Analkræft

Analkræft forekommer sjældent og udgør kun ca. 3 % af kræftformer i gastrointestinal kanalen¹ med ca. 140 tilfælde om året i Danmark. Behandlingen er primært onkologisk. Prognosen er god. 5 års overlevelsen er 95 % (45-60 % for større tumorer). Dansk behandlingsstrategi og resultater er beskrevet i det opdaterede referenceprogram til kvalitetssikring af diagnose og behandling af kolorektal cancer på basis af en ensartet diagnostik og stadieinddeling i Dansk Colorectal Cancer Gruppe (DCCG), Danske Multicisciplinære Cancer Grupper (DMCG) og indirekte i kræftplan V.

Diagnose

Diagnostiske kriterier 

• Symptomerne kan fejltolkes som almindelige hæmoridegener. Ved symptomer skal der foretages klinisk undersøgelse af patienten
• Klinisk undersøgelse bør bestå af analinspektion, rektaleksploration, anoskopi, gynækologisk undersøgelse hos kvinder, palpation af lysker og biopsi 
• Bekræftes ved histologi af biopsi
• MR-skanning bør tilbydes ved stadieinddeling af T-stadiet

Sygehistorie

• Blødning og palpabel, hård svulst er de vigtigste symptomer
• 30 % vil have smerter sammen med mindre palpabel knude, og 20 % vil på debuttidspunktet være symptomfri
• Herudover kan patienten klage over inkontinens for afføring og slim sekretion, perianal kløe eller sårdannelse og perianalt eksem

Kliniske fund 

• Inspektion og rektaleksploration
  • Typisk ses en lille ujævn, hævet rød forandring i slimhinden, som er fortykket
  • Fremtræder hyppigst med en ujævn overflade med vekslende sårflader og typiske dybe furer, eventuelt med fissur centralt, men kan også vise sig som en helt jævn og glat knude
  • Sår med en ophøjet og indureret kant findes hos ca. 40 %
  • Knude med overliggende, tilsyneladende intakt slimhinde/hud findes hos ca. 40 %
  • Eksofytisk blomkålslignende tumor - kan ligne kondylomer - findes hos ca. 20 %
  • Eksemlignende udslæt med let fortykket, lyserød hud forekommer
  • Et kardinal tegn er, at tumor føles hård ved palpation
  • I tidlige stadier kan slimhinden alene være rød (oftest ved cancer in situ-forandringer) eller have en ujævn, kornet, fløjlsagtig rød overflade
• Palpation af regionale lymfeknuder - især i lyskeregioner
• Differentialdiagnoser
  
  • Tumor kan ligne perianale tromboserede hæmorider, men disse vil i den akutte fase ofte være smertefulde og senere have en mere blød, fibrøs konsistens end svulster, som typisk er faste eller hårde
  • Enkelte former kan ligne perianale kondylomer eller perianalt eksem

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved mistanke om analkræft skal patienten henvises i kræftpakkeforløb

Andre undersøgelser på sygehus

• Udredningen følger initialt udredningsstrategien, som ved mistanke om rektumcancer
• Ano-/sigmoideoskopi med biopsi
  • Ofte er det ikke muligt for endoskopøren at afgøre, om det er en rektal eller anal tumor. Histologi er derfor påkrævet
  • For diagnostik af tumors begrænsning er nøje palpation meget vigtig, da tumor kan føles klart hårdere end omliggende væv hos de fleste patienter
• Ultralydsskanning af tumor, lyske og bækken 
  • Tumors lokalisation, størrelse og relation til sfinkterapparatet beskrives
  • Spredning sker primært til perirektale lymfeknuder i analkanalen, mens distale og perianale tumorer ofte metastaserer til lysken
• CT, PET/CT eller MR-skanning      
  • Tumors lokalisation, størrelse og relation til sfinkterapparatet må beskrives nøje
  • Der gennemføres MR-undersøgelse af bækken, CT-undersøgelse af thorax og abdomen eller Fdg-PET/CTmed henblik på spredning
  • CT-billederne er vigtige for at påvise eventuelle metastaser

Klassificering

• Tumor klassificeres efter TNM-systemet
• Diagnosen af spredning til lymfeknuder eller fjernmetastaser stilles med biopsi
• Der er en god prognose, hvis diagnosen stilles før primærtumor er blevet større end T2 (< 5 cm), og der ikke er påviste lymfeknudemetastaser (tidlig cancer)
• Hvis tumor er større end 5 cm, og især hvis der påvises lymfeknudespredning, er prognosen alvorligere (lokalavancerede tumorer)

Differentialdiagnoser

• Rektumkræft 
• Hæmorider 
  • OBS: Alle læger som udskriver medicin for hæmorider har samtidig påtaget sig ansvar for at udelukke, at der foreligger analkræft
  • Vær specielt på vagt hvis patienten klager over smerter

Behandling

Behandlingsmål

• Helbredelse
• Symptomlindring

Generelt om behandlingen

• Udredning og behandling er centraliseret til 3 onkologiske centre
• Behandlingen er primært stråleterapi kombineret med kemoterapi, kirurgi anvendes ved manglende tumorkontrol og ved alvorlige lokale bivirkninger

Behandling

• Operativ behandling
  • Af nogle af de mindste tumorer
    • TIS (cancer in situ), T0 og T1 (< 1 cm) (N0,M0) højt eller middelhøjt differentieret, som kan fjernes uden at skade lukkemuskulaturen
  • Recidiv og resttumorer fjernes også operativt (ofte rektumamputation)
  • Der kan anlægges aflastende kolostomi ved tumortryk på tarmen før onkologisk behandling samt ved svære strålefølger efter den eksterne strålebehandling
• Strålebehandling + kemoterapi
  • Anvendes ved større tumorer (T1 > 1 cm, T2-T4)
  • Ved regional lymfeknudemetastasering
• Fjernmetastaser
  • Medicinsk kræftbehandling
  • Evt. kirurgisk behandling af levermetastaser

Strålebehandling + kemoterapi

• Kombinationsbehandling med cisplatin og 5-fluoruracil samtidig med ekstern strålebehandling med totaldosis på 50 - 64 GY, 2GY per fraktion
• Ved små tumorer kan strålefeltet indskrænkes til tumorområdet, ved større tumorer eller ved spredning til regionale lymfeknuder medinddrages bækken og lymfeknuder i lysken i strålefeltet

Fjernmetastaser

• Ved påviste fjernmetastaser behandles med medicinsk kræftbehandling
• Om muligt vil man fjerne lokaliserede metastaser kirurgisk og eventuelt supplere med lokal stråleterapi
• Prognosen er meget alvorlig ved fjernmetastaser, men helbredelse kan opnås i enkelte tilfælde

Behandlingsrespons og opfølgning

• Ca. 5-10 % har persisterende tumor efter behandlingen
• Hvis tumor persisterer, eller hvis der opstår lokalt recidiv, anbefales abdominoperineal resektion for at opnå tumorkontrol
• I større serier er sekundær kirurgi nødvendig hos 15-30 % af patienterne således, at ca. 25 % af de kurerede patienter vil få kolostomi. Moderne strålebehandling har formentlig reduceret denne frekvens

Bivirkninger

• Strålebehandling kan føre til akutte bivirkninger, særligt diarré, stråledermatitis og proktitis
• Stråledermatitis
  • Patienterne kan få ret betydelige sår i huden mod slutningen af strålebehandlingen. Det tager normalt to uger, før hudforandringerne heler
  • Ved store primærtumorer udvikles lokal nekrose i mucosa hos ca. 5 % af patienterne
• Stråleproktitis
  • Kan medføre diarré, afgang af blod eller slim, imperiøs afføringstrang og inkontinens for afføring
• Senfølger af behandlingen kan være fibrose i vævet i analkanal, skede og bækken
• Sekundært lymfødem
  • Kræver lymfedrænage og tilpasning af støttestrømper
• Effekter på samliv
  • Vaginal afkortning/stenose eller impotens som kan umuliggøre normalt samliv
  • Behandlingen medfører sterilitet 
• Patienter, som har fået stråling mod bækkenet, har større risiko for frakturer ved mindre traumer end normalt, på grund af skader på bækkenknoglerne. Der kan opstå smerter fra led og knogler år efter strålebehandling

Råd til patienten

• Informer om risikoadfærd (analt samleje)

Kirurgi

• Kun de mindste tumorer, som er lokaliseret perianalt (under 1 cm), anbefales fjernet med god resektionsmargin
• Forsøg på fjernelse af større tumorer fører ofte til skade af analsfinktermuskulatur og dermed dårligere funktionelt resultat efter strålebehandling, som i dag er standardbehandlingen

Forebyggende behandling

• Evt. til tilbyde HPV vaccine hos risikogrupper

Henvisning

• Fra praktiserende læge
  • Ved mistanke om analkræft bør patienten omgående henvises i kræftpakkeforløb
• Fra sygehus
  • Når diagnosen er sikret ved, at der er påvist infiltrerende pladeepitelkarcinom eller en af de andre varianter, som behandles som disse, skal patienten henvises til onkologisk center, hvor man følger de internationale retningslinjer for udredning, terapi og opfølgning

Opfølgning

Postoperativ kontrol

• Patienter i komplet remission bør evalueres hver 3.-6. måned i 2 år og derefter hver 6.-12. måned i indtil 5 år
• Kontrol omfatter som minimum rektaleksploration og palpation af lymfeknuder
• Nåle-biopsi ved mistanke om recidiv
• Værdien af rutinemæssig anvendelse af ultralyds-, CT- eller MR-skanning i kontrolforløbet er usikker. Hyppigheden af disse undersøgelser er endnu ikke fastlagt

Sygdomsforløb, komplikationer og senfølger samt prognose²

Sygdomsforløb

• Tilbagefald ytrer sig som regel loko-regionalt. Fornyet biopsi og fornyet stadieinddeling skal foretages
• Spredning til lokale lymfeknuder og senere fjernmetastasering kan forekomme
• Kirurgi efter kemoterapi + strålebehandling ("salvage kirurgi") er ofte kompleks og kræver involvering af en række kirurgiske specialer

Komplikationer og senfølger

• Loko-regionalt recidiv og metastasering
• Senfølger efter strålebehandling med analstriktur og sjældnere betydelige større blødninger fra endetarmen

Prognose

• Prognosen er afhængig af tumors stadium på diagnosetidspunktet³
• Ved tumorer under 5 cm uden lymfeknudemetastaser er der meget god prognose med dagens behandling, 80-95 % analkræftspecifik femårsoverlevelse, mod 45-60 % for større tumorer
• Patienten med lymfeknudemetastaser (ca. en tredjedel af patienterne) har en mere alvorlig prognose, ca. 50-60 % femårsoverlevelse
• Samlet femårsoverlevelse er ca. 80 % (68-90 %) af patienterne ifølge publicerede serier
• Systemisk behandling af recidiv er en udviklingsopgave. Primært anvendes som regel cisplatin og 5FU, hvis patienten ikke har modtaget denne behandling indenfor de seneste 6 måneder. nogle patienter tilbydes behandling med immunterapi. Respons på behandlingen er sjældent komplet og som regel af kort varighed med usikker effekt på den samlede overlevelse. Det anbefales at søge patienten inddraget i nationale eller internationale kliniske undersøgelser
• Efter kurativ kemoterapi og strålebehandling vil omkring 20-25 % af patienterne have en permanent kolostomi af forskellige årsager

Baggrundsoplysninger

Definition

• Analkræft
  • Kræft lokaliseret fra analåbningen til indre sfinkter, normalt op til 4-5 cm fra analåbningen
  • Tumorerne sidder mellem analåbningen og linea dentata og i overgangszonen op til 2 cm ovenfor denne
• Perianal kræft
  • Perianale cancere, som sidder i en omkreds af 5 cm fra analåbningen, uden affektion af analkanalen betragtes som hudkræft
• Fordeling udenfor versus i analkanalen er 1:3
• Analkræft er oftest pladeepitelkarcinomer (75 %)
• Analkræft er en sjælden tilstand, som let forveksles med hæmorider. Forsinket diagnose kan føre til øgede komplikationer grundet mere intensiv behandling, og i værste fald manglende kontrol med sygdommen

Klassificering

• Primærtumor (T)
  • T0 - ikke tegn til primærtumor
  • Tis - carcinoma in situ
  • T1 - tumor 2 cm eller mindre i største udstrækning
  • T2 - tumor større end 2 cm men ikke større end 5 cm i største udstrækning
  • T3 - tumor større end 5 cm i største udstrækning
  • T4 - tumor i enhver størrelse som invaderer omliggende organer som vagina, urethra, urinblæren
  • Tx - primærtumor kan ikke vurderes
• Lymfeknuder (N)
  • N0 - ingen regionale lymfeknudemetastaser
  • N1 - metastaser i perirektale lymfeknude(r)
  • N2 - metastaser i unilaterale interne iliaca og/eller inguinale lymfeknude(r)
  • N3 - metastaser i perirektale og inguinale lymfeknuder og/eller bilateral interne iliaca og/eller inguinale lymfeknuder
  • Nx - regionale lymfeknuder lader sig ikke vurdere
• Fjernmetastaser (M)
  • M0 - ingen fjernmetastaser
  • M1 - fjernmetastaser
  • Mx - kan ikke vurdere om der er fjernmetastaser

Stadieinddeling

• Stadium 0
  • Tis, N0, M0
• Stadium I
  • T1, N0, M0
• Stadium II
  • T2 eller T3, N0, M0
• Stadium IIIA
  • T1 eller T2 eller T3, N1, M0
  • T4, N0, M0
• Stadium IIIB
  • T4, N1, M0
  • Enhver T, N2, M0
  • Enhver T, N3, M0
• Stadium IV
  • Enhver T, enhver N, M1

Sammendrag

• Symptomer fra analregionen må undersøges for at udelukke analkræft
• Udredning og behandling er centraliseret til få onkologiske afdelinger i samarbejde med kirurgisk specialafdeling
• Kirurgi er aktuelt ved manglende tumorkontrol og ved alvorlige lokale bivirkninger
• Prognosen er god i tidlige stadier, men er fortsat alvorlig for de patienter, som har primærtumor over 5 cm eller har lymfeknudemetastaser

Forekomst²

• Udgør kun få % af alle kræfttilfælde i mavetarmkanalen
• Analkræft er relativt sjælden i Danmark, med ca. 140 nye tilfælde hvert år³. Stigende incidens
• Alder
  • Kræftformen optræder fra 35-årsalderen, men er hyppigst omkring 50-60 år
• Køn
  • Sygdommen forekommer omkring dobbelt så hyppigt hos kvinder som hos mænd
• Risikogrupper
  • De senere år har analkræft også været relateret til homoseksuelle mænd, der praktiserer analt samleje, og sygdommen ses nu hyppigere hos yngre mænd, særligt hiv-positive personer

Ætiologi og patogenese

• Humant papilloma-virus (HPV)
  • Særligt de onkogene variante typer 16, 18 og 31 påvises hos de fleste patienter, og anses som en af de vigtigste årsagsfaktorer til denne sygdom, på linje med pladeepitelcancer i cervix, vulva og penis
  • Stigningen i forekomst blandt homoseksuelle mænd antages at skyldes seksuelt overført HPV. Denne infektion forsvinder spontant hos de fleste. Det er fortsat uvist, hvilke andre faktorer som disponerer til, at virus forbliver latent tilstede i pladeepitelcellerne
  • Personer med mange seksualpartnere og rygere er mere udsat for at udvikle analkræft
  • De fleste kvinder med analkræft kan ikke rapportere om specielle risikofaktorer
• Andre årsager
  • Enkelte pladeepitelkarcinomer udvikles i relation til kroniske betændelsestilstande, som analfistler, og i relation til anale kondylomer
• Fordelingen på kræfttyper er:
  • Pladeepitelkarcinom (ca. 75 %)
  • Adenokarcinomer (ca. 20 %) - bør opfattes som og behandles som rektumkræft
  • Melanomer (< 5 %)
  • Andre (< 5 %)
• Lymfedrænage
  • Afhænger af tumors lokalisation
  • Tumorer, som er opstået ovenfor linea dentata, vil i lighed med rektumkræft dræneres til perirektale og paravertebrale lymfeknuder
  • Tumorer, som er opstået nedenfor linea dentata, vil dræneres til inguinale og femorale lymfeknuder

Forstadier til analkræft

• Det er nu klart påvist, at der forekommer intraepitelial neoplasi som forstadium til analkræft. Disse forandringer kan findes i slimhinde eller hud omkring invasive læsioner
• Andelen som progredierer til invasiv kræft er ikke afklaret, men det antages at ske hos 5-10 %
• Hvis forstadierne er lokaliseret, anbefales kirurgisk fjernelse. Denne behandling kan dog have lokale bivirkninger, og der forekommer tilbagefald. Årlig kontrol er derfor anbefalet
• Der er også publiceret gode resultater ved bestråling for cancer in situ. Det er dog uafklaret, om behandlingen ændrer prognosen på langt sigt
• Aktiv antiviral terapi mod HIV beskytter ikke mod udvikling af analkræft hos AIDS patienter på samme måde, som behandlingen beskytter mod udvikling af maligne lymfomer og lungekræft

Patologi

• Histologisk drejer det sig i de fleste tilfælde om forskelligt differentierede pladeepitelkarcinomer, eventuelt overgangsformer (kloakogene karcinomer med mere runde basofile celler) og mere sjældent basalcellekarcinomer
• Pagets sygdom (intraepithelial adenocarcinom) i denne lokalisation kan behandles som analkræft

Stadie ved diagnosetidspunkt

• T1 – 9 %
• T2 – 51 %
• T3 – 30 %
• T4 – 10 %
• 13 % har lymfeknudemetastaser på diagnosetidspunktet

Disponerende faktorer 

• Rygning 
• Homoseksuelle - analt samleje
• Ingen forhøjet risiko ved hæmorider, fissurer, ulcerøs colitis, Crohns sygdom

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

  Link til patientinformation

• Om analkræft
• Senfølger efter cancer

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

• DSAM: Kræftopfølgning i almen praksis