Bihulebetændelse, akut

Diagnose

Diagnostiske kriterier^1,2

• Udfordringen er at skelne mellem viral og bakteriel rhinosinuitis. De fleste tilfælde er virale, og kun en mindre andel udvikler akut bakteriel rhinosinuitis

• Diagnose stilles oftest klinisk på baggrund af sygehistorie og objektiv undersøgelse

• CT anvendes ikke rutinemæssigt ved ukompliceret akut rhinosinuitis, men kan være relevant ved mistanke om komplikationer, recidiverende forløb eller kronisk rhinosinuitis mhp. at afklare udbredelsen og anatomiske forhold

• Punktur med aspiration til dyrkning og resistens anvendes sjældent i daglig praksis

Klinisk epidemiologi

• Klinisk diagnostik er usikker, men i de fleste tilfælde tilstrækkelig til at afgøre, om der er behov for symptomatisk behandling, supplerende undersøgelser eller antibiotika

Sygehistorie

• Forudgående øvre luftvejsinfektion efterfulgt af typiske symptomer som:

  • ansigtssmerter eller tandsmerter

    • eventuel som ensidig smerte over øje, pande eller tænder

  • farvet, mukøst eller purulent næsesekret, ofte ensidigt

  • næsetæthed og nedsat lugtesans

  • natlig hoste og øm hals

  • dårlig lugt eller smag

  • tofaset forløb - dvs. forværring efter forbigående bedring

  • eventuelt feber

  • smerten kan forværres ved foroverbøjning

• Dentogen sinuitis giver ofte ensidige symptomer og kan være karakteriseret ved purulent sekret, stærke smerter og påfaldende dårlig lugt eller smag. Luftvejssymptomer kan mangle

Kliniske fund^1,3

• Mistanke om akut bakteriel rhinosinuitis styrkes ved mindst tre af følgende fund eller symptomer: 1)

  • Misfarvet næseflåd især med unilateral dominans og purulent sekret i næsehulen

  • Stærk lokal smerte især med unilateral dominans

  • Feber over 38,0 °C

  • Forhøjet CRP

  • Tofaset sygdomsforløb med forværring efter initial bedring

• Allergisk rhinitis kan øge risikoen for bihulegener og bør overvejes ved recidiverende eller langvarige symptomer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP og leukocytter har begrænset diagnostisk værdi alene⁴

• CRP kan anvendes som supplement ved diagnostisk tvivl, især ved symptomer af mere end en uges varighed og mistanke om bakteriel rhinosinuitis

• CRP >50 mg/l kan støtte mistanken om bakteriel rhinosinuitis, men bør altid vurderes sammen med sygehistorie og kliniske fund⁴

Andre undersøgelser hos specialist

• Dyrkning fra næsesvælget

  • Har begrænset værdi, da der er usikker sammenhæng mellem bakteriefund fra næsehulen og bakterier fra bihulerne

  • Kan være relevant ved langvarig sygdom, behandlingssvigt eller særlige kliniske problemstillinger

• Dyrkning af bihulesekret

  • Dyrkning fra punktur af sinus maxillaris regnes for den sikreste diagnostiske / mikrobiologiske metode, men anvendes sjældent i primær diagnostik

Billeddiagnostik

• CT af bihuler 

• Anvendes ikke rutinemæssigt¹

  • Kan anvendes til at vurdere udbredelse, væskespejl, slimhindefortykkelse og anatomiske forhold

  • Er særligt relevant ved recidiverende eller kronisk rhinosinuitis samt ved mistanke om komplikationer

• Diagnostik af bakteriel rhinosinuitis

  • CT kan ikke sikkert skelne mellem viral og bakteriel rhinosinuit og kan give falsk positive svar

  • Slimhindefortykkelse og væskespejl ses hypppigt også ved viral rhinosinuitis

  • Et normalt CT-fund taler imod rhinosinuitis

Differentialdiagnoser

• Allergisk rhinitis

• Viral øvre luftvejsinfektion

• Atypisk migræne

• Tensionshovedpine

• Trigeminusneuralgi

• Temperomandibulær dysfunktion

• Odontogene smerter

• Malign sygdom i næse/bihuler

Behandling

Behandlingsmål

• Symptomlindring

• Genoprettelse af ventilation og drænage fra bihulerne

• Forebyggelse af komplikationer

• Begrænse unødvendig antibiotika behandling

• Eliminering af infektion

Generelt om behandlingen

• De fleste patienter med akut rhinosinuitis bliver raske uden antibiotikabehandling

• Antibiotika har kun en beskeden effekt på symptomvarighed og bør kun anvendes ved sandsynlig akut bakteriel rhinosinuitis eller ved risiko for komplikationer

• Symptomatisk behandling med saltvandsskylning, analgetika, detumiscerende næsespray og eventuelt nasale steroider udgør grundbehandlingen

• Ved symptomer i mere end 10 dage uden bedring, eller ved forværring efter initial bedring, øges sandsynlighed for akut baktriel rhinosinuitis, og det er sandsynligt, at antibiotikabehandling afkorter sygdomsforløbet

• Phenoxymethylpenicillin er fortsat førstevalg ved ukompliceret akut bakteriel rhinosinuitis

• Akut bakteriel rhinosinuitis

  • Symptomlindring og bedring af drænage er fortsat den primære behandling

  • Antibiotika kan overvejes ved svære symptomer, høj feber, udtalte ensidige smerter, påvirket almentilstand eller klinisk mistanke om komplikation

• Sinusempyem

  • Sinusempyem kræver speciallægevurdering

  • Punktur eller kirurgisk drænage kan være indiceret ved manglende effekt af konservativ behandling eller ved komplikationer

Håndtering i almen praksis

• Påbegynd symptomatisk behandling med saltvandskylning, analgetika og detumescerende næsespray i maks 7-10 dage 

• Ved fortsatte symptomer i over 10 dage eller ved klinisk mistanke om bakteriel rhinosinuitis kan CRP anvendes som supplement til den kliniske vurdering

• Antibiotika kan overvejes ved CRP > 50 mg/l  i kombination med kliniske fund

• Ved behandlingssvigt, stærke smerter, påvirket almen tilstand eller mistanke om komplikationer henvises patienten til øre-næse-halslæge eller akut til sygehuset afhængig af det kliniske billede

Råd til patienten

• Rygestop anbefales

• Hævet hovedleje i sengen (bedre drænage) kan lindre symptomer

• Saltvandsskylning anbefales flere gange dagligt

• Analgetika kan anvendes efter behov

• Detumescenrende næsespray kan anvendes i maximalt 7-10 dage

• De fleste patienter har ikke behov for antibiotika

Medicinsk behandling

• Symptomatisk behandling

  • Analgetika

  • Saltvandsskylning med fysiologisk saltvand anbefales. Brug skylleflaske eller "næsehorn"

  • Detumescerende næsespray i maksimalt 10 dage

• Intransal steroid: Intranasal steroid kan overvejes hos patienter med moderate symptomer på akut rhinosinuitis især, hvis der samtidig er allergisk rhinitis

Antibiotikabehandling

Indikation

Antibiotika anbefales ved sandsynlig akut bakteriel rhinosinuitis med:^1,2,4

• symptomer i mere end 10 dage uden bedring

• tofaset sygdomsforløb

• høj feber

• udtalte ensidige smerter

• påvirket almentilstand

• mistanke om komplikation

Førstevalg

• Voksne:

  Phenoxymethylpenicillin 660 mg (1 mio. IE) × 4 i 5-7 dage.  

• Børn:

  Phenoxymethylpenicillin 33-66 mg (50.000-100.000 IE)/kg legemsvægt i døgnet fordelt på 3-4 doser i 5-7 dage

• Manglende effekt:

  Ved manglende klinisk bedring efter 3-5 døgn revurderes diagnosen. Ved fortsat mistanke om bakteriel rhinosinuitis kan behandling ændres til

  • Voksne:

    • Amoxicillin/Clavulansyre 500/125 mg x 3 i 7 dage, alternativt doxycyclin 200 mg 1.dag efterfulgt af 100 mg x 1 i 6 dage. 

  • Børn < 40 kg : 

    • Amoxicillin/Clavulansyre (Augmentin Forte 50/12,5 mg/kg legemsvægt fordelt på 3 doser), behandling i 7 dage

• Ved penicillinallergi 

  • Voksne

    • Doxycyclin er førstevalg 

      • Roxithromycin 150 mg x 2 i 5 dage

  • Børn 

    • Clarithromycin oral suspension 7,5 mg/kg/dosis x 2 i 7 dage

• Odontogen rhinossinuit

  • Ved odontogent fokus bør tandårsagen behandles. Antibiotika vælges med dækning af anaerobe bakterier ofte amoxicillin/clavulansyre eller phenoxymethylpenicillin suppleres hos voksne med:

    • Metronidazol: 400 mg x 3 i 7-10 dage

Anden behandling

• Kirurgisk drænage kan være indiceret ved sinusempyem eller ved komplikationer

Kirurgi

• Ved recidiverende eller kronisk rhinosinuitis med relevante symptomer og manglende effekt af konservativ behandling samt patologisk CT-fund, kan funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS) overvejes for at forbedre ventilationen af bihulerne ved at udvide ostierne og fjerne bløddele (granulationer og polypper)^1,3

Forebyggende behandling

• Hos patienter med recidiverende rhinosinuitis og samtidig allergisk rhinitis anbefales behandling af den underliggende allergi

• Steroidnæsespray kan anvendes hos disponerede patienter

• Regelmæssig saltvandsskylning kan reducere symptomer hos nogle patienter¹

Henvisning

• De fleste patienter med rhinosinuitis udredes og behandles i almen praksis

• Ved recidiverende eller langvarige symptomer (>12 uger) henvises til øre-næse-halslæge

• Ved behandlingssvigt, mistanke om odontogen årsag, komplikationer eller behov for kirurgisk vurdering henvises til øre-næse-halslæge

• Ved orbitale eller intrakranielle komplikationer henvises akut

Opfølgning

• Er normalt ikke nødvendig ved ukompliceret akut rhinosinuit

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste patienter bliver spontant raske inden for 2-3 uger

• Kun en mindre andel udvikler akut bakteriel rhinosinuitis

Komplikationer

Sinusempyem

• Er den alvorligste form for akut rhinosinuitis og kendetegnes ved:

  • Persisterende infektion

  • Tiltagende smerter

  • Purulent og eventuelt ildelugtende sekret

  • Øget risiko for alvorlige lokale og intrakranielle komplikationer stiger, omend stadigt sjælden i almen praksis

Recidiverende rhinosinuitis

• Gentagne episoder af  bihulebetændelser kombineret med dårlige drænage- og ventilationsforhold kan give kronisk rhinosinuitis med mere eller mindre kroniske slimhindeforandringer

Kronisk rhinosinuitis

• Vedvarende slimhindebetændelse med eller uden næsepolypper

• Allergi, anatomiske forhold som septumdeviation og cilie dysfunktion kan være medvirkende faktorer

Sjældne alvorlige komplikationer

• Spredning til orbita (orbital cellulitis eller absces)

  • Både børn og voksne

  • Kan medføre blindhed

  • Kræver øjeblikkelig undersøgelse og behandling

• Intrakranielle komplikationer herunder meningitis, epidural absces og hjerneabces

Prognose

• Prognosen ved viral og ukompliceret bakteriel rhinosinuitis er god^1,4

• Dentogen rhinosinuitis kræver behandling af den odontogene årsag for varig helbredelse

• Allergi, næsepolypper og anatomiske forhold øger risikoen for recidiv

• Sinusempyen kan udvikle sig akut og skal ofte opereres med endoskopisk teknik (FESS)

• Tilbagefald efter vellykket behandling forekommer hos et mindre antal patienter

Baggrundsoplysninger^2,3

Definition

• Akut rhinosinuitis er en inflammation i næsen og bihuler karakteriseret ved mindst to symptomer, hvoraf det ene skal være næseobstruktion eller næseflåd, ledsaget af ansigtssmerter/-tryk og/eller nedsat lugtesans. Symptomerne varer mindre end 12 uger

• Da inflammation i bihulerne næsten altid ledsages af samtidig inflammation i næseslimhinden, anvendes betegnelsen rhinosinuitis frem for sinuitis

• Inddeling i forhold til inflammation

  • Viral rhinosinuitis - inflammation uden pusansamling eller pussekretion

  • Bakteriel rhinosinuitis - infektion med pusansamling i en eller flere bihuler

Inddeling

• Efter ætiologi

  • Viral rhinosinuitis (symptomvarighed under 10 dage)

  • Postviral rhinosinuitis (symptomforværring efter initial bedring eller symptomer >10 dage og <12 uger)

  • Akut bakteriel rhinosinuitis (sandsynlig bakteriel infektion baseret på kliniske kriterier)

• Efter varighed

  • Akut: <12 uger med komplet symptomophør

  • Kronisk: ≥12 uger

• Efter udbredelse

  • Unilateral eller bilateral

  • Lokalisation:

    • sinus maxillaris

    • sinus ethmoidalis

    • sinus frontalis

    • sinus sphenoidalis

  • Pansinuitis

Forekomst

• Prævalens

  • Rhinosinuitis er en hyppig komplikation til viral øvre luftvejsinfektion

  • Kun ca. 0,5-2 % af patienter med forkølelse udvikler akut bakteriel rhinosinuitis

  • De fleste patienter med akut rhinosinuitis har en viral eller postviral infektion

  • Behandlingskrævende akut rhinosinuitis er sjældnere hos børn end hos voksne

  • Tilstanden forekommer hyppigst i vinterhalvåret

Ætiologi og patogenese

Viral rhinosinuitis

Skyldes hyppigst:

• rhinovirus

• coronavirus

• influenzavirus

• adenovirus

• respiratorisk syncytialvirus (RSV)

• parainfluenzavirus

Akut bakteriel rhinosinuitis

Skyldes hyppigst:

• Streptococcus pneumoniae

• Haemophilus influenzae

• Moraxella catarrhalis (især hos børn)

Ved odontogen rhinosinuitis dominerer anaerobe bakterier, ofte som led i en tandinfektion

Disponerende faktorer

• Forudgående viral øvre luftvejsinfektion

• Allergisk rhinitis

• Anatomiske forhold med nedsat ventilation af bihulerne

  • septumdeviation

  • næsepolypper

  • concha bullosa eller andre anatomiske variationer

• Odontogene infektioner eller oroantral fistel

• Primær ciliedyskinesi

• Cystisk fibrose

• Immundefekt

• Tobaksrygning

• Kokainmisbrug via næsen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om akut bihulebetændelse

• Gruppe A streptokok-infektioner

• Om antibiotikabehandling

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Klinisk vejledning, DSAM 2024: Akutte luftvejsinfektioner

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)

Illustrationer

Billeder

• Tætte maxillar og frontalsinus, sinuitis, CT

• Frontal-sinuitis og næsepolypper

• Normale pandebihuler, CT

• Maxillar og pandebihuler, CT

• Maxillarsinus, axial, CT

• Ethmoidal- og sphenoidalsinus, axial, CT

Plancher eller tegninger

• Bihuler, maxillar/frontal, tegning

• Næse, længdesnit med frontal og ethmoidalsinus