkes for at have lungekræft, bør altid henvises til et kræftpakkeforløb
• Mistanken til lungekræft opstår bl.a. ved ændring i lungesymptomer over 4 uger, tobaksrygning, almene symptomer samt infiltrat på røntgen/CT af thorax   
• Gentagne hæmoptyser uden kendt årsag bør henvises til bronkoskopi

Indlæggelse

• Ved blodig og skummende ekspektorat hos en dyspnøisk patient
• Ved klar klinisk mistanke om lungeødem eller lungeemboli
• Ved hæmoptyse som ledsages af akut udviklet åndenød, som er tilstede i hvile

Behandling³

• Rettet mod årsag
• Angiografi med embolisering 
• Bronkoskopisk intervention (se "videre undersøgelse")
• Kirurgisk resektion
• Antifibrinolytisk behandling med tranexamsyre anvendes ofte trods manglende evidens^3,3

Prognose

• Afhænger af tilgrundliggende lidelse. Ved massiv blødning er overlevelsen generelt dårlig - især hos patienter med lungekræft   

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af forskellige typer patologi i lunger og luftveje