Hoste

Basisoplysninger

Definition¹

• Hoste kan deles op efter varighed af tilstanden

  • Akut hoste defineres til at vare kortere end 3 uger

  • Subakut hoste varer ca. 3 til 8 uger

  • Kronisk hoste defineres ved at have stået på i længere end 8 uger

• Hoste er vigtig for forsvaret af de nedre luftveje, og personer med nedsat hosterefleks (spædbørn, gamle, personer med alkoholoverforbrug, patienter som har haft en apopleksi) er mere udsat for infektioner i lungerne^,

• Sammen med mucociliær transport beskytter hosterefleksen de nedre luftveje mod aspiration af fremmedlegemer, mavesyre og mad og hjælper med at fjerne slim fra luftvejene

Forekomst

• Hoste er en meget udbredt konsultationsårsag i almen praksis

• Kronisk hoste optræder relativt hyppigt i epidemilogiske undersøgelser og er ofte associeret til astma, refluks, rygning og abdominal fedme² 

Diagnostisk tilgang^1,3

• Hoste kan være symptom på en sygdom, som fx astma eller lungebetændelse eller en følge af kronisk irritation af luftvejene fx rygning

• Nogle patienter har kronisk hoste uden påviselig årsag, hvilket kan føre til nedsat livskvalitet og være socialt belastende. I disse tilfælde taler man om kronisk refraktær hoste (eng. refractory chronic cough)  

• Tør hoste

  • Er almindelig ved og efter en nedre luftvejsinfektion

• Morgenhoste

  • Astma

  • Sinuitis

• Hoste med "slim"

  • Kronisk bronkitis, KOL, gastroøsofageal reflukssygdom (viser sig dog oftere som tør hoste), bronkieektasier, lungekræft

• Kronisk hoste (> 8 uger)

  • Kronisk bronkitis (rygere), KOL, astma, behandling med ACE-hæmmer, postinfektiøs hoste (fx efter mycoplasmainfektion), postnasal dryp fra sinuitis, gastroøsofageal refluks, lungekræft, bronkieekatsier, interstitiel lungesygdom

  • Blandt patienter, som ikke ryger eller bruger ACE-hæmmer, er astma herunder eosinofil bronkitis, postnasal dryp fra sinuitis og refluks de hyppigste årsager til tør hoste

• Hos børn

  • De mest almindelige årsager er øvre og nedre luftvejsinfektion, astma og gastroøsofageal refluks

  • Ældre børn har oftere astma (hoste - astma), sinuitis og psykogen hoste

  • Hos helt små børn kan gentagen aspiration af maveindhold eller aspiration af et fremmedlegeme være årsag til hoste

  • Astmasymptomer kan forværres af gastroøsofageal refluks

Hvorfor henvender patienten sig?

• Lægen konsulteres almindeligvis først ved meget generende hoste, eller hvis hosten har varet i mere end 1til 2 uger

• Ved hoste af flere ugers varighed bliver nogle patienter bekymrede for, om de kan fejle noget alvorligt, og kan desuden have behov for en behandling, som kan stoppe hosten

• Voldsom hoste kan hos kvinder føre til urininkontinens og være årsag til besvimmelser og costafrakturer

• Rygere med hoste, som har ændret karakter, kan med god grund blive ængstelige for lungekræft

Diagnostiske faldgruber

• Lungekræft

• Videre udredning bør finde sted hvis hosten ledsages af feber, hæmoptyse, vægttab, svær åndenød eller gentagne pneumonier hos en patient med mange tobakspakkeår

• Hoste på grund af hjertesygdom

• Hoste på grund af interstitiel lungesygdom eller bronkieektasier, som ikke altid er synlige på vanlig røntgen af thorax

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser som kan give hoste

Ukompliceret viral luftvejsinfektion

• Den mest almindelige forklaring

• Forkølelsessymptomer som går over i hoste

• Lidt eller ingen påvirkning af almentilstanden

• Postinfektiøs hoste kan fortsætte i nogle uger, kan nogle gange respondere på inhaleret kortikosteroid eller antikolinergikum

• Især efter kighoste kan hosten godt fortsætte i 6 til 10 uger 

• Efter virale infektioner og mycoplasma kan hosten godt vare ved i 3 til 4 uger

Akut trakeobronkitis

• Som oftest virusbetinget og kan optræde i forløbet af en øvre luftvejsinfektion

• Mistænkes ved hoste, som er intensiv, og som varer ved ud over en uge, først tør og irritativ, senere evt. mere produktiv; ømhed svarende til hals og trachea

• Let feber og ikke særlig medtaget almentilstand

• Auskultation ofte normal, men pibende vejrtrækning er almindelig

Akut bihulebetændelse

• Varighed kortere end 30 dage

• Forskellige typer i forhold til inflammation (serøs, mukopurulent) og lokalisation

• Tilstoppet næse, ensidig smerte over den afficerede bihule, purulent næsesekret, evt. rådden lugt eller smag

• Pus i næsekaviteten, evt. perkusions- og palpationsømhed

• Forhøjet CRP efter ca. én uge tyder på purulent sinuitis

Astma

• Mest hyppig blandt børn og unge voksne, men astma kan debutere i alle aldre

• Hos op mod en 1/3 af patienter med kronisk hoste er årsagen astma

• Kronisk inflammatorisk sygdom i luftvejene

• Anfald med åndedrætsbesvær; evt. recidiverende perioder med generende og langvarig hoste, åndenød og pibende vejrtrækning

• Kronisk hoste med eller uden slim kan være den eneste manifestation af astma, hosten forværres ofte af kulde og anstrengelse og kan være værst om natten og tidligt om morgenen - i nogle lærebøger kaldes tilstanden kronisk eosinofil bronkitis, men andre gange taler om "hoste-variant astma"

• Afebril, takypnø, indtrækninger hos mindre børn, eksspiratoriske pibelyde ved auskultation

• Normal CRP, ofte nedsat PEF og FEV₁ ved spirometri, positiv reversibilitets- og/eller provokationstest, forhøjet exhaleret fraktion af nitrogenoxid (FeNO) og evt. forhøjede eosinofile i perifer blod

Kronisk bronkitis

• Som regel er patienten ryger

• Kronisk bronkitis defineres som ophostning af slim fra lungerne i mindst 3 måneder om året i mindst 2 år

• Patienter med kronisk bronkitis kan have normal lungefunktion, men mange har KOL, som kan påvises ved spirometri

• På grund af snigende symptomudvikling vænner mange patienter sig til tilstanden og betragter den daglige hoste som normal 

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)

• Kronisk obstruktiv lungesygdom ses oftest hos ældre rygere og eksrygere

• Defineres i praksis ved luftvejsobstruktion (FEV₁/FVC < 0,7) uden samtidig astma

• Ofte hyppige eksacerbationer på grund af luftvejsinfektion

• Kliniske symptomer og fund afhænger af sværhedsgraden af sygdommen, men omfatter ofte åndenød ved anstrengelse

Lungebetændelse (pneumoni)

• Som regel bakteriel ætiologi, oftest blandt ældre og personer med svækket almentilstand

• Produktiv hoste med gulgrønt eller brunt ekspektorat, feber, medtaget almentilstand, ofte åndenød, hoste, evt. pleurale smerter

• Bilyde høres hos ca. halvdelen, krepitation hyppigere end rhonchi; svækket respirationslyd og dæmpning ved perkussion ses af og til

• Diagnosen stilles ved rtg. thorax

Gastroøsofageal refluks

• Vigtig årsag til kronisk hoste, som oftest er tør

• Alle aldersgrupper, men hyppigheden stiger med stigende alder

• Reflukssymptomer som halsbrand, sure opstød, sviende smerter i epigastriet, lindring ved indtagelse af antacida, nogle gange dysfagi og hoste

• Diagnosen stilles klinisk, men kan verificeres ved endoskopi (se under øsofagitis) eller 24 timers pH-måling

Lungekræft

• Udgør 1/3 af alle kræfttilfælde blandt mænd og 1/4 af alle kræfttilfælde blandt kvinder, ca. 90 % er bronkogene carcinomer

• Oftest hos personer som har røget i lang tid

• Tidlige symptomer kan være hoste, dyspnø, brystsmerter, hæmoptyse

• Efterhånden kan komme vægttab og symptomer fra eventuelle metastaser

• Kliniske fund afhænger af sygdomsstadium

• Diagnosen stilles ved hjælp af røntgen, CT-scanning, PET-scanning, knoglescintigrafi, bronkoskopi eller perkutan lungebiopsi

Tumorer i mediastinum

• Tumorer og rumopfyldende processer i mediastinum kan være en sjælden årsag til hoste.

• Hyppigste er thymomer, lymfomer og tumorer i glandula thyroidea

• Dilateret aorta er også beskrevet som årsag til hoste

Cystisk fibrose

• Kronisk arvelig lungesygdom hos børn og unge

• Bør mistænkes hos børn med påfaldende hyppige nedre luftvejsinfektioner

• Ofte samtidig pankreatitis med steatoré

• Fingerclubbing, emfysematøs thorax

• Rtg. thorax, CT-scanning, blodgasser, genetisk test og svedtest bekræfter diagnosen

Kighoste

• Ofte epidemisk, inkubationstid 1 til 2 uger

• Smitsom periode fra begyndende katarrhalske symptomer og i 4 uger, hvis ubehandlet, størst smittefare tidligt i sygdommen

• Der skelnes mellem et katarrhalsk, paroksystisk og rekonvalecent stadium

• Hoste som trækker ud over uger, hosteanfald som ender med typisk kig og evt. opkastning hos små børn

  • Hvis der er klinisk mistanke om kighoste, stilles diagnosen ved podning fra nasopharynx til PCR undersøgelse for DNA fra Bordetella Pertussis ved sygdomsvarighed <3 uger og ved sygdomsvarighed >3 uger hos personer fra og med 8 år kan man overveje måling af Bordetella pertussis antistof (IgG)

• Behandles med et makrolid antibiotikum

• Hoste kan fortsætte i op til 6 til 10 uger efter overstået infektion

Lungetuberkulose

• Hyppig i globalt perspektiv, sjælden i Danmark, ses ofte blandt ældre og indvandrere fra højincidensområder

• Der skelnes mellem primær og postprimær infektion, ca. 90 % af de primærinficerede forbliver raske

• Symptomer er ikke specifikke og omfatter træthed, vægttab, nattesved, tør og senere produktiv hoste og hæmoptyse

• Objektive fund er sparsomme og kan afhænge af sygdommens stadium og eventuelle ekstrapulmonale manifestationer

• Rtg. af thorax kan vise typiske fund og dyrkning af bakterien bekræfter diagnosen. Indirekte test som Mantoux og Gamma-interferontest (QuantiFeron-test) kan være nyttige

Sarkoidose

• Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne og evt. andre organer

• Debuterer ofte i 30-40-årsalderen

• Kan præsentere sig med træthed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - kan også blive tilfældig opdaget ved rtg. af thorax

• Kan afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte

• Der kan være lungesymptomer, erytema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati

• Høj CRP, rtg. thorax og CT-thorax kan give mistanke, men histologi med fund af granulomer med ikke nekrotiserende central nekrose stadfæster diagnosen

Hjertesvigt

• Som regel hos ældre mennesker

• Røntgen, EKG og evt. ekkokardiografi giver diagnosen

• Akut

  • Kan opstå pludseligt og uventet, ofte i forbindelse med akut hjerteinfarkt

  • Betydelig dyspnø, rallende respiration, hoste og skummende ekspektorat (akut lungeødem)

• Kronisk

• Anstrengelsesudløst dyspnø, hoste, træthed, orthopnø, paroksysmal natlig dyspnø, vægtøgning pga. perifere ødemer

• Takykardi, takypnø, klinisk forstørret hjerte, tegn til lungestase, perifere ødemer

Pleuraeffusion

• Kan ud over åndenød og eventuelle stikkende smerter ved dyb vejrtrækning også vise sig ved hoste

• Kan skyldes mange forskellige årsager

• Større effusioner kræver udtømning af væske med henblik på lindring og diagnostik

• Røntgen, EKG og evt. ekkokardiografi giver diagnosen

Atelektase

• Sammenpresset lungevæv, som kan være lufttomt eller kun delvis luftfyldt

• Kan skyldes obstruktion af den forsynende luftvej eller kompression af selve lungevæv på grund af tryk udefra (fx pleuravæske, højtstående diafragma)

• Kan ses i efterforløbet af en lungebetændelse men kan også skyldes alvorlig sygdom fx obstruerende lungetumor

• Kræver udredning og opfølgning

Interstitiel Lungesygdom

• Der findes mange forskellige akutte og kroniske typer

• Som regel viser rtg. af thorax infiltrative forandringer, men kan hos enkelte være normal

• Den idiopatiske lungefibrose kan udvikle sig snigende med tør hoste som det første symptom

• HR-CT scanning af thorax giver som regel diagnosen, men der kan være behov for lungebiopsi

Fremmedlegeme i luftvejene

• Børn eller svækkede personer

• Pludseligt indsættende hoste, dyspnø og cyanose

• Hos den enkelte kan der efter de initiale symptomer være et symptomfrit interval af dage til ugers varighed

• Derefter reaktiv bronkial sekretion og ødemdannelse og der kan ses symptomer på luftvejsobstruktion, herunder pneumoni

• Rtg. eller bronkoskopi kan give diagnosen

Medikamentbivirkning

• Særlig ACE-hæmmere kan give tør hoste, som er relativ hyppig bivirkning

• Hosten kan opstå efter lang tids behandling og kan være længe om at svinde efter seponering

Postnasal dryp

• I forbindelse med sinuitis eller rhinitis dannes der mere slim, og overskuddet kan komme ud af næseborene, som løbenæse eller løbe bagud i svælget som postnasal dryp

• Angives at være en relativ hyppig årsag til kronisk hoste hos ikke-rygere

• Ingen symptomer eller tegn er specifikke, men hosten er som regel mere udtalt når patienten lægger sig ned og om natten

• Rtg. thorax er normalt, mens CT af bihulerne kan vise forandringer forenelige med inflammation

• Behandles med saltvandsskylninger, næsedråber/-spray, herunder kortikosteroider, som i nogle tilfælde er effektive

Bronkiektasier

• Medfødt eller erhvervet permanent udvidelse og ardannelse af luftvejene

• Luftvejsslimhinden ødelægges og den mukociliære  transport af slim er nedsat

• Ofte sekundært til recidiverende infektioner i lungerne

• Episodisk eller kronisk hoste, betydelig slimproduktion og øget mængde ekspektorat ved f.eks. lejeændring

• Hæmoptyse kan ses især ved infektiøs opblussen

• Kliniske fund er varierende, men ikke sjældent er der lungefunktionsnedsættelse og en del patienter har samtidig astma eller KOL

• Rtg. thorax kan give mistanke om tilstanden, men der kræves HR - CT af thorax for at stile diagnosen

Hoste hypersentivitetssyndrom⁴

• Nogle patienter ved svært behandlelig hoste klassificeres som havende hoste hypersensitivitetssyndrom: en tilstand, hvor hostetærsklen er nedsat

• Disse patienter reagerer med hoste på påvirkninger som irriterende lugte, kulde, mm. i højere grad end gennemsnittet

• Tilstanden antages at skyldes hypereksitable sensoriske nerver i svælg, larynx og luftvejene

• Disse nerver involverer nervus vagus og aktiveres ved stimulation af P2X3 receptoren, som både findes i luftvejsslimhinden men også på tungen og i svælget i smagsløgene

• Der er en vis grad af arvelighed og ofte kan patienten fortælle at flere i familien har samme hostetendens

• Gafapixant, som virker ved at blokerer P2X3 er i Danmark registreret til behandling af kronisk refraktær hoste (specialistbehandling)⁵ 

Andre årsager

• Flere studier tyder på, at følgende tilstande også kan føre til kronisk hoste:

  • Store tonsiller

  • Obstruktiv søvnapnø

  • Vedvarende bakteriel bronkitis hos børn

  • Svær overvægt med central placering af fedtet (æbleformet overvægt)

Nervøs / psykogen hoste

• Enkelte patienter kan få en vane med stadig at rømme sig, og det kan starte en ond cirkel som vedligeholder hoste

• Denne tilstand overlapper nok hoste hypersensitivitetssyndrom og nogle studier tyder på et samspil mellem øget aktivitet i de sensoriske nerver med P2X3 receptorer og hjernens tærskel for at udløse hoste (neuroplasticitet) 

Sygehistorie

Detaljeret sygehistorie

• Intensitet af hoste

• Døgnvariation

• Tør hoste eller hoste med slim

• Hoste efter måltider, kaffe etc.

• Natlig hoste - tænk følger efter pneumoni (mycoplasma, kighoste), astma, hjertesvigt, postnasal dryp

• Morgenhoste - tænk astma, kronisk bronkitis, sinuitis, bronkieektasier

• Udløsende faktorer

• Dyb inspiratorisk hoste af tør karakter - tænk lungefibrose

• Hoste ved anstrengelse ledsaget af pibende vejrtrækning - tænk astma

Infektionstegn?

• Forkølelsessymptomer?

• Feber?

• Ekspektorat? Farve?

• Tykt purulent ekspektorat med rådden lugt tyder på bakteriel infektion

Dyspnø?

• Er der åndenød?

• Hvilken grad af åndenød?

• Ledsages åndenød af pibende vejrtrækning?

Tænk astma, KOL, lungebetændelse, hjertesvigt

Kronisk hoste?

• Tænk kronisk bronkitis, KOL, astma

Hjertesygdom?

• Tænk hjertesvigt

• ACE-hæmmer behandling

Reflukssymptomer?

• Tænk gastroøsofageal refluks

Eksposition for støv og irriterende gasser?

• Både ved aktuelle gener og ved kroniske gener

• Arbejdsanamnese

• Tobaksanamnese

Medikamenter?

• Bivirkninger fra især ACE-hæmmere - hosten kan starte fra en uge til flere måneder efter opstart med behandlingen  

• Der kan gå op til flere måneder, før hosten forsvinder efter seponering

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand

• Tegn til åndedrætsbesvær

• Tegn på hjertesvigt

• Øget venetryk i hoved og hals ved hosteanfald kan give petekkier, specielt hos børn, og sprængte blodkar på øjnene

Vejrtrækningen

• Øget respirationsfrekvens?

  • En indikator for åndenød

  • Kan være eneste tegn på nedre luftvejsinfektion hos børn

• Cyanose? Se på læber og fingre

• Brug af accessoriske respirationsmuskler? (KOL)

Tegn på hjertesvigt

• BT og puls

• Vena jugularis?

  • Halsvenestase i siddende stilling kan tyde på hjertesvigt

• Ødemer?

  • Ankelødemer kan tyde på hjertesvigt

• Hepatomegali? - tegn på stase

Specielt

Perkussion af lungerne

• Ensidig dæmpning kan tyde på lungebetændelse fra atelektatisk lungevæv eller pleuraeffusion

• Bilateral dæmpning, særlig basalt, kan være tegn på hjertesvigt

• Hyperresonans kan indikere emfysem (dobbeltsidigt) eller pneumotorax (ensidigt)

Auskultation af lungerne

• Pibe- eller hvæselyde (ronchi)

  • Er tegn på obstruktion. Er typisk for astma og KOL

  • Højfrekvente pibelyde (sibilerende) er bedre prædiktorer for obstruktion end lavfrekvente (sonore ronchi)

  • Lokaliserede ronchi kan tyde på obstruktion af en større bronkus, noget man en sjælden gang kan høre ved kræft eller fremmedlegeme

• Stridor

  • Er tegn på obstruktion af larynx eller den extrathoracale del af trakea og kan høres ved falsk strubehoste, epiglotitis eller fremmedlegeme

• Knitrelyde over lungerne (krepitation)

  • Er en usikker prædiktor for specifik sygdom, kan være fraværende ved kronisk hjertesvigt og pneumoni

  • Høres ofte bilateralt over lungerne ved hjertesvigt (basalt) og ved lungefibrose

  • Høres ensidigt ved lungebetændelse

  • Bronkiolitis hos børn kan give rigeligt med både krepitation og pibelyde

  • Ældre, sengeliggende patienter har ofte basal krepitation over lungerne, uden at det er patologisk. Sådanne knitrelyde forsvinder ofte ved hoste eller dybe inspirationer

• Gnidningslyd

  • Høres sjældent, men tyder på pleuraaffektion enten ved lungebetændelse eller emboli

• Svækket respirationslyd bilateralt over nedre dele af lungerne

  • Kan tyde på obstruktion

  • Ensidig svækket respirationslyd kan tyde på pneumoni, pleuraeffusion, pneumotorax eller tumor

• Ved usikkerhed om man hører noget galt ved auskultation af lungerne, er der stor sandsynlighed for, at fundene ikke bør tillægges værdi

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Forhøjet CRP

  • Kan tyde på pneumoni, men kan også skyldes sinuitis, lungekræft og alvorligt hjertesvigt, desuden influenza og anden viral infektion i første sygdomsuge

  • Er hverken specielt sensitiv (10-98 %) eller specifik (44-99 %) med hensyn til at indicere evt. nedre luftvejsinfektion

  • Spirometri kan afsløre astma eller KOL og er vigtig at foretage ved kronisk hoste, evt. med bronkodilator-responstest (reversibilitetstest)

  • Kan afsløre astma eller KOL og er vigtig at foretage ved kronisk hoste, evt. med reversibilitetstest

• EKG

  • For at vurdere evt. hjertesygdom

Andre undersøgelser

• Rtg. thorax

  • Evt. yderligere diagnostik ved patologiske fund

  • Ved hoste udover 6 til 8 uger

  • Hos børn ved mistanke om kronisk lungesygdom

  • Et normalt røntgen af thorax udelukker med rimelig sikkerhed pneumoni, sarkoidose, tuberkulose

  • Ved mistanke om malignitet henvises patienten i et pakkeforløb for lungekræft, hvor man ofte vil gennemføre flere undersøgelser samtidigt, herunder CT-af thorax og øvre abdomen med kontrast, FDG-PET/CT og invasiv undersøgelse (bronkoskopi eller perkutan lungebiopsi). I de fleste tilfælde startes disse forløb på baggrund af malignitetssuspekt infiltrat på konventionel røntgen af thorax, men det er vigtigt at vide, at normalt røntgen af thorax ikke er tilstrækkelig til at afkræfte en malignitetsmistanke. Ved normalt røntgen af thorax og fortsat mistanke, bør viderediagnostik diskuteres med den lokale lungemedicinske afdeling

Tiltag og råd

Viderehenvisning

• Ved uklar diagnose eller manglende effekt af behandling

Indlæggelse

• Ved betydelig svækket almentilstand og hvor der er mistanke om alvorlig infektion eller malignitet

Råd

• Behandlingen er afhængig af hostens årsag

• Hostemedicin kan dæmpe generende tør natlig hoste (effekten er dog usikker), men man skal være forsigtig hos små børn (børn under 1 år) og ved pneumoni

• Ved akut bronkitis anbefales rigelig væsketilførsel, evt. hostedæmpende medicin, beta2-agonist, inhaleret glukokortikoid (effekten er dog omdiskuteret)

• Ved bakteriel infektion gives antibiotika

• Ved astma intensiveres den antiastmatiske behandling

Prøvebehandling ved kronisk hoste?

• Som led i udredningen og behandlingen af kronisk hoste med normal rtg. thorax kan følgende tiltag være aktuelle:

• Postnasalt dryp syndrom?

  • Evt. detumescerende næsespray

• Hosteudløst astma?

  • Responderer patienten på bronkodilatator og inhaleret kortikosteroid

  • Behandling med inhaleret kortikosteroid er mest virksom blandt patienter med eosinofili og høj fraktion af ekshaleret nitrogenoxid (FeNO)

• Gastroøsofageal reflukssyndrom?

  • Forsøg syrenedsættende behandling med protonpumpehæmmere i relativ høj dosis i 4-8 uger evt. suppleret med antirefluksmidler

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Oversigt over forskellig type patologi i luftveje

Video

• Spirometri

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om rygestop

• Når dit barn har bronkitis

• Antibiotika til luftvejsinfektion | Vælg Klogt (vaelgklogt.dk)