Seksuel dysfunktion hos mænd

Basisoplysninger

Definition 

• Seksuel dysfunktion er en tilstand, der forhindrer en person eller et par i at få et fuldt tilfredsstillende sexliv
• Mandlig seksuel dysfunktion er en samlebetegnelse for nedsat eller manglende seksuel lyst, erektionssvigt, for tidlig, forsinket eller manglende ejakulation samt orgasmeproblemer
• Flere af de ovennævnte faktorer vil ofte være til stede samtidig
• Seksuel dysfunktion er subjektiv og kan have en betydelig negativ indflydelse på livskvalitet, psykisk og fysisk velvære
• En række forhold påvirker mænds seksuelle funktion, blandt andet sygdomme og behandlinger
• Tidligere troede man, at aftagende seksuel funktion var en uundgåelig konsekvens af aldring. Dette sammenholdt med, at mænd sjældent omtalte seksuelle problemer for sundhedspersonale, samt lægers uvidenhed om seksuelle spørgsmål, gjorde temaet til genstand for diagnostisk og terapeutisk nihilisme
• Der skelnes traditionelt mellem psykogen og organisk seksuel dysfunktion. Disse to ætiologier flyder imidlertid ind over hinanden, og en skarp adskillelse er næppe relevant¹

Forekomst

• I SEXUS-rapporten fra 2019 angiver 18 % af de deltagende mænd, at de det seneste år har haft et dårligt eller særdeles dårligt sexliv (hvilket ikke er altid skyldes seksuel dysfunktion)
• I en australsk undersøgelse af mænd i alderen 20 - 64 år angav 34 %, at de havde mindst et seksuelt problem. De hyppigste problemer var manglende lyst og for tidlig ejakulation²

Seksualitet hos ældre mænd

• Generelt vil mænd med alderen ofte opleve at sexlysten aftager, at det kan tage længere tid at opnå erektion og udløsning, og at orgasmen bliver mindre intens
• Seksualiteten er i meget stor grad afhængig af det almene helbred, med karsystemets tilstand som den vigtigste faktor
• I aldersgruppen 75 til 85 år er en stor andel stadig seksuelt aktive

Fysiologi

• Normal mandlig seksuel funktion kræver et samspil mellem vaskulære, neurologiske, hormonale og psykologiske faktorer. Under normale psykologiske og hormonale omstændigheder trigger sanseindtryk eller fantasier det vaskulære respons i penis, der fremkalder erektionen
• Fra puberteten og resten af livet har mænd normalt 3 - 4 spontane erektioner om natten, oftest under REM-søvnen
• Forudsætninger for rejsning er

  • tilstrækkelig tilførsel af blod til corpora cavernosa og corpus spongiosum

  • at det tilførte blod fremkalder tilstrækkeligt højt tryk i corpora til at lukke for det venøse afløb
  • tilstrækkeligt højt lokalt niveau af nitrogenmonoxid til at facilitere fyldningen af corpora

Diagnostisk tankegang

• Seksuelle problemer kan præsenteres direkte, men ofte er det sådan, at patienten præsenterer problemet mere indirekte og indpakket, evt. først på vej ud ad døren
• De fysiske årsager til seksuelle problemer er som oftest sygdom eller skade
• De psykiske årsager til seksuelle problemer er mere sammensatte og kan have forskellig baggrund, som opdragelse, stress, relationen til partneren, dårlige seksuelle erfaringer, overgreb, præstationsangst og social angst/fobi eller andre psykiske lidelser

Penis vækst og normale udvikling

• Er afhængig af normale testosteronniveauer
• Efter puberteten kan penisstørrelsen ikke øges ved yderligere androgentilførsel
• Længde og omkreds varierer meget. De fleste penisser er 13-18 cm lange i erigeret tilstand. Omkredsen målt på det tykkeste sted er 11-12 cm

Diagnoser

Erektionssvigt

• Er en vedvarende manglende evne til at få en erektion, som er rigid nok og varer længe nok til, at manden kan gennemføre tilfredsstillende seksuel aktivitet
• Tilstanden er hyppig og øges med alderen
• I ca. 80 % af tilfældene er der en tilgrundliggende organisk årsag, og erektionssvigt kan være det første tegn på hjertekarsygdom³

Præmatur ejakulation

• Ca. 10 % af danske mænd har problemvoldende for tidlig udløsning
• Tilstanden kan altid have været til stede, den kan være erhvervet, situationsbetinget eller optræde sammen med andre seksuelle problemer, også erektionssvigt 

Andre ejakulations- og orgasmeproblemer

• Forskellige ejakulationsproblemer kan foreligge som forsinket ejakulation, manglende evne til at ejakulere og retrograd ejakulation
• Orgasmeproblemer kan være manglende orgasme og orgasme uden lystoplevelse
• Sygehistorien og klinisk undersøgelse fokuserer på at udelukke biologisk årsag

Skæv eller betændt penis

• Medfødt skæv penis kan gøre samleje umuligt
• Induratio penis plastica er en inflammatorisk tilstand, som optræder i voksen alder, og som kan skabe problemer ved samleje pga. skæv penis

Manglende seksuel lyst

• Prævalensen hos danske mænd er omkring 5 %, hos mænd over 75 år dog 25 %
• Kan være sekundær til erektil dysfunktion og andre dårlige seksuelle erfaringer
• Årsagen kan være:

  • Mediciner (antidepressiva, antihypertensiva), misbrug (alkohol, opioider, kokain, ecstacy, amfetamin, anabole steroider)

  • Depression
  • Træthed
  • Præstationsangst
  • Partnerproblemer
  • Systemisk sygdom
  • Hypogonadisme

Hypogonadisme

• Manglende endogen produktion af testosteron. Tilstanden kan være primær eller sekundær
• Tilstanden manifesterer sig først fra og med puberteten
• Tilstanden giver ofte diffuse symptomer, og det kan være vanskeligt at stille diagnosen ud fra kliniske forhold alene
• Spontane morgenerektioner tyder på normalt testosteronniveau
• Aftagende skægvækst, træthed, hedeture og gynækomasti kan være tegn på hypogonadisme

Seksuelle afvigelser

• Seksuelle afvigelser eller variationer refererer til seksuelle ønsker og adfærd, der ligger udenfor det, som opfattes som "normalt"
• Seksuelle variationer, parafilier, beskrives også som afvigende seksuel adfærd
• De kan defineres som tilstande, hvor en persons seksuelle tilfredsstillelse afhænger af en usædvanlig seksuel aktivitet som indebærer brug af specielle sexobjekter
• Sådanne tilstande er langt hyppigere blandt mænd end kvinder

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Sygehistorie

Screening for seksuelle problemer

• Mange finder det vanskeligt at tage seksuelle spørgsmål op med lægen og opsøger derfor lægen af andre årsager  
• Det kan derfor være relevant at bruge nedenstående screeningsredskab for seksuelle problemer, udviklet af International Society for Sexual Medicine⁴
• Er du tilfreds med dit seksualliv?
• Hvis ikke: Hvad er dine forventninger til dit sexliv?
• Hvor længe har du haft problemer med det?
• Hvilket af følgende problemer generer dig mest?

  • For lidt eller ingen lyst til sex

  • Problemer med rejsningen
  • For hurtig udløsning
  • Forsinket eller ingen udløsning eller ingen orgasme
  • Smerter under samleje
  • Penis bliver krum under erektionen
  • Andet

Seksualhistorie, specifikke spørgsmål til patienten

• Hvordan oplever du problemet?
• Hvor længe har problemet været til stede?
• Er problemet relateret til tid, sted eller en særlig partner?
• Fungerer rejsning og orgasme, når du onanerer?
• Er din sexlyst aftaget, eller bryder du dig generelt ikke om seksuel kontakt?
• Har du problemer i forholdet til din partner?
• Hvilke stressfaktorer oplever du, og hvilke oplever din partner?
• Føler du angst, skyld eller vrede, som du oplever, er knyttet til sex?
• Har du eller din partner fysiske problemer i forbindelse med sex, fx smerte?
• Hvordan er din holdning til seksualitet generelt? Har du en religion, der spiller en rolle for din holdning?
• Har du oplevet seksuelle traumer eller overgreb?

Andre aktuelle spørgsmål

• Pludselig debut?

  • Tyder på psykogen årsag

• Erektion nat og morgen?

  • Tyder på intakt vaskulær og neurologisk funktion

• Kroniske sygdomme?

  • Diabetes mellitus, hypertension, overvægt, dyslipidæmi, kardiovaskulær sygdom og rygning øger risikoen

• Depression, stress?

  • Øger risikoen for seksuel dysfunktion

• Medikamenter?

  • Flere medikamenter kan påvirke seksualfunktionen

• Cykling??

  • Det er endnu uklart, om langvarig cykling (mere end 3 timer om ugen) kan inducere forbigående seksuel dysfunktion⁵

Klinisk undersøgelse

• Medmindre der er tale om en oplagt psykogen dysfunktion, bør en objektiv undersøgelse omfatte

  • Genitalia: testesstørrelse og -konsistens, penisinfiltrater, prostata 

  • Vurdering af sekundære kønskarakteristika: hårvækst, muskulatur, evt. gynækomasti
  • BT og HbA1c
  • Perifer puls
  • Følesans (cremasterrefleks) og evt. vibrationssans i UE
  • Mistanke om hypogonadisme: synsfelt 

Supplerende undersøgelser

• Værdien af rutinemæssig screening af s-testosteron, s-prolaktin og s-thyroxin er omdiskuteret, men prøvetagning er indiceret under særlige forhold. F.eks. er der fundet for lavt s-testosteron hos 1/3 af mænd med type 2 diabetes⁶

Andre undersøgelser

• Er sjældent indiceret

  • Evt. angiografi ved mistanke om cirkulationssvigt

  • Evt. ultralyd af testes ved mistanke om patologi

Tiltag og råd

Henvisninger

• Uklarhed om diagnosen
• Livslange sexologiske problemer
• Parafilier
• Traumer
• Misdannelser
• Endokrinologiske forstyrrelser
• Psykiatrisk sygdom
• Hvis man ikke føler sig kompetent til at varetage behandlingen

Råd

• Information til patienten
• Specifik behandling afhænger af eventuel underliggende tilstand

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer
• Tværsnit penis
• Tværsnit af mandlige kønsorganer

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Impotens og erektionsproblemer
• Ejakulations- og orgasmeproblemer
• For tidlig udløsning