Kvalme og opkastninger

Basisoplysninger

Definition

• Kvalme er den ubehagelige, smertefrie følelse af at skulle kaste op¹
• Opkastninger er et organiseret, autonomt respons, som slutteligt medfører en kraftig udstødning af ventrikelindhold gennem munden
• Opkastninger skal som intention beskytte personer mod skadelige stoffer, som de har indtaget
• Kronisk kvalme og opkastninger er imidlertid et abnormt respons på mange vidt forskellige tilstande

Forekomst

• Relativt hyppig

Diagnostisk tankegang

• Årsager til kvalme og opkastninger inkluderer en bred vifte af årsager - herunder iatrogene, toksiske og infektiøse tilstande; gastrointestinale forstyrrelser; sygdomme i centralnervesystemet, samt forskellige psykiatriske tilstande
• Spektret af mulige diagnoser spænder vidt og kræver en systematisk tilgang
• De fleste årsager kan fastslås ud fra sygehistorien og den objektive undersøgelse. Diagnostiske tests bør kun rekvireres på grundlag af en klinisk mistanke
• Afklar om der foreligger en akut situation, og om der evt. er behov for indlæggelse på sygehus
  • Alarmsignaler ("red flags"), som brystsmerter, stærke mavesmerter, symptomer fra centralnervesystemet, feber, immunsuppression, hypotension, alvorlig dehydrering og høj alder, indikerer hurtig håndtering af mistanken

Diagnostiske faldgruber

• Sygdom i centralnervesystemet

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Iatrogene, toksiske og infektiøse tilstande

Iatrogene og toksiske årsager

• Stort set alle medikamenter kan forårsage kvalme og opkastninger
• Kemoterapi er mest berygtet², men mange "almindelige" præparater kan dog også give kvalme og opkastninger
• Medikamenter giver typisk kvalme og opkastninger tidligt i behandlingsforløbet, skønt symptomerne kan opstå gradvist
• De mest aktuelle præparater i denne sammenhæng er - fraset kemoterapeutika som nævnt ovenfor - antiarytmika, antibiotika, antiepileptika, digoxin, hormonpræparater, NSAID, immunosuppressivae og opiater
• Overdoser af alkohol, narkotiske stoffer og andre toksiner kan ligeledes forårsage akutte symptomer

Infektioner

• Infektioner medfører typisk akutte symptomer
• Virale gastroenteritter er specielt hyppige, men bakterier og deres toksiner kan også være årsag hertil
• Infektiøse og toksiske årsager til kvalme og opkastninger er sædvanligvis selvlimiterende
• Kvalme og opkastninger forårsaget af indtagelse af et toksin, så som enterotoksin fra Stafylokok-madforgiftning eller toksin produceret af Bacillus cereus, optræder 1-6 timer efter måltidet - og varer kun 24-48 timer

Gastrointestinale forstyrrelser

• Mange gastrointestinale forstyrrelser forårsager kvalme og opkastninger - inkl. det post-operative forløb¹  
• Akutte symptomer skyldes ofte en betændelsesproces som appendicitis, kolecystitis, pankreatitis, hepatitis, inflammatorisk tarmsygdom eller vaskulær årsag (som f.eks. mesenterial iskæmi)
• Obstruktioner kan føre til akutte eller kroniske gener - f.eks. adhærencer, øsofagale motilitetsforstyrrelser og akalasi, invagination, malignitet, pylorusstenose, inkarcereret hernie og volvulus
• Kompromitteret tømning af mavesækken kan give intermitterende symptomer - mens intestinale obstruktioner kan føre til akutte symptomer og stærke smerter
• Motilitetsforstyrrelser som gastroparese giver sædvanligvis en snigende udvikling af symptomer på grund af nedsat transport af føde gennem fordøjelseskanalen
• Patienter med symptomer som dyspepsi, gastroøsofageal refluks, mavesår eller irritabel tarm kan have kvalme og opkastninger, om end dette sjældent er hovedsymptomerne

Centralnervesystemet og psykiatriske tilstande

• Enhver tilstand, der øger det intrakraniale tryk - svulst, infarkt, infektion eller hovedtraume, kan give opkastninger med eller uden kvalme
• Patienter med CNS-patologi har som regel neurologiske tegn som dysfunktion i hjernenerverne eller de lange nervebaner
• Tilstande, som påvirker balanceorganet, f.eks. infektioner, Ménières sygdom og svulster, kan give kvalme og opkastninger - og ofte samtidig svimmelhed
• Klassisk migræne forårsager kvalme og opkastninger
• Patienter kan også opleve symptomer som reaktion på emotionelt og fysisk stress
• Psykiatriske diagnoser som anorexia nervosa, bulimia nervosa, depression og angst kan også overvejes

Andre tilstande

• Graviditet er den hyppigste endokrinologiske årsag til kvalme og opkastninger - og bør mistænkes hos enhver kvinde i den fertile alder
• Metaboliske forstyrrelser som acidose, uræmi, hyperthyreose, binyre- og paratyreoideaforstyrrelser kan også være årsagen
• Sjældne tilstande bør overvejes, hvis sygehistorien eller den objektive undersøgelse ikke giver støtte for en mere sædvanlig diagnose
• Cykliske opkastninger³
  • Dette er et fænomen, som vi ved lidt om, men som udløser perioder med kvalme og opkastninger - alternerende med asymptomatiske perioder
  • Symptomerne er ofte forbundet med migræne, rejsesyge eller atopi
  • Tilstanden optræder oftest hos børn, men er også beskrevet hos voksne
  • Dette er en eksklusionsdiagnose

Sygehistorie

Kerneelementer

• Afklar symptomerne
  • Adskil opkastninger fra regurgitation
• Symptomdebut?
  • Akut: Tænk på galdevejssygdom, madforgiftning, gastroenteritis, indtagelse af illegalt stof, medikamenter samt pankreatitis
  • Snigende: Overvej gastroøsofageal reflukssygdom, gastroparese, medikamenter, metaboliske forstyrrelser og graviditet
• Varighed?
  • Timer, dage: Overvej madforgiftning, viral gastroenteritis, kolecystitis, pankreatitis eller lægemidler som årsag
  • Uger til måneder: Overvej obstruktive lidelser eller CNS
• Smerter?
  • Vurder obstruktive årsager
  • Tyder det på organisk årsag
  • Lokalisation, intensitet og timing kan indikere en specifik årsag
  • Øvre, højre kvadrant - tænk på galdevejssygdom
  • Epigastriet - tænk på mavesår eller pankreassygdom
  • Stærke smerter - tænk på galdevejssygdom, pankreassygdom, peritoneal irritation, tyndtarmsobstruktion
  • Stærke smerter før kvalme - overvej tyndtarmsobstruktion
• Gradvis udvikling?
  • Af akutte eller kroniske symptomer kan tyde på gastroøsofageal reflukssygdom, gastroparese, medikament, metabolisk forstyrrelse eller graviditet
• Relation til måltid?
  • Før, under eller efter måltid
  • Før morgenmad: Overvej alkoholmisbrug, øget intrakranielt tryk, graviditet eller uræmi
  • Under eller lige efter måltid: Overvej funktionelle årsager, evt. pylorusstenose
  • 1-4 timer efter måltid: Overvej obstruktion i antrum (ventrikelsår, ventrikelkræft) eller gastroparese
  • Vedvarende - tænk på psykosomatik
• Hvordan ser opkastet ud?
  • Kvalitet og kvantitet kan give et hint om, hvad det kan være
  • Ufordøjet mad - tænk på akalasi, øsofagusdivertikel eller øsofagusstriktur
  • Delvis fordøjet mad - overvej obstruktion i antrum eller gastroparese
  • Galdefarvet mad - tænk på proksimal tyndtarmsobstruktion
  • Fækulent eller ildelugtende - tænk på fistler eller obstruktion med bakteriel nedbrydning af føden
  • Stort volumen - tyder på organisk snarere end en psykiatrisk årsag
• Ingen forvarsler?
  • Tyder på infektion eller iatrogen årsag
  • Vigtigt er at få optaget en grundig medicin-anamnese
• Andre ting
  • Fødeindtagelse, kontakt med syge personer, andre samtidige virale symptomer
  • Vægttab kan skyldes malignitet
  • Evt. neurologiske symptomer

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Dehydrering?
  • Vurder altid hudturgor og slimhinder, hypotension eller ortostatiske ændringer
• Se efter tegn til ikterus, lymfadenopati eller thyreotoksikose
• Depression eller angst?

Specielt

Abdomen

• Objektiv undersøgelse af abdomen er meget vigtig
• Inspektion
  • Abdominal distention med ømhed?
    • Tyder på tarmobstruktion, men meteorisme kan forekomme ved gastroparese
  • Synlig peristaltik?
  • Se efter abdominale eller inguinale hernier. Tjek cikatricer efter tidligere operationer
• Auskultation
  • Øgede tarmlyde kan tyde på obstruktion
  • Svækkede tarmlyde kan tyde på paralytisk ileus
• Palpation
  • Ømhed i epigastriet kan tyde på mavesår eller pankreatitis
  • Smerter i øvre højre kvadrant kan tyde på kolecystitis eller galdevejssygdom

Neurologisk status

• Ændringer i hjernenerverne eller patientens gang evt. tyder på hjernestamme-læsioner, som igen kan føre til gastroparese
• Oftalmoskopi bør udføres mhp. at vurdere, om der foreligger papilødem som tegn på et øget intrakranielt tryk
  • Enhver årsag til øget intrakranielt tryk kan stimulere hjernestammens kvalmecenter
• Nystagmus kan være tegn på forstyrrelser i labyrintsystemet

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Ingen laboratorieprøver er specifikke, når det gælder om at få fastslået årsagen til kvalme og opkastninger
• Evt. test bør vurderes i relation til observationer i sygehistorien og den objektive undersøgelse
• Hos patienter med uforklarlige symptomer er det rimeligt at foretage en generel blodstatus med Hb, SR, CRP, leukocytter, leverfunktionsprøver og albumin
• Hos kvinder i fertil alder bør der foretages en graviditetstest
• Ved mavesmerter bør pankreasenzymer måles (amylase eller lipase)
• Test for okkult blod i afføring

Andre undersøgelser

• Afhænger helt af hvilke kliniske overvejelser, man måtte have
• Gastroskopi
  • Ved behov for at afklare den øvre gastrointestinalkanal
• Evt. abdominal CT-scanning
• I yderst sjældne tilfælde cerebral MR-scanning - I denne sammenhæng har læger og forskere fra de børneonkologiske afdelinger udarbejdet en hjemmeside mhp. opsporing af hjernetumorer hos børn og voksne - se hjernetegn.dk

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved klinisk mistanke om en organisk årsag vil det være rimeligt at henvise patienten til endoskopi eller billeddiagnostiske undersøgelser

Indlæggelser

• En medtaget og dårlig patient med samtidig dehydrering og elektrolytforstyrrelser
• Fund af organisk forklaring kræver som oftest en nærmere udredning på sygehus (ambulatorium)

Råd

• The American Gastroenterological Association foreslår en initial tretrins procedure i evalueringen af kvalme og opkastninger:
  1. Forsøg at identificere og korrigere evt. konsekvenser af symptomerne, eksempelvis dehydrering eller elektrolytforstyrrelser
  2. Forsøg at identificere den underliggende årsag og begynd en specifik terapi
  3. Hvis årsagen ikke umiddelbart kan fastslås, brug da empirisk terapi til at behandle symptomerne
• Væske og ernæring
  • Vurder væske- og elektrolytstatus - og giv adækvat væskeerstatning
  • Fedtfattig eller væskebaseret diæt kan anbefales, idet lipider forsinker ventrikeltømningen, og væsker absorberes derved lettere
• Antiemetisk behandling
  • I afventen på at en underliggende årsag afklares
  • F.eks. et prokinetisk præparat som metoclopramid
  • Evt. domperidon - et peristaltikfremmende antiemetisk middel
  • Serotoninantagonister vil ofte være uaktuelle på grund af deres høje pris

Alternativ behandling (med udokumenteret effekt)

• Akupunktur kan overvejes ved kemoterapi, postoperativ kvalme og opkastninger, samt ved tidlig svangerskabskvalme