Næseblødning, tilstand

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Blødning fra næsen

• Blødningskilden lokaliseres bedst, når patienten sidder oprejst med hovedet i neutral stilling

  • Ensidig blødning uden at det  bløder bagud til svælget → Typisk forreste blødning

  • Bilateral blødning og/eller blod i svælget → Mistanke om bagre blødning eller blødning fra rhinopharynx

• Kraftig, arteriel blødning →Bagre blødning

Sygehistorie

• Recidiverende mindre blødninger er almindelige hos børn og ældre

• Mindre næsetraumer giver som regel næseblødninger fortil i næsen, mens større ansigtstraumer kan give alvorligere arterielle blødninger bag i næsen

• Ældre mennesker kan have spontane alvorlige bagerste blødninger som led i generelle degenerative forandringer i kar

• Tumorer i næse og bihuler (maligne og benigne), kan debutere med epistaxis

Spørg patienten om:

• Debut og varighed

• Tidligere blødningsepisoder og deres behandling

• Komorbiditet

• Medicin (især antikoagulantia, NSAID, trombocythæmmere)

• Disposition

  Ofte findes ingen sikker årsag

Kliniske fund

• Forreste rhinoskopi med fokus på forreste del af septum (Locus Kisselbachii)

• Endoskopisk rhinoskopi ved uklar blødningskilde

• Blodtryk og puls mhp. hypertension og kredsløbspåvirkning

• Diffus siven af blod, multiple blødningssteder eller recidiverende blødninger tyder på en systemisk årsag som hypertension, antikoagulation eller koagulopati

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ved kraftig og recidiverende blødning:

•  Hb

Ved mistanke om en underliggende sygdom:

• CRP, leukocytter, differentialtælling

• Trombocytter

• Leverfunktionsprøver

• Kreatinin

Ved mistanke om blødningsforstyrrelse:

• Trombocytter og INR

Andre undersøgelser på sygehus

• Evt. blodtypning

• Endoskopi i næsen

• Evt. CT-/MR-skanning ved mistanke om tumor

Differentialdiagnoser

• Idiopatisk epistaxis

• Traume

• Lokal infektion

• Sinuitis

• Aterosklerose

• Obstruktive lungesygdomme med øget venetryk

• Hereditær hæmoragisk teleangiektasi (Mb. Osler) 

• Tumores i næse og bihuler

• Øvre gastointestinal blødning

• Koagulopati

• Medicinbivirkning (antikoagulantia, trombocythæmmere og NSAID)

• Hypertension (usikker kausal sammenhæng)

Behandling

Behandlingsmål

• Standse blødningen

• Forebygge recidiv

• Udelukke alvorlig underliggende årsag

Generelt om behandlingen

Forreste blødning

• De fleste blødninger standser ved kompression af næsen fortil

• Patienten bør sidde foroverbøjet og klemme om næsefløjen i mindst 15 minutter

• Ved synligt blødningsfokus på locus Kiesselbachii vil ætsning eller el-kauterisation af karret oftest være effektivt

• Ved kraftigere blødninger vil tamponering være nødvendig
  

  

• Afklemning af næsefløjen i mindst 15 min

• Afkøling, f.eks. sutte på små stykker is 

Bagerste blødning

• Håndteres som udgangspunkt i  ØNH-regi. Kan kræve tamponade og evt. kirurgisk behandling

Håndtering i almen praksis

• Initial blødningskontrol

• Rådgivning

• Evt. kontrol af Hb og INR ved AK-behandling

Råd til patienten

• Sid op med let foroverbøjet hoved

• Pudse næsen forsigtigt ren for blod og koagler

• Klemme om næsefløjene i 5-20 minutter

• Evt. afkøling med ispose over næseryggen eller sutte på små stykker is

• Søg læge ved vedvarende blødning

Medicinsk behandling

• Lokalbehandling er første valg

  • Evt.  detumescerende næsedråber på en vattot

• Tranexamsyre

  • Kan anvendes ved øget fibrinolyse (fx efter større operationer, samt ved prostata- og pankreaskræft, leukæmi og leversygdomme)

  • Tranexamsyre tbl.: 2-3 tbl. 3 gange daglig indtil tamponade fjernes

• Koagulationsfaktor VIII-frigører (specialist niveau)

Anden behandling

Simpel "tamponering"

• Vattampon i næseboret med lidokain /adrenalin,

• Kompression i mindst 5 minutter

• Hvis blødningen stopper, kan tamponen ligge inde en halv times tid, ellers lægger man en forreste tamponade

Forreste tamponade

• Præfabrikeret næsetampon el ballon (rhinorapid enkelt ballon) som fyldes med luft eller ekspanderer efter, at den fugtes

  • Indsmør tamponen med glidemiddel el rhinorapid med vand

  • Indsættes forsigtigt langs næsegulvet (vandret ikke opad)

  • Tamponen former sig efter næsehulen og giver tamponade af et stort område

  • Flere modeller findes

• Alternativ er gazemeche med vaseline eller salve med antibiotikum og steroid

  • Kompressen stoppes lagvis ind med pincet gennem næsespekulum

• Der kan også med fordel anvendes gelatinebaseret hæmostatikum

• Tamponaden kan ligge inde i mindst 12-48 timer

Ætsning eller el-kauterisation

• Bør ikke foretages på begge sider af septum samtidig grundet risiko for septumnekrose og derved perforation af septum 

• Ved synligt blødningsfokus kan man el-kauterisere eller ætse med sølvnitrat (forsigtigt, undgå destruktion af normalvæv)

• Ikke egnet til motorisk urolig patient

• Bedøv slimhinden. Fugt vat med lidokain/adrenalin som placeres i næsekaviteten i 5-10 minutter

• Dyp en metalvatpind i sølvnitrat eller brug en præfabrikeret vatpind med sølvnitrat 

• Læg vatpinden med sølvnitrat an mod den forstørrede vene (ikke mod blødningen) i et par sekunder, til der dannes en sort plet. Pletten skal ikke være større end nogle få millimeter i diameter

  • Ved for kraftig ætsning kan septum blive skadet

  • Kun én side ætses ad gangen

  • Undgå at røre noget andet end selve fokus - sølvnitrat ætser

• Salvekompres eller saltvandskylning kan bruges som efterbehandling

• Hvis dette ikke lykkes, overvejes el-koagulation eller tamponering

Behandling af bageste blødning

• Lokalisering af blødningskilde

• I.v.-adgang ved behov til evt. væskebehandling, evt. sedation

• Ofte behov for specialistbehandling

Forberedelse til bageste tamponade

• Hvis blødningen ikke stopper ved forreste tamponade, kan det dreje det sig om en bagerste næseblødning

• Patienten vil da have behov for bagerste tamponade. Denne bør anlægges af ØNH-læge

• Ved kraftig blødning, hypotension eller lang afstand til sygehus bør der anlægges et drop før transporten

• Patienten bør transporteres siddende med hovedet bøjet forover

Bageste tamponade

• Enkelt ballonkateter

  • Er forholdsvis enkelt at gøre med et ballonkateter (fx Foley-kateter, størrelse 10-14)

  • Anvend lokalanæstesi og eventuelt lokalt antistafylokokmiddel for at forhindre toksisk shock syndrom

  • Efter indføring gennem det blødende næsebor skal spidsen på kateteret være synlig i oropharynx, før ballonen fyldes med 7-10 ml saltvand og trækkes forsigtig frem, til den sidder fast mod choanae i rhinopharynx 

  • Forreste del af næsekaviteten fyldes med gaze som ved forreste tamponade

  • Sørg for jævnt træk, sådan at tamponeringen er stabil. Kateteret fikseres med fx en klemme, men undgå tryk mod næsefløjen, som kan forårsage nekrose

• Dobbel-ballonkateter/dobbelt rhinorapid

  • Lægges ind som ovenfor (Foley kateter), men den forreste ballon fyldes med 15-30 ml saltvand eller luft for at hindre retrograd forskydning af den bagre tamponade. Nogle modeller, herunder dobbelt rhinorapid, bruger luft

• Vær opmærksom på faren for tryknekrose. Ballonerne fyldes kun, til der netop opnås hæmostase

Vedvarende blødning

• Endoskopi for nøjagtig lokalisering af blødningsstedet og direkte el-kauterisering

• Klipsning af arteria ethmoidalis anterior eller arteria sphenopalatina i GA

• Varmtvands-irrigering

Forebyggende behandling

• Undgå manipulation af skorperne, som dannes i næsen efter en blødningsepisode

Henvisning

• Blødninger, som ikke kan standses

• Mistanke om bagerste blødning

• Recidiverende kraftige blødninger

• Mistanke om underliggende alvorlig sygdom

Opfølgning

• Videre udredning ved mistanke om underliggende sygdom 

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• De fleste blødninger ophører spontant eller efter kompression

• Øget recidiv risiko i 10-14 dage, indtil læsionen er ophelet

Komplikationer

• Alvorlige blødninger med udvikling af shock

• Til behandlingen

  • Indføring af gaze eller næsetamponer kan medføre septale hæmatomer og abscesser

  • Sinuitis

  • Vasovagal synkope under indføringen

  • Tryknekrose på grund af for tæt pakning

  • Toksisk shock syndrom - faren kan reduceres ved lokal brug af antistafylok-antibiotikum påført gaze eller tampon

Prognose

• Generelt god

• Børn "vokser" sig fra tilstanden

• Recidiv mindre hyppigt hos voksne.

• Store traumer kan give livstruende arterielle blødninger

• Prognosen ved næseblødning sekundært til en anden organisk sygdom er relateret til grundsygdommen

Baggrundsoplysninger^1,2,3,4,5

Definition

• Blødning fra forreste (almindeligst) eller bagerste del af næsen

• Optræder ofte recidiverende i perioder

Forekomst¹

• Prævalens

  • Næseblødning forekommer hos op til 60 % af befolkningen

  • Kun et mindretal (ca. 6 %) søger lægehjælp

• Alder og køn

  • Tilstanden har en bimodal fordeling med højeste incidens hos børn samt voksne over 35 år

  • Næseblødning synes at forekomme oftere hos mænd end kvinder

• Forreste blødninger

  • Er almindelige hos børn og unge

• Bagerste blødninger

  • Er sjældne og forekommer hyppigst blandt ældre

Anatomi³

• Den rige vaskularisering i næsen kommer fra ethmoid-grenene fra a. carotis interna og de faciale og interne maxillære grene fra a. carotis externa

• Selv om den nasale cirkulation er kompleks, beskrives epistaxis som enten forreste eller bagerste blødning

• Forreste blødninger

  • Opstår ofte fra de arterielle anastomoser på forreste del af næseseptum (locus Kiesselbachii)

• Bagerste blødninger

  • Opstår ofte bagest i næsekaviteten via grene fra a. sphenopalatine, som er endearterie af a. carotis externa  

  • Sådanne blødninger er som regel lokaliseret svarende til concha media eller i loftet i næsekaviteten

  • Undtagelsesvis kan der forekomme pludselig og massiv næseblødning 

Ætiologi og patogenese ^1,4

• Traumatisk

  • Slag/tryk mod næse

  • Mekanisk (næsepilning)

  • Blødning fra septumdefekt

• Sygdomsrelateret

  • Infektion næse/bihuler

  • Øget blødningstendens, herunder

    • Trombocytopeni

    • Hæmofili

  • Tumorer i næse og bihuler

  • Blødning fra mund og svælg, evt. øsofagus

  • Hypertension (kausalitet usikker)

  • Fremmedlegeme

  • Leversygdom, fx cirrose

  • Leukæmi

• Andre faktorer

  • Medikamenter, fx salicylat, NSAID, antikoagulantia

  • Irritanter, fx cigaretrøg

  • Langvarig brug af detumescerende næsespray

  • Nasalsteroider

  • Vaskulære malformationer

• Systemiske årsager

  • LED

  • Vaskulitis (Wegener granulomatose)

• Idiopatisk

• Komplikation i forbindelse med operation af septum eller bihuler (FESS-operation)

• Overfladiske blodårer (locus Kiesselbachii)

Disponerende faktorer

• Nylig næseblødning giver i en periode høj recidivtendens

• Almindelige udløsende faktorer er næsepilning, traumer, lokale infektioner, sygdom i næse og bihuler, bivirkninger af medikamenter

• Tør luft/kulde frostvejr

• Allergener

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Information om næseblødning

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab: Epistaxis, næseblod  

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Næse og chonchae, normal CT

Plancher eller tegninger

• Næse, længdesnit, tegning