Hæmatemese og melæna

Basisoplysninger

Definition

• Blødning i den øvre del af mave-tarm-kanalen vil kunne manifestere sig ved blodigt opkast (frisk blod eller kaffegrumslignende hæmatemese) og/eller som sort, tjærelignende afføring, melæna¹
• Syre og pepsin degraderer hæmoglobin, hvilket medfører at opkast ofte minder om "kaffegrums", og at afføringen bliver sort
• Afføringens tjærekonsistens skyldes en bakteriel nedbrydning af hæmoglobin i tarmen

Forekomst

• Incidens for hospitalsindlæggelse er i en global epidemiologisk undersøgelse vist at ligge på
  • For akut øvre gastrointestinal blødning på 15-172 pr. 100.000 patientår og en mortalitetsrate på 0,9-9,8 pr. 100.000 patientår²
  • For akut nedre gastrointestinal blødning på 21-87 pr. 100.000 patientår og med en mortalitetsrate på 0.8-3.5 pr. 100.000 patientår²
• Alder
  • Incidens og mortalitet øges betydeligt med alderen og ikke mindst komorbiditet, og tilstanden er forbundet med store omkostninger for sundhedsvæsenet

Diagnostisk tankegang

• 80% af blødningerne stopper spontant
• Mortaliteten er relativt høj blandt dem, der indlægges på sygehus
  • Dem, som dør, er oftest i den høje aldersgruppe, eller personer med andre alvorlige tilgrundliggende sygdomme
• I et studie fandt man, at 60 % af patienter med livstruende blødning anvendte NSAID. 80 % af dødsfaldene forekom i denne gruppe
• Enhver blødning er potentielt alvorlig
  • Efter blot få minutter i ventriklen bliver blodet sort
  • Helt ned til ca. 60 ml blod kan forårsage melæna
  • Blødningssted, transittid i tarmen og blødningsmængden (> 100-200 ml) er afgørende for, om afføringen får en tjærelignende konsistens

Hvorfor henvender patienten sig?

• De fleste patienter kontakter lægevagt for at få akut hjælp
• Patienten bør i de fleste tilfælde indlægges
• Alder, anden alvorlig sygdom og aktuel medicinering er vigtige risikofaktorer

Diagnostiske faldgruber

• Alvorlig blødning hos ældre patient som anvender NSAID

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser¹

Mallory-Weiss læsion

• Oftest hos yngre mennesker
• Efter episode med kraftige opkastninger, ofte i tilslutning til indtag af alkohol - men kan også forekomme efter tunge løft
• Ved endoskopi findes en lineær rift i slimhinden i nedre del af øsofagus eller i den øvre del af ventriklen

Mavesår (duodenum)

• Som regel patienter >40 år, i gennemsnit ca. 10 år yngre end dem med ventrikelsår
• Årsag til 25-30 % af maveblødningerne
• Evt. tidligere påvist ulcussygdom uden eliminering af H. pylori
• Perioder med epigastriesmerter, spiselindring, lindring med antacida, natlige smerter, ofte rygere, ofte lokaliserede smerter - nogle kan klage over mæthedsfølelse, kvalme, opkastninger og reflukssymptomer
• Bortset fra palpationsømhed ingen kliniske fund
• Den kliniske diagnose er meget usikker, og diagnosen stilles ved gastroskopi

Mavesår (ventrikel)

• Ofte lidt ældre personer, 30 % skyldes ulcerogene medikamenter, 70 % skyldes H. pylori
• Årsag til 20-30 % af mavesårsblødningerne
• Perioder med epigastriesmerter, spiselindring, lindring med antacida, natlige smerter, ofte rygere, ofte lokaliserede smerter - nogle kan klage over mæthedsfølelse, kvalme, opkastninger og reflukssymptomer
• Bortset fra palpationsømhed ingen kliniske fund
• Den kliniske diagnose er meget usikker, og diagnosen stilles ved gastroskopi

Ventrikellæsioner

• Årsag til 25 % af blødningerne
• Ofte efter indtag af alkohol eller ulcerogene medikamenter
• Ofte lidt yngre personer

Øsofagusvaricer

• Sekundært til portal hypertension, hyppigst på grund af levercirrose
• Årsag til 2-5 % af maveblødningerne
• Kendt alkoholmisbrug, evt. kendt leversygdom
• Ofte opkast af rødt friskt blod, ofte en alvorlig blødning, alkoholrelaterede tegn som spider nævi (små karudvidelser som svinder for tryk), palmart erytem, øgede kartegninger på abdomen (caput Medusae), ascites og ikterus
• Patienten kan være i risiko for at udvikle shock
• Gastroskopi bekræfter diagnosen

Andre diagnoser

• Øsofagitis
• Teleangiopatier
• Øsofaguscancer
• Ventrikelcancer
• Melæna alene kan desuden være forårsaget af sygdomme i tyndtarm og colon
  • Bl.a. teleangiopatier

Sygehistorie

Vigtige faktorer i anamnesen

Alarmsymptomer?

• Betydelige mængder af blodigt opkast?
• Bleg, klam, takykard, lavt blodtryk?
• Bevidsthedspåvirkning?

Farven på blodet i opkastet?

• Rødt blod i opkastet er enten udtryk for, at det bløder højt oppe i gastrointestinalkanalen, eller at det drejer sig om en betydelig blødning (f.eks. øsofagusvaricer)

Kendt ulcussygdom eller tidligere blødende mavesår?

• Tyder på recidiv

Brug af ulcerogene lægemidler?

• Acetylsalicylater, NSAID, kortikosteroider
• Tyder på ventrikelsår eller hæmorragisk gastritis
• Også SSRI øger faren for blødning, især hos ældre patienter med tidligere blødning

Alkoholmisbrug eller leversygdom?

• Hvis ja, tænk på øsofagusvaricer

Svækket almentilstand over tid?

• Overvej malign sygdom

Antikoagulantia?

• Det kan dreje sig om en dårligt reguleret antikoagulationsbehandling

Blødningstendens?

• Blødningstilstand forårsaget af en sygdom (f.eks. hæmatologisk)

Kraftige opkastninger?

• Særligt hos yngre og tidligere raske personer er det foreneligt med Mallory-Weiss læsioner

Hjertesygdom eller anden alvorlig sygdom?

• Medvirkende årsag?
• Forværrende faktor

Klinisk undersøgelse

Generelt

Er der tegn på alvorlig blødning?

• Kold, bleg og klam hud?
• Takypnø?
• Bevidsthedspåvirkning?
• Dårlig vene- og kapillærfyldning?
• Høj puls?
• Lavt blodtryk? Shock-indeks > 1 (puls/systolisk BT)
• Et større blodtab giver tiltagende hypotension og fare for shock-udvikling. En reduktion i systolisk blodtryk med 10 mmHg eller en stigning i pulsfrekvensen på 20 slag per minut tyder på et blodtab på mere end 1 liter

Specielt

Abdominalundersøgelsen?

• Den giver som regel ikke anden klinisk information, end at patienten er øm i epigastriet
• Ved tegn på udtalt peritonitis med "bræthårdt" abdomen, mistænk da ulcus perforans

Se efter tegn på kronisk leversygdom?

• Ikterus, ascites, øget venetegning på abdomen, spider nævi, testes atrofi, gynækomasti og palmart erytem

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Mål Hb og Hct (giver imidlertid begrænset information i den akutte situation)
• Test for okkult blod ved mistanke om blod i opkast eller afføring

På sygehus¹

Gastroskopi

• Når patienten er cirkulatorisk stabil
• For at påvise blødningen, og for evt. at stoppe blødningen med en terapeutisk endoskopi
• Fx sklerosering af varicer
• Forudgående ventrikeltømning (sonde) kan være påkrævet for at få oversigt ved øvre endoskopi
• Evt. tilskyndet tømning af ventriklen
  • Erytromycin er et potent motilitetsstimulerende middel. Studier har vist, at erytromycin givet intravenøst bidrager til tømning af ventriklen for blod før gastroskopi ved udredning for akut, øvre gastrointestinal blødning
  • Det er også vist, at et sådant regime er omkostningseffektivt

Billeddiagnostik

• Røntgenundersøgelser er uden værdi
• Selektiv abdominal angiografi
  • Kan være indiceret som forundersøgelse til kirurgisk indgreb eller intervention ved en ukontrollerbar blødning
  • Er som regel ikke aktuel i den akutte fase af en blødningsepisode

Tiltag og råd

Indlæggelser

• Yngre tidligere raske personer, der har kastet lidt friskt blod op i tilslutning til en kraftig opkastning og som er cirkulatorisk upåvirkede, behøver kun en forklaring om tilstanden 
• Alle andre bør indlægges akut på sygehus
• Vær særligt opmærksom på ældre mennesker og dem som bruger NSAID. Tilstanden kan være værre, end hvad den umiddelbart giver af symptomer, og patienterne kan hurtigt blive kritisk dårlige

Råd

Evt. præhospitalbehandling

• Hvis ikke sygehuset ligger i umiddelbar nærhed, bør der forud for transport opsættes et intravenøst drop (fx med Ringer-acetat). Anlæg mindst to i.v.-adgange med grove PVK
• Ved tegn på udvikling af hypovolæmisk shock bør den hurtigste transport ("kørsel A") vælges, og lægen bør følge med patienten under transporten 
• Frie luftveje
• Leje. Ved pågående blødning og opkastninger lægges patienten i stabilt sideleje og shockleje (sænket hoved og eleverede ben)
• Oxygen: 8-10 l/min på maske
• Væske i.v. Hvis det er vanskeligt at få anlagt en perifer venekanyle (PVK), prøv da v. jugularis interna, v. femoralis eller intraossøs infusion
  • Krystalloide væsker (fx. isoton NaCl eller Ringer-laktat)
  • Forcer ikke infusionen med kompression af infusionsposen, dette kan øge blødningen

Sygehusbehandling

Akutte tiltag

• Klinisk vurdering
  • Hurtig klinisk vurdering med henblik på at få afgjort blødningens sværhedsgrad
  • Er patienten shockeret/præshockeret?
  • Vurder bevidsthedsgrad, BT, puls, hud/perifer cirkulation, diurese og respiration
• Giv oxygen
• Anlæg perifer venekanyle (PVK)
  • Minimum 2 grove kanyler ved en alvorlig blødning
• Start infusion
  • Isoton NaCl eller Ringer-laktat/-acetat i afventen af blod (katastrofe-blod/universalblod = 0 Rh negativ) ved livstruende tilstand 
  • Lad patienten faste
• Prøver og bestillinger
  • Blodprøver til Hb, type/forlig tages straks
  • Bestil 2-6 poser SAG-M blod (evt. fuldblod) afhængigt af blødningens alvorlighedsgrad
  • Mål serum-kreatinin, INR, albumin, Na, K og trombocytter
• Overvågning
  • Patienter med alvorlig blødning bør behandles/overvåges i intensivafdeling. Alternativt lægges patienten dér, hvor kompetencen er bedst med hensyn på overvågning og diagnostik

Endoskopisk behandling

• Ved alvorlig blødning er akut-endoskopi aktuelt

Stor og pågående blødning

• Læg patienten i "komaleje" (halvt venstre bugleje), alternativt i venstre sideleje
• Observer konstant patientens kliniske tilstand
  • Blodtryk, puls, hudfarve og bevidsthedsniveau
• Hvis blod hindrer oversigten i øsofagus, kan fodenden af sengen sænkes
• Ved mistanke om store mængder blod i ventriklen kan aspiration med ventrikelsonde forsøges forud for endoskopien
  • Endoskopisk aspiration vil sjældent være sufficient
• Med hævet fodende vil man ofte få oversigt over antrum og curvatura minor-siden
• For at få oversigt over majorsiden/fundusregionen skal patienten eventuelt lægges over i højre sideleje - NB: Ikke rygleje på grund af aspirationsfare

Endoskopiske tiltag afhænger af diagnosen¹

• Øsofagusvaricer
  • Sklerosering, evt. histoakryl
• Ulcus ventriculi/duodeni
  • Mange blødninger stopper spontant
  • Risiko for recidivblødning er størst ved ulcus med "blødningsstigmata"
    • Dvs. synlige blodkar, koagler eller blødningspunkt i ulcusbund
    • Ved disse tilstræbes endoskopisk behandling med infiltration af adrenalin 0,1 mg/ml fortyndet 1:5 med NaCl (0,9 %), evt. efterfulgt af polydocanol
  • Hos patienter, som har haft blødende ulcus, bør langtidsprofylakse med syrepumpehæmmer overvejes, og Helicobacter-diagnostik bør foretages
• Teleangiopatier
  • "Hot biopsy", bipolar koagulation, evt. sklerosering eller laser
• Ulcus simplex ("Dieulafoy")
  • Sklerosering
• Generelt
  • Mange blødninger stopper spontant
  • Risiko for recidiv-blødning er størst ved ulcus med "blødningsstigmata"
    • Dvs. synlige blodkar, koagler eller blødningspunkt i ulcusbund
  • Tidlig endoskopi-kontrol (efter få timer) anbefales, hvis endoskopisk terapi er ordineret
• Koloskopi
  • Ved akutte nedre gastrointestinale blødninger
  • Vil identificere blødningsstedet hos mere end 70 %

Histoacryl-injektion

• Nålen skal på forhånd fyldes med sterilt vand
• Limen blandes med ethylestere af ioderede fedtsyrer i forholdet 0,8 ml ethylestere af ioderede fedtsyrer / 0,5 ml lim
• Histoacryl injiceres direkte i varicen
• Efter injektionen efterskylles umiddelbart med sterilt vand - her skal man være hurtig
• Nålen trækkes ind i kateteret, som forbliver udenfor endoskopets distale ende, når det trækkes op
• Kateteret klippes af distalt, førend det fjernes fra instrumentkanalen

Medikamentel behandling

• Seponering af evt. acetylsalisylat/NSAID/antikoagulantia - giv evt. konakion
• Syrepumpehæmmere
  • Er ikke vist at stoppe blødning eller hindre recidivblødning, men behandlingen gives ved ulcus for at påskynde opheling
• Terlipressin er indiceret i specielle tilfælde, fx øsofagusvaricer 
• Betablokade er indiceret som profylakse ved øget tryk i porta-gebetet

Operativ behandling

• De fleste blødninger kan behandles endoskopisk
• Indikation for akut operation (eksplorativ laparotomi) kan være
  • En pågående blødning, som ikke lader sig stoppe ved endoskopiske eller medikamentelle tiltag
  • Recidivblødning fra ulcus
    • En vellykket endoskopisk hæmostase sidestilles med kirurgi
  • Transfusionsbehov >6 enheder i løbet af 24 timer og hvor endoskopi er forsøgt
• Sengstaken-sonde kan være indiceret præoperativt blandt patienter med øsofagusvaricer
• Lokalisation af blødningsfokus er en nødvendig forudsætning for operation
• Hvis en præoperativ skopi er negativ, kan det være indiceret at foretage peroperativ enteroskopi eller selektiv angiografi

Overvågning/kontrol

• Hyppig kontrol af BT/puls, initialt hvert kvarter eller oftere; senere mindre hyppigt og afhængigt af den kliniske tilstand
  • Perifer cirkulation, timediurese (>50 ml/time tilstræbes) og respirationsovervågning (giv oxygen)
• Nedlæggelse af ventrikelsonde bør nøje vurderes
  • Fordele - man undgår ventrikeldilatation og får bedre oversigt over blødningen
  • Ulemper - sonden kan traumatisere blødningsfokus, særligt ved øsofagusvaricer
• Registrer evt. ny hæmatemese (mængdeangivelse) og evt. vedvarende melæna
• Hb-kontrol 4 gange per døgn, hyppigere ved risiko for reblødning
• Liberal tilførsel af SAG-M blod ved koronarsygdom og andre iskæmiproblemer
• Korrektion af blødningstendens
  • K-vitamin og trombocytkoncentrat
• Ved leversvigt gives desuden lactulose

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Gastroskopi
• Blodig opkast og blodig diarré