Forstoppelse

Basisoplysninger

Definition

• Defineres som opfyldelse af to eller flere af følgende punkter, Rom IV kriterierne¹:      
  • Anstrengelse/besvær i forbindelse med > 25 % af afføringer
  • Klumpet eller hård afføring i > 25 % af afføringer (Bristol 1-2)
  • Følelse af inkomplet tømning i > 25 % af afføringer 
  • Følelse af anorektal blokade/obstruktion i > 25 % af afføringer 
  • Manuel hjælp til udtømninger i > 25 % af afføringer (f.eks. digital rømning eller tryk på bækkenbund)
  • Færre end 3 udtømninger pr. uge
  • Tynd afføring forekommer sjældent uden brug af afføringsmidler
  • Opfylder ikke Rom IV kriterierne for irritabel tyktarm
• Primær eller funktionel forstoppelse foreligger ved symptomer med varighed i mere end tre måneder, uden at man kan finde en organisk forklaring på det

Forekomst

• Meget udbredt, op til 20 % af befolkningen afhængig af definition. Ca. 10 % af befolkningen bruger afføringsmiddel
• Kvinder er ramt dobbelt så hyppigt som mænd
• Forekommer hyppigere med alderen. Op til 80 % af plejehjemsbeboere har forstoppelse

Diagnostisk tankegang²

• Der er store individuelle forskelle i afføringsmønsteret
• Akut forstoppelse opstår ofte ved sygdom eller skade som betinger inaktivitet, sengeleje og/eller reduceret indtag af væske eller fast føde
• Forekommer hyppigt ved rejser eller andre hændelser, som fører til omlægning af døgnrytme og kost
• Lægemiddelbivirkninger

Hvor ofte søges læge

• Årligt søger ca. 1 % af befolkningen læge på grund af forstoppelse

Diagnostiske faldgruber

• Cancer i colon eller rektum
• Medikamentelt udløst forstoppelse
• Hypothyreose

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Generelt

• Den diagnostiske opgave består i at identificere eventuelle sekundære årsager til forstoppelse²

Forstoppelse, primær

• Oftest hos kvinder og ældre, varighed på mindst 3 måneder
• Disponerende faktorer er dårlige afføringsvaner, inaktivitet, for få fibre i kosten og sparsomt væskeindtag
• Ingen organiske fund

Irritabel tarmsyndrom

• Funktionel tilstand formentlig forårsaget af forstyrrelse af tarmens motorik, nervesystem og dysbiose
• Recidiverende gener, ofte i 20-40-årsalderen, i forbindelse med afføring i form af:
  • Vekslende afføringsmønster
  • Mavekneb
  • Meteorisme
  • Lindring ved defækation og luftafgang
  • Fornemmelse af mangelfuld tømning ved afføring
• Forværres hos den enkelte af bestemte fødevarer, alkohol eller stress

Analfissur

• Er ofte et resultat af forstoppelse, og kan være en recidiverende tilstand
• Smertefuld rift i slimhinden, frisk blod uden på afføringen
• Man finder anal sekretion. Fissuren er næsten altid "kl. 6" med patienten i rygleje, fissuren ender ofte i en hudflig yderst og en lille polyp inderst, ofte analspasme

Hæmoroider

• Ofte et resultat af forstoppelse, graviditet eller langvarig diarré
• Episoder med lyst rødt blod ved afføring, der kan sprøjte udover toiletkummen
• Fund af prolaberende hæmoroider eller marisker (hudflige), evt. påvisning af interne hæmoroider ved anoskopi

Colorektal cancer

• Livstidsrisiko for at få colorektal cancer er 5-6 %, stigende risiko med alderen
• Længe symptomfri, nyopstået forstoppelse eller afføringsændringer efter 40-årsalderen
• Distale svulster giver normalt tidligere symptomer end proksimale
• Almindeligvis normale kliniske fund, evt. palpabel rektal udfyldning
• Blod i afføringen og jernmangelanæmi
• Supplerende undersøgelser er koloskopi evt. CT-kolografi

Hypothyreose

• Oftest blandt midaldrende og ældre kvinder
• Typiske symptomer er sløvhed, kuldeintolerance, muskelsmerter, øget søvnbehov, vægtstigning, obstipation, svimmelhed, paræstesier og hårtab
• Kliniske fund er tør og kølig hud, tørt og flækket hår, sprøde og tynde negle, periorbitale ødemer, bradykardi, langsomme senereflekser og psykomotorisk træghed
• Supplerende prøver viser typisk høj TSH og lav T3/T4

Depression

• Psykomotorisk hæmning og sænket stemningsleje

Lægemiddelbivirkninger

• Skyldes ofte bivirkninger af analgetika (f.eks. opioider), calcium-antagonister, diuretika, antikolinergika, antiepileptika, jern, psykofarmaka og antireumatika

Biokemiske forandringer

• Hypercalcæmi og hypokaliæmi er sjældne årsager til atonisk forstoppelse

Andre årsager

• Diabetes
• Graviditet

Sygehistorie^3,4,1

Centrale elementer hos voksne

Primært skal følgende punkter afklares: 

• Er der tale om obstipation?
• Er der alarmsymptomer, der kræver supplerende endoskopisk udredning?
• Kan livsstilsfaktorer eller medicinering forklare symptomerne?
• Er årsagen systemisk sygdom?
• Er der samtidig en proktologisk lidelse?

Hvad er afføringsproblemet?

• Hård afføring?
• Træg afføring?
• Sjælden afføring?
• Følelse af ufuldstændig tømning?

Ændringer i daglige rutiner?

• Rejser, sygdom, inaktivitet, sengeleje, smerte eller reduceret indtag af væske eller føde?

Afføringsvaner?

• Nyopstået problem - tænk på organisk sygdom
• Vekslende med normal eller løs afføring, recidiverende - tænk på irritabel tarmsyndrom
• Langvarig forstoppelse, som nu er gået over i diarré, evt. med inkontinens for afføring, kan skyldes, at kun løs afføring kan passere forbi "proppen" (sterkoral diarré)

Kostindhold?³

• Utilstrækkelig indtag af væske og fibre - primær forstoppelse?
• Stor fiberindtagelse og kun lidt væskeindtag?

Gener fra rektum eller anus?

• Er der symptomer eller tegn på sygelige eller smertefulde forandringer - fissurer, hæmoroider, fistler, analabscesser?

Andre sygdomme?

• Depression
• Hypotyreose
• Hypokaliæmi
• Hypercalcæmi
• Diabetes
• Graviditet

Bivirkning af medicin?

• Opioidanalgetika, calciumantagonister, diuretika, antidepressiva, antikolinergika, antacida, antiepileptika, jern
• Obs. polyfarmaci hos ældre

Hvad tror patienten selv om generne?

• Mange af dem, som søger læge, gør det primært, fordi de er bekymrede for, at de har en alvorlig sygdom
• Kronisk forstoppelse giver væsentlig nedsættelse af livskvalitet

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn til hypotyreose, diabetes, depression eller anden sygdom?

Specielt

Abdominalundersøgelse

• Palpabel tumor?
• Øgede mængder fækalier i colon?

Inspektion af analregionen

• Er der tegn på fissurer, hæmoroider, fistler, abscesser?

Rektaleksploration

• Tonus i analsfinkter og i bækkenbundsmuskulaturen?
• Rektocele?
• Rektumprolaps?
• Afføring i rektum er et obstipationstegn (fæces lagres normalt i colon sigmoideum indtil lige før defækationen)?
• Tumor?
• Blod på handsken?

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Hb, ferritin, CRP, kalium, calcium og TSH
• Evt. anoskopi
• Patienten skal henvises i pakkeforløb for kræft i tyk- og endetarm, hvis kriterierne herfor er opfyldt

Et eller flere af nedenstående symptomer eller fund bør, særligt hos personer over 40 år, føre til undersøgelse med palpation af abdomen, rektaleksploration, blodprøver mhp. anæmiudredning samt evt. gynækologisk undersøgelse:

• Blødning fra tarmen uden anden oplagt årsag
• Ændring af et ellers stabilt afføringsmønster i over fire uger
• Nytilkomne mavesmerter, som persisterer over 4 uger
• Uforklaret blødningsanæmi/jernmangelanæmi

Ovenstående liste er vejledende og ikke udtømmende. Nogle patienter med kræft i tarmen vil, i tillæg til ovenstående, have almensymptomer i form af fx vægttab, træthed m.m.
I nogle tilfælde vil patienter med kræft i tarmen debutere akut med ileus, perforation, blødning og lign. I disse tilfælde skal almen praksis henvise patienten akut som vanligt. Videre varetagelse samt evt. udredning og behandling i kræftpakkeforløb foretages af mave-tarm kirurgisk afdeling. 

Tarmkræftmetastaser giver meget sjældent symptomer og vil derfor ofte konstateres i forbindelse med, at patienten udredes for kræft i tyk- og endetarm eller i opfølgningsforløbet efter den primære behandling.

Det er almen praksis’ ansvar at henvise til pakkeforløb, hvis anden årsag til ovennævnte symptomer og fund ikke kan bekræftes. Såfremt der på baggrund af andre symptomer og fund end ovenstående er mistanke om kræft i tyk- og endetarm, henvises ligeledes til pakkeforløb. Dette gælder også for patienter under 40 år og/eller ved arvelig disposition.

Andre undersøgelser

• Sigmoideoskopi, koloskopi, evt. CT-kolografi

Tiltag og råd^4,3,1

Råd

• Anbefales at følge officielle kostråd om 25-35 g fibre i kosten dagligt
• Der kan suppleres med indtagelse af vandopløselige fibre (isphagula/psyllium)
• Øget væskeindtagelse (har kun dokumenteret effekt ved samtidig indtagelse af fibre eller laksantia)
• Moderat fysisk aktivitet
• Primært anvendes osmotisk virkende laksantia
• Ved manglende effekt kan suppleres med peristaltikfremmende laksantia
• Procaluprid er en serotoninagonist, der kan anvendes ved kronisk forstoppelse, hvis traditionelle laksantia er utilstrækkelige
• Linaclotid er en guanylatcyclase-C-receptorantagonist, der kan anvendes ved irritabel tarmsyndrom med forstoppelse, hvis traditionelle laksantia et utilstrækkelige
• Methylnaltrexon og naloxegol er opiodantagonister og kan anvendes ved opioidinduceret obstipation, hvis traditionelle laksantia et utilstrækkelige
• Laksantia med lokal virkning i rektum anvendes særligt ved rektal obstipation eller som udrensning f.eks. forud for endoskopi

Rektumobstipation (fækulom)

• Definition og forekomst
  • En stor, kompakt fækalmasse i rektum, som patienten ikke magter at presse ud
  • Viser sig oftest som hyppige små ukontrollerede og flydende afføringer
  • Optræder oftest hos ældre, demente eller efter langvarig immobilisering
• Diagnosen stilles ved digital undersøgelse af rektum
• Behandlingen indebærer, at fækalmassen skal blødgøres med olie og ofte fjernes manuelt  
• Recidiv forebygges ved brug af osmotisk virkende laksantia, god hydrering og hvis muligt reduktion af disponerende faktorer

Hvornår skal patienten henvises?

• Hvis patienten er undersøgt for sekundære årsager til obstipation, og der ikke er tilstrækkelig effekt af behandling i primærsektoren
• Der skal være foretaget koloskopi, f.eks. som led i kræftpakkeforløb for kolorektal cancer
• Henvisningen bør indeholde anamnese med forudgående udredning, tidligere abdominalkirurgi, komorbiditet og behandlingsforsøg med laksantia samt opdateret medicinliste i FMK  

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Normal tyktarm
• Illustration af coloskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om coloskopi