Okkult blødning

Basisoplysninger

Definition

• Okkult blødning er påvisning af blod i afføringen hos personer med eller uden abdominalsymptomer, og hvor der ikke er synligt blod i afføringen¹

Diagnostisk tankegang

• Det er almindeligt at miste 0,5-1,5 ml blod i afføringen per døgn²
• Patienter med kolorektale polypper bløder sædvanligvis ikke mere end normalpersoner
• Hovedparten af individer med kolorektal cancer bløder sædvanligvis mere end 2 ml/døgn

Diagnostiske faldgruber

• Blod fra hæmorroider er den hyppigste årsag til påvist blod i afføringen i almen praksis 
• Gastrointestinal cancer er dog den tilstand, der er specielt i fokus ved udredning for okkult blod

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Hæmorroider

• Ofte et resultat af forstoppelse, graviditet, kronisk leversygdom (portal hypertension) eller langvarig diarré¹
• Symptomer er episoder med frisk blod ved afføring, som kan sprøjte udover toiletkummen; ofte langvarig sygehistorie, patienten har kendte udposninger analt
• Fund af prolaberende hæmorroider eller marisker (mindre hudlap), evt. påvisning af interne hæmorroider

Analfissur

• Ses af og til hos småbørn, hos kvinder efter fødsel - og er ofte resultatet af forstoppelse. Fissurer kan være recidiverende tilstand¹
• Smertefuld rift i slimhinden, patienten kan føle at det revner - og observerer friskt blod på afføringen
• Giver sekretion og anal fugtighed, fissuren optræder næsten altid "kl. 6" med patienten i rygleje. Fissuren ender ofte i en hudflig yderst og en mindre polyp inderst - og giver ofte anledning til analspasme

Polypper i kolon

• Som oftest symptomfrie¹
• Risikogruppe er patienter med adenomer >1 cm, multiple eller villøse adenomer
• Store adenomer kan give tendens til obstruktion og nogle gange blødning. Villøse adenomer kan desuden give hypokalæmi
• Aktuelle undersøgelser er forskellige endoskopiformer, evt. CT-kolografi³

Koloncancer

• Risikoen for at udvikle kolorektal cancer er 5-6 % - og risikoen øges med stigende alder¹
• Længe symptomfri, nyopstået forstoppelse eller afføringsændringer efter 40-årsalderen
• Distale tumorer giver ofte tidligere symptomer end proksimale
• Almindeligvis normale kliniske fund, evt. palpabel rektaltumor
• Blod i afføringen, anæmi, lav ferritin
• Rektoskopi, sigmoideoskopi, koloskopi, evt. CT-kolografi³

Rektumcancer

• Adenokarcinom udgør ca. 95 % af alle tilfælde af koloncancer og rektumcancer
• Blod på afføringen, afføringsændringer og smerter er sene symptomer 
• Patienten kan opleve en følelse af inkomplet tømning ved defækation
• Rektal palpation kan påvise tumor
• Rektoskopi eller sigmoideoskopi med biopsi stiller diagnosen

Analcancer

• Sjælden¹
• Lokale symptomer
• Sår, blødning, udvækst i og rundt om anus
• Polypøs og evt. hårdere konsistens end man forventer

Crohns sygdom

• Ses oftest hos yngre personer 
• Segmental, granulomatøs, transmural inflammation i mavetarmkanalen - ca. 25 % har kun tyktarmsaffektion, ca. 50 % har både tyktarms- og tyndtarmsaffektion, og ca. 25 % har kun tyndtarmsaffektion
• Mangfoldigt klinisk billede præget af ofte ublodig diarré, kolikprægede smerter og perianale lidelser
• Fund afhænger af lokalisation, omfang og varighed, evt. malabsorption, (sub)ileus og udfyldning i nedre højre abdominalkvadrant. Der kan desuden være perianal affektion
• Diagnosen verificeres ved endoskopi, histologi og eventuelt radiologiske undersøgelser³
  
  

Colitis ulcerosa

• Ofte hos yngre personer, prævalens ca. 4 per 1.000 indbyggere, ukendt årsag
• Diffus, uspecifik slimhindeinflammation, involverer næsten altid rektum, kan brede sig til proksimale kolon eller hele kolon, og kan omfatte en mindre del af distale tyndtarm (backwash-ileitis)
• Meget hyppige tømninger (5-15); blod, pus og slim i afføringen, rektale tenesmer, påvirket almentilstand
• I rolig fase er der sjældent objektive fund, men i akut fase: feber, takykardi og anæmi
• Diagnosen bekræftes ved rektoskopi, sigmoideoskopi eller koloskopi med biopsi

Divertikelsygdom

• Ældre mennesker, ofte med kendt divertikulose, evt. tidligere irritabel tarm eller obstipations-gener
• Divertikulose er normalt asymptomatisk, men der kan være afføringsændringer og luftgener
• Ved divertikulitis forekommer smerter (ofte nedadtil i venstre side), feber samt evt. ileussymptomer
• Kan give peritonitisfund

Tarminfektion

• Infektionsbillede med diarré

Iskæmisk kolitis

• Ældre mennesker, ofte med kendt arteriosklerose
• Tilstanden er ofte forbundet med episoder med krampelignende smerter i nedre del af abdomen, mild og ikke sjældent blodig diarré
• Tilstanden kan være vanskelig at adskille fra inflammatorisk tarmsygdom
• Aktuel diagnostik er arteriografi, evt. Doppler-ultralyd, CT, MR med angiografi, koloskopi eller evt. røntgen af colon

Pseudomembranøs kolitis

• Sædvanligvis komplikation til nylig antibiotikabehandling
• Forårsages af Clostridium difficile
• Symptomerne varierer fra mild til fulminant kolitis - vandig diarré, slimede og nogle gange blodig, samt mavekramper nedadtil i abdomen
• Fund er ofte let feber og nogen abdominal ømhed
• Diagnosen stilles som regel ved sigmoideoskopi/koloskopi (flødelignende belægninger)

Vaskulære ektasier

• Vaskulære ektasier i slimhinder, angiodysplasier³
  
  • Øget forekomst med stigende alder
  • Øget forekomst hos patienter med valvulær hjertesygdom
  • Diagnosticeres ved kapselendoskopi: indiceret ved negativ koloskopi og negativ øvre endoskopi

Andre sjældnere gastrointestinale årsager

• Refluks øsofagitis
• Øsofagusvaricer
• Meckels divertikel
• Tarminfektioner

Antikoagulationsbehandling

• Overdosering

Sygehistorie

Hovedpunkter, som man bør være opmærksom på

Lignende episoder tidligere?

• Hæmorroider og fissurer er ofte recidiverende

Sprøjter udover toiletkummen?

• Typisk for hæmorroider

Blødning og smerter perianalt?

• Mistænk hæmorroider, analfissur, analabsces

Blødning og afføringsændringer?

• Vekslende løs og hård afføring hos personer under 40 år. Overvej inflammatorisk tarmsygdom eller vævsinvasiv mikroorganisme 
• Hos personer over 40 år. Tænk på mulighed for cancer

Blod blandet med afføring?

• Tænk på inflammatorisk tarmsygdom eller kolon cancer
• Pustilblanding forekommer ofte ved colitis ulcerosa

Mørkerødt blod?

• Tyder på blødning i proksimale del af kolon (eller højre oppe)

Vægttab, påvirket almentilstand?

• Tænk på cancer

Infektionstegn?

• Tyder på en infektiøs årsag

Antibiotikabehandling?

• Overvej pseudomembranøs kolitis (Cl. difficile)

Familieanamnese?

• Forekomst af polypper og kolorektalcancer blandt førstegradsslægtninge understøtter indikationen for videre udredning

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Se efter lokale forandringer som hæmorroider, fissurer eller skader
• Vurder tonus i lukkemuskulaturen (obs. seksuel misbrug af børn)

Specielt

• Rektaleksploration - føl efter polypper, cancer, hæmorroider og lokale forandringer
• Abdominal palpation - føl efter opfyldninger og forstørret lever
• Genital eksploration - vurder uterus, ovarier samt eventuelle udfyldende forandringer i vagina

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Nye, simple, immunologiske metoder er meget lovende
• Det skal bemærkes, at brugen af test for okkult blod har en begrænset plads i almen praksis, og ved mistanke om malign lidelse bør patienten henvises til koloskopi/sigmoideskopi (og måske en øvre skopi, hvis der ikke ses forandringer i kolon)

Forskellige tests for okkult blod ved cancerudredning

Generelt er de fækale immunokemiske tests, der anvendes til kolorektal cancer-screening, af moderat sensitivitet og høj specificitet⁴

• Hemo-Fec Test - (tetrametylbenzidin, TMB)
  • Sensitivitet på ca. 70 %
  • Specificiteten kan variere fra 85 % ved diætbrud til 95 % ved streng diæt
• Chromo-Diff Test - (tetrametylbenzidin, TMB)
  • Sensitivitet noget lavere end Hemo-Fec Test
• Hemoccult II - (guajak)
  • Sensitiviteten klart lavere end TMB-tests (56 %)
  • Specificiteten er høj (98 %, få falske positive)
  • Testen er mest egnet i screening-programmer og ikke i almen praksis
• Hemoccult Sensa - (guajak)
  • Sensitivitet højere end Hemoccult II
  • Specificitet lavere end Hemoccult II
• Actim Fecal Blood test
  • Immunologisk kvalitativ metode baseret på påvisning af humant hæmoglobin
  • Kræver ingen diætrestriktioner
  • Cut-off i testen er 50 µg/L i afføringsblanding, tilsvarer 25-50 µg hæmoglobin/g fæces
  • Sensitivitet og specificitet angives ikke at være bedre end for Hemoccult
• OC-Sensor/Diana med OC-Auto Sampling Bottle
  • Immunologisk kvantitativ metode baseret på påvisning af humant hæmoglobin
  • Kræver ingen diætrestriktioner
  • Cut-off kan variere. Sensitivitet for cancer 60 % og specificitet 95 % ved screening med kun én prøve er beskrevet
  • Prøvematerialet tåler forsendelse, hvilket gør metoden velegnet til screeningsprogrammer med indsendte prøver
  • Prøveidentifikation, måling og svarafgivelse kan automatiseres
• SENTiFOB med FOB Gold Tube
  • Immunologisk kvantitativ metode baseret på påvisning af humant hæmoglobin
  • Kræver ingen diætrestriktioner
  • Cut-off kan indstilles til at give sensitivitet 60 % og specificitet 95 %
  • Prøvematerialet har dårlig holdbarhed i "FOB Gold Tube", hvilket gør metoden uegnet til screeningsprogrammer med indsendte prøver
  • Metoden kan automatiseres til flere forskellige analyseplatforme

Fejlkilder ved tests for okkult blod

• Ikke alle gastrointestinale cancertilfælde bløder kontinuerligt, derfor anbefales det at tage prøver fra flere dage, mindst 3 prøver
• Medikamenter (fx lavdosis aspirin) kan skade slimhinden og give blødning
• Ved brug af kemiske metoder kan indtag af visse fødeemner (fx rødt kød) og en række grøntsager give falske positive prøver
• C-vitamin reducerer følsomheden for testen, og jernindtag kan vanskeliggøre aflæsning af reaktionen

Screening med Hemoccult

• Screening reducerer kolorektal cancer mortaliteten med ca. 20 %, giver en mulig nedgang i cancerincidensen, fordi kolorektale adenomer opdages og fjernes, og formentlig øger tidlig påvisning af cancertilfælde chancen for radikal kirurgisk behandling
• Hvis 10.000 personer får tilbud om Hemoccult-screening hvert andet år, og mindst 2/3 møder op til mindst én test, vil 8,5 dødsfald (95 % sikkerhedsgrænser: 3,6-13,5) af kolorektal cancer kunne undgås over en 10-årig periode
• Screeningprogrammet ville kræve 600 - 2.800 koloskopier - med 1,8-3,4 alvorlige komplikationer
• Uheldige effekter af screening er komplikationer knyttet til koloskopi, ubehag og bekymring som en følge af undersøgelserne, angst på grund af falske positive fund, falsk tryghed og forsinket diagnose
• Selv om fordelene kan synes at opveje ulemperne, er der fortsat behov for flere data vedrørende befolkningens reaktioner på screeningsprogrammer og omkostningerne forbundet hermed

Diagnostisk strategi hos patient med symptomer og fund af okkult blod

1. Uddybende anamnese - brug af medikamenter (acetylater, NSAID, warfarin etc.)
2. Hvis et enkeltfund (undersøgelse af en enkelt fæcesprøve) viser blod, kontroller da fundet med serietest efter en adækvat diæt
3. Klinisk undersøgelse - rektal eksploration. Se desuden efter en eventuel anal/perianal forklaring
4. Supplerende undersøgelser - hæmoglobin (Hb), C-reaktiv protein (CRP), ferritin, basisk fosfatase samt alaninaminotransferase (ALAT)
5. Rektoskopi/sigmoideoskopi
6. Evt. gastroskopi
7. Patienten henvises til koloskopi (rtg. kolon med dobbelkontrast er et mindre tilrådeligt alternativ)
8. Andre undersøgelser (fx tyndtarmsrøntgen, ultralyd, CT-colografi)
9. Ved mindste mistanke om kolorektal cancer bør patienten henvises til videre udredning i et såkaldt "pakkeforløb"

Udredning af patient uden symptomer (fund ved helbredskontrol) og fund af okkult blod¹

• Anamnese (medikamenter) og klinisk undersøgelse - rektal eksploration, led efter anal/perianal forklaring
• Ny test for okkult blod efter adækvat diæt
• Supplerende undersøgelser - Hb, CRP, ferritin, basisk fosfatase samt ALAT
• Hvis patienten fortsat er positiv for okkult blod efter 2. test, bestil da:
• For patienter over 40 år henvis til koloskopi (og evt. gastroskopi)
• For patienter under 40 år, bestil yderligere en test for okkult blod. Hvis denne atter er positiv, bør patienten henvises til nærmere udredning inkl. koloskopi/gastroskopi

Koloskopi er langt mere optimal end røntgen dobbelkontrast ved undersøgelse af kolon³

• Således giver røntgen ved de fleste tilstande mindre sikre resultater end koloskopi
  • Koloskopi giver mulighed for inspektion af slimhinden, bioptering (vævsprøver) og fjernelse af mindre polypper

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi
• Illustration af koloskopi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om koloskopi
• Information om gastroskopi