LUTS (vandladningsproblemer)

Basisoplysninger¹

Definition² 

• Symptomer fra de nedre urinveje (LUTS - Lower Urinary Tract Symptoms) kan groft inddeles i

  • Tømningssymptomer

    • startbesvær

    • svag stråle

    • følelse af ufuldstændig blæretømning

    • afbrudt vandladning

    • behov for at presse

    • efterdryp

    • svie eller smerte ved vandladning

    • akut og kronisk urinretention

  • Lagringssymptomer

    • pludselig og stærk trang (urgency)

    • hyppig vandladning

    • små portioner

    • natlige vandladninger

    • smerter ved blærefyldning

    • inkontinens 

Forekomst

• LUTS  forekommer hyppigere med stigende alder³

• Hos i øvrigt raske mænd >60 år har

  • 30-40% hyppig vandladning 

  • 10-20% stærk trang 

  • 10-25% startvanskeligheder og slap stråle 

  • 30-40% efterdryp 

  • 10-15% nycturi >2 

Diagnostiske overvejelser

• Aldersbetinget benign prostata hyperplasi (BPH)

• Behandlingskrævende tilstand

• Anden udredningskrævende årsag

Hvorfor henvender patienten sig?

• Generende symptomer

• Bekymring for

  • urinretention

  • kræft

Diagnostiske faldgruber

• LUTS dækker over en lang række forskelligartede tilstande - også udenfor bækkenet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

• Uspecifikke vandladningsforstyrrelser kan ikke altid alene kodes som LUTS (DE391). Ønsker man at specificere symptomatologien findes en lang række koder, som kan anvendes selvstændigt som aktionsdiagnose eller som bidiagnose til aktionsdiagnosen "LUTS"

Differentialdiagnoser

Benign Prostata Hyperplasi (BPH)

• De benigne hyperplastiske noduli centralt i prostata leder med tiden ofte til symptomer på klassisk infravesikal obstruktion

  • Tømningssymptomer kan udgøre

    • startbesvær

    • slap stråle

    • svie eller smerte ved vandladning (dysuri)

    • behov for at presse (stranguri)

    • afbrudt vandladning

    • efterdryp

    • følelse af ufuldstændig blæretømning

    • urinvejsinfektion

    • akut retention

  • Lagringssymptomer som f.eks.

    • pludselig og ofte stærk vandladningstrang (urge)

    • hyppig vandladning (pollakisuri)

    • små portioner

    • natlig vandladning (nycturi/nocturn polyuri)

    • smerter ved blærefyldning

    • urininkontinens

• Der bør foretages prostatapalpation ved rektaleksploration, og kun hvis denne er suspekt, og patienten er uden tegn til samtidig urinretention eller urininfektion, eller er familiært disponeret for prostatakræft, bør der suppleres med blodprøvetesten "PSA"

Prostatakræft

• Medianalder 72 år

• Den hyppigste kræftform hos danske mænd

• Lokaliseret helbredelig prostatakræft giver som udgangspunkt ikke LUTS, men tilstanden findes typisk i samme aldersklasse og hyppighed som ved BPH

• Da PSA testning pga. risiko for uacceptabel stor overbehandling ikke anbefales mænd uden familiær disposition til prostatakræft, vil PSA testning i øvrigt kræve en malignitetssuspekt (hård og knudret) prostata ved rektaleksploration eller symptomer på dissemineret sygdom

• Mere avancerede og typisk palpable tilfælde af prostatakræft kan medføre LUTS

• Endvidere kan ses hæmospermi, smerter i perineum, ryg og bækken, patologisk fraktur, uræmi og almensymptomer som træthed, vægttab og anæmi

• Diagnosen verificeres ved MR-skanning og histologisk undersøgelse af nålebiopsier

Blærehalsobstruktion

• Afløbsforsnævring lokaliseret i blærehalsen, som hindrer, at denne åbnes sufficient under miktion

• Ses oftest hos en lidt yngre patient, hvor man ikke forventer BPH

• Tilstanden er uden specifikke fund ved klinisk undersøgelse

Urethrastriktur

• Symptomerne kan være umulige at skelne fra BPH

• Bør mistænkes ved:

  • urethral infektion

  • instrumentering

  • traume

• Ingen specifikke fund ved klinisk undersøgelse

Urinvejsinfektion, nedre hos mænd

• Overfladisk infektion i blæren eller urethra

• Sjælden tilstand hos mænd uden samtidig residualurin betinget af infravesikal obstruktion  

• Typiske symptomer:

  • dysuri

  • pollakisuri

  • suprapubiske smerter

  • mavesmerter eller lave rygsmerter

Prostatitis, kronisk

• Hyppig tilstand med variabel symptomatologi

  • perineale smerter eller ubehag

  • LUTS

  • udflåd

  • hæmatospermi

• Den kliniske undersøgelse er meget ofte normal, men prostata kan være palpationsøm og diffust forstørret

Diabetes mellitus

• Perifer neuropati vil kunne afficere blærens sensoriske innervation

• Tilstanden kan medføre tømningsproblemer

Overaktiv blære⁴

• Livlig og ukontrolleret tømningsrefleks

• Kan skyldes at den suprasakrale hæmmende kontrol af miktionscenteret i pons eller sakralt er svækket ved f.eks. multipel sclerose, parkinsonisme eller infarkt 

• Ved neurologisk årsag kan der være samtidige neurologiske udfaldsfund som f.eks. påvirket anokutan- og bulbocavernosusrefleks

Blærekræft

• Medianalder 70 år

• 75 % af patienterne er mænd

• Cigaretrygning anses som hovedårsag

• Makroskopisk hæmaturi er alarmsymptomet

• Kan lede til LUTS med især irritationssymptomer fra blæren

• Diagnosen stilles på grundlag af CT-urografi og cystoskopi

Stensygdom

• Giver sjældent vandladningsproblemer

• Fastsiddende sten i ureter tæt på blæren kan give irritative gener fra blæren

• Præges af klassiske anfald karakteriseret af pludselig indsættende ensidige koliksmerter lokaliseret til nyreregion eller flanke

• Svie efter stenafgang

• Ofte blod i urin i forbindelse med anfald

Blæredivertikler

• Typisk komplikation ved infravesical obstruktion

• Udposningerne kan blive lige så store som selve urinblæren

• Blæredivertikler bliver ofte dårligt tømt eller fungerer som vindkedel

• Den dårlige tømning disponerer til:

  • infektion

  • stendannelse

  • blæretumor

Overvej

• Neurologisk sygdom

• Hjertesygdom 

• Diabetes

• Medicin med virkning på de nedre urinveje - f.eks. antidepressiva

Sygehistorie

• Symptomernes art, varighed, sværhedsgrad og påvirkning af livskvaliteten

• Tidligere eller nuværende sygdomme som

  • diabetes

  • neurologiske sygdomme

  • deklive ødemer

  • tidligere traumer

  • operationer i bækkenet eller de nedre urinveje

• Polyfarmaci med påvirkning af urinvejene

• Symptomscoreskema f.eks. DANPSS og et væske/vandladningsskema

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Forstørret prostata

• Neurologiske udfald

• Evt. vurder andre sygdomme

Specielt

Prostatapalpation

• Ved BPH:

  • uøm

  • typisk forstørret 

  • glat overflade

  • fast elastisk konsistens

  • lateral begrænsning

  • forskydelig i forhold til rektal mukosa

• Ved prostatakræft:

  • typisk normal ved lokaliseret kræftsygdom 

  • uøm

  • hård af konsistens

  • overfladen kan fremstå knudret

  • evt. svært afgrænselig til siderne

• Ved prostatitis:

  • øm

  • dejagtig konsistens

Supplerende undersøgelser

I almen praksis ^5,6

Urinundersøgelse

• Urinstiks: glukose, leukocytter, nitrit og erytrocytter

• Urindyrkning og resistensbestemmelse ved mistanke om infektion

• Symptomscoreskema

• Væske-vandladningsskema

Blodprøver

• Væske- og evt. infektionstal

• Prostataspecifikt antigen (PSA) - i tilfælde af familiær disposition til prostatakræft og/eller malignitetssuspekt prostatapalpation

Andre undersøgelser hos speciallæge

Måling af residualurin og urinflow

• I tilfælde af:

  • Betydelige symptomer og evt. recidiverende infektion

  • Mistanke om større residualurin eller kronisk retention

  • Mistanke om urethrastriktur hos yngre individer

Cystoskopi

• Bør gøres ved

  • Hæmaturi

  • Mistanke om blærepatologi f.eks. overvejende irritative gener

  • Mistanke om urethrastriktur hos yngre individer

Ultralyd (både transabdominalt og transrektalt)

• Kan være indiceret

  • ved behov for information om øvre urinveje samt blærevolumen før og efter vandladning

  • blæresten

  • præcist estimat af prostatavolumen

Urodynamisk undersøgelse

• Vandladningsfysiologisk undersøgelse til udredning af:

  • blæredysfunktion

  • infravesikal obstruktion

  • kombination heraf

• Anbefales i tvivlstilfælde før kirurgisk behandling af infravesikal obstruktion samt udtalt postoperativ inkontinens

MR-skanning/prostatabiopsi

• Er aktuel i udredningen af mulig prostatakræft ved suspekt rektaleksploration samt forhøjet PSA

Tiltag og råd

Henvisninger

• Henvisning bør overvejes ved specielt udtalte symptomer

• Desuden ved:

  • Recidiverende urinvejsinfektioner

  • Hæmaturi

  • Forhøjet s-kreatinin

  • Malignitetssuspekt prostatapalpation og/eller forhøjet PSA

  • Kronisk urinretention, behov for aflastning med kateter/RIK

  • Alder <50-55 år

  • Atypiske eller uklare fund

  • Mistanke om kræft, urethrastriktur eller neurologisk lidelse

Henvisningsmål/tjekliste

• Formålet med henvisningen

• Udredning og behandling

• Sygehistorie - oplysninger om: 

  • Debut og symptomvarighed

  • Symptombilledet, f.eks.

    • Vandladningsbesvær

    • Tømningsbesvær

    • Urgency

    • Natlig besvær

    • Urininkontinens

    • Hæmaturi/-spermi

    • Urinretention

• Tidligere behandling

• Anden relevant sygdom

• Fast medicin

• Kliniske fund

  • Almentilstand

  • Abdomen - palpabel blære

  • Flanker - ømhed, palpabel tumor

  • Prostata - forstørret, knudret

  • Rektum - palpabel tumor

• Supplerende undersøgelser

  • Urin - hæmaturi, infektion

  • Væske- og infektionstal

  • PSA - ved malignitetssuspekt palpationsfund og velbehandlet infektion og/eller retention

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlig kønsorganer, illustration

• Prostata, normal, illustration

• Prostata, hyperplasi, illustration

• Eksploration af prostata, illustration

• International prostata symptom score tabel

• Væske-vandladningsskema

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Benign prostatahyperplasi

• Statusartikel "Behandling af benign prostatahyperplasi" i Ugeskrift for Læger 2023

Kliniske vejledninger

• EAU Guidelines 2024, Management of Non-neurogenic Male LUTS

• NIH Guidelines 2023, Update on the management of benign prostatic hyperplasia and the role of minimally invasive procedures