Gastroøsofageal reflukssygdom

Diagnose¹

Diagnostiske kriterier

Klinisk diagnose

• En klinisk diagnose hvor refluks af ventrikelindhold fremkalder besværlige symptomer og/eller komplikationer (GERD)
• Typiske symptomer
  • Halsbrand
  • Sure opstød
  • Typisk forværring i liggende stilling, efter måltider eller ved fysisk aktivitet
• Ledsagesymptomer?
  • Kan være dysfagi, retrossternale brystsmerter, hæshed eller kronisk hoste
• Opdeles i erosiv (med øsofagitis) og non-erosiv (uden øsofagitis)

Er respons på protonpumpehæmmer udtryk for reflukssygdom?

• Diagnostik af GERD i form af symptomlindring ved brug af PPI har begrænset værdi grundet stor placeboeffekt
• Manglende respons på behandlingen taler noget imod, men kan ikke udelukke reflukssygdom
• Respons på en kort PPI-test er derfor uden diagnostisk værdi i almen praksis²

Øsofagitis

• Symptomer er uegnet til at identificere patienter med øsofagitis
• Gastroskopi er nødvendig, hvis man vil fastslå, om der foreligger øsofagitis

Sygehistorie

Typiske symptomer

• Halsbrand
  • Optræder ofte 30-60 minutter efter måltid og i liggende stilling
  • Er det dominerende symptom. Reduktion af livskvalitet har nær sammenhæng med intensitet og hyppighed af halsbrand, uafhængigt af om der foreligger øsofagitis
• Sure opstød
• Sviende smerter i epigastriet
• Symptomer er dårligt korrelerede med grad af øsofagitis

Provokerende faktorer

• Mange oplever forværring af gener ved fremoverbøjning, tunge løft, efter måltider eller i liggende stilling
• Risikofaktorer inkluderer arvelighed, høj alder, overvægt, graviditet og rygning
• Symptomforværring efter indtag af kaffe, te, alkohol, sure drikke, sure bær eller frugter er dårligt undersøgt, men ses hos nogle patienter

Ekstraøsofageale manifestationer

• Astma, kronisk hoste, halssmerter, kronisk laryngitis er sjældne manifestationer af GERD
• Brystsmerter forekommer og kan nogle gange være vanskelige at adskille fra iskæmisk hjertesygdom

Kliniske fund

• Den kliniske undersøgelse giver sjældent fund af betydning for diagnosen

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen biokemiske prøver har diagnostisk værdi, heller ikke Helicobacter pylori-diagnostik
• Et positivt respons på behandlingsforsøget kan være udtryk for placeboeffekt eller for anden underliggende patologi, for eksempel ulcussygdom²
• Manglende respons på behandlingen taler noget imod, men kan ikke udelukke reflukssygdom
• Respons på en kort syrepumpehæmmertest er derfor uden diagnostisk værdi i almen praksis

Andre undersøgelser hos specialist

• I ukomplicerede tilfælde hos patienter med typiske symptomer kan man behandle symptomatisk, gerne med protonpumpehæmmer i ca. 4 uger
• Yderligere undersøgelser kræves hos:
  • Patienter med alarmsymptomer^3,4
    • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
    • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
    • Gastrointestinal blødning eller anæmi
    • Betydende vægttab (fx >3 kg)
    • Abdominal udfyldning
  • Patienter som ikke responderer tilstrækkeligt på optimeret standardbehandling
  • Patienter som ønskes vurderet med henblik på eventuel operation

Gastroskopi

• Formålet med gastroskopi
  • Er at vurdere graden af slimhindeskade, afdække evt. komplikationer og udelukke andre lidelser som ulcus, kræft i mavesæk/spiserør
• Validiteten af gastroskopi
  • Er begrænset ved GERD
  • Færre end halvdelen af patienterne med gastroøsofageal reflukssygdom har endoskopiske forandringer i øsofagus
  • Symptomer og gastroskopiske fund er dårligt korrelerede. Nogle patienter med alvorlig øsofagitis kan være næsten asymptomatiske
• Indikation for gastroskopi      
  • Skal foretages hos alle patienter med alarmsymptomer (absolut indikation)
  • Ved utilstrækkeligt behandlingsrespons med PPI i standarddosis x 2 dgl. i 8 uger
  • Usikkerhed om diagnose
  • Evt. kontrol af moderat-svær øsofagitis (Los Angeles grad B-C)
  • Screening i forhold til udvikling af Barrett's øsofagus er kontroversiel, og nytteværdien heraf har ikke kunne eftervises
  • Gastroskopi kan have en terapeutisk effekt hos patienten, som er bekymret for alvorlig sygdom, og som ikke beroliges sufficient ved lægens information
  • Biopsier fra øsofagus øger ikke den diagnostiske gevinst, men kan bruges til at udelukke differentialdiagnoser (infektion eller eosinofil øsofagitis) 

pH- og impedansmåling

• 24-timers pH-måling/impedans
  • Kvantificerer GERD og kan be-/afkræfte tilstedeværelsen af patologisk refluks
  • Udføres med en sonde i øsofagus, der med en pH-sensitiv elektrode måler pH-værdien i distale øsofagus samtidigt med måling af den elektriske impedans intraluminalt mellem elektrodepar. Kombineret pH/impedans anses for den mest valide undersøgelsesmetode
  • Der udregnes et refluks-indeks, som anses som positiv ved pH < 4 i mere end 6 % af tiden (Index ≥ 6). Samtidig registreres antallet af refluksepisoder (pH < 4). Mere den 80 episoder pr. døgn anses som patologisk, mens mindre end 40 episoder pr. døgn anses som værende normalt
  • Impedansmålingen kan give supplerende oplysninger om volumenrefluks med pH > 4, der kan give typiske reflukssymptomer
  • Samtidig symptomregistrering kan vise, om der er association mellem refluksepisoder, pH og symptomer og kan afdække ikke-sur refluks, hypersentitivt øsofagus eller fravær af refluks
  • Er en forudsætning for refluks-kirurgi
  • Undersøgelsen kræver mindst 7 dages pause med PPI, med mindre det drejer sig om utilstrækkelig eller manglende effekt af behandling hos patient med kendt GERD, hvor behandlingen med PPI skal fortsætte

Røntgen af øsofagus

• Røntgen har en begrænset evne til at afsløre refluks og slimhindeforandringer

Differentialdiagnoser

• Ulcussygdom
• Funktionel dyspepsi
• Øsofaguskræft
• Koronarsygdom
• Barretts øsofagus

Behandling¹

Behandlingsmål

• At fjerne reflukssymptomer eller opnå symptomkontrol, så patientens livskvalitet normaliseres
• På længere sigt
  • er målet at forhindre recidiv og skader som strikturer og udvikling af adenokarcinom (se Barretts øsofagus)
  • bør patienter med Barretts øsofagus, udtalt øsofagitis og/eller peptiske strikturer behandles til fuld symptomlindring, og de skal fortsætte i vedligeholdelsesbehandling

Generelt om behandlingen

Konservative antirefluksråd

• Vægttab hos overvægtige
  • Reducerer symptomer og forekomsten af GERD
• Eleveret hovedgærde
  • Kan forsøges og er vist at reducere hyppigheden refluks
• Undgåelse af sene/natlige måltider
  • For dårligt undersøgt til en generel rekommandation, men kan forsøges. Kan muligvis reducere natlig refluks
• Diæt
  • Dårligt undersøgt, og der kan ikke gives entydige rekommandationer

Medicinsk behandling

Antacida

• Håndkøbspræparater med hurtig, men kortvarig effekt. Kan anvendes ved ubetydelige eller sjældne symptomer eller som supplement til PPI-behandling

Barrieredannere

•  Alginater danner en fysisk skum-barriere ovenpå ventrikelindholdet og modvirker refluks. Findes alene eller i kombination med antacida. Kan anvendes ved ubetydelige eller sjældne gener eller som supplement til PPI-behandling

H2-receptor-antagonister (H2RA)

• Er mere effektive end antacida, men mindre effektive end PPI til symptomlindring og opheling af erosiv GERD. Patienter, der ikke kan behandles med PPI, kan behandles med H2RA.
• Behandling med H2RA medfører takyfylaksi og kan ikke anvendes som kontinuerlig behandling, men udelukkende som periodisk behandling
• H2RA kan købes på apotek med udleveringstilladelse

PPI

• Er hjørnestenen i den medicinske behandling af GERD
• Er H2RA overlegen i adskillige studier, og 75 % opnår symptomlindring
• Der er ikke dokumentation for at vælge ét PPI frem for et andet
• Effekten indtræder efter timer og når maksimal effekt efter dage. I mellemtiden kan der suppleres med antacida/alginater for symptomlindring
• Der anbefales PPI i standarddosering x 1 dgl. i 4 uger. Kan ved manglende eller utilstrækkelig effekt øges til standarddosering x 2 dgl
• Metaanalyser har ikke fundet risiko for betydende langtidsbivirkninger (vitamin-/mineralmangel, luftvejs-/GI-infektioner eller osteoporose), der ikke opvejer fordelene ved en velindiceret behandling
• Data tyder på mindre risiko for udvikling af komplikationer (strikturer) under vedvarende behandling med PPI ved erosiv GERD
• Kontinuerlig behandling synes mere effektiv til opheling af erosiv GERD end symptomstyret behandling, der kan anvendes til patienter med ukompliceret GERD³
• Grundet tiden til indsættelse af effekt, skal symptomstyret behandling gives i perioder af minimum 7-14 dage
• Ved kontinuerlig behandling trappes ned til lavest effektive dosis, og PPI behandling uden effekt skal seponeres³

Kirurgisk behandling

• Antirefluksoperation kan være indiceret, når en optimeret medicinsk behandling ikke giver tilstrækkelig symptomlindring eller heling af øsofagitis, er intolerabel grundet bivirkninger eller ved manglende compliance
• Diagnosen skal være verificeret ved pH/impedans-måling, gastroskopi og CT af thorax/abdomen
• Udføres i form af fundoplikation

Gravide

• Reflukssymptomer som halsbrand og opstød forekommer hyppigt hos gravide kvinder
• Hos de fleste hjælper det at undgå sene eller store måltider, undgå fysisk aktivitet efter måltiderne, vælge fedtfattig kost og eleveret hovedgærde
• Der kan anvendes antacida/alginater
• Hos meget generede gravide kan PPI om nødvendigt anvendes

Håndtering i almen praksis

• Langt de fleste patienter diagnosticeres let med typiske symptomer og behandles ukompliceret med PPI
• Konservative antirefluksråd kan gives
• Skal henvises til gastroskopi ved alarmsymptomer og til videre udredning, evt. pH/impedans, ved fortsatte symptomer trods optimeret behandling med PPI

Råd til patienten

• Håndkøbspræparater
  • Antacida og/eller alginater i håndkøbsdoser ved ubetydelige eller sjældne symptomer
    • Har hurtigt indsættende virkning og bruges efter behov ved milde intermitterende symptomer
  • Protonpumpehæmmere i lav dosering kan også købes i håndkøb

Livsstilsmodifikationer

• Hæv hovedenden af sengen - det kan reducere natlig refluks
• Undgå overvægt eller gå ned i vægt⁵
• Afstå fra sene og store aftenmåltider - det øger bl.a. den natlige syreproduktion
  • Spis ikke de sidste 3 timer før sovetid
  • Undgå mad som irriterer slimhinden direkte
  • Citrusfrugter, tomater, kaffe, sure bær, sodavand
• Forstoppelse behandles
• Undgå arbejdsstillinger som kræver langvarig foroverbøjning
• Undgå mad eller drikke som svækker lukkemusklen
• Stegt og fed mad, koffein, pebermynte, chokolade og koncentreret alkohol kan hos enkelte forværre reflukssymptomer

Medikamenter som kan øge reflukstendensen

• Antikolinergika (inklusive mange antidepressiva), betablokkere, beta-adrenerge og alfa-adrenerge agonister, diazepam, morfin og kalcium-blokkere

Medicinsk behandling

Antacida eller alginater

• Giver lindring hos de fleste og kan være tilstrækkelig behandling ved milde og moderate tilfælde
• Fordelen ved disse præparater er, at de giver næsten umiddelbar lindring
• Mange har imidlertid prøvet dette tidligere og søger læge, fordi de ønsker en mere potent behandling 

Histamin 2 receptor antagonister (H2RA) 

• Indikation
  • Anbefales ved milde og sporadiske symptomer, hvis der ikke kan gives PPI
• Doser
  • Evt. anbefalede doser er
    • Ranitidin 150 mg 2 gange daglig
• Kræver udleveringstilladelse

Protonpumpehæmmer 

• Er den mest effektive medikamentelle behandling for reflukssygdommen og bør være hjørnestenen i den medicinske behandling
• Præparater
  • Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol og Rabeprazol
  • Der er ingen forskel i kliniske effekter mellem ekvivalente doser af de forskellige protonpumpehæmmere
• Indikation
  • Er førstevalg
• Dosering
  • Protonpumpehæmmere gives rutinemæssigt én gang dagligt, lige før et måltid, og de vil hos de fleste give symptomlindring gennem hele døgnet
  • Patienter med inadækvat effekt af én dosis, f.eks. patienter med mange natlige symptomer, vil kunne have behov for indtagelse to gange dagligt 
  • Det er mere effektivt at give standarddosis x 2 dgl fremfor dobbelt standarddosis x 1 dgl
  • En ganske stor gruppe patienter med reflukssygdom har behov for protonpumpehæmmer som langtidsbehandling
  • Symptomkontrol bør tilstræbes med mindste effektive dosis
    • Omeprazol 20-40 mg daglig
    • Lansoprazol 15-30 mg daglig
    • Esomeprazol har vist sig at være mest effektiv i heling og symptomlindring af øsofagitis grad II-III. Midlet har længere virketid end andre protonpumpehæmmere, og formentlig vil færre patienter have behov for dosering to gange daglig
    • Pantoprazol 20-40 mg daglig
  • Behovs-behandling er et adækvat tilbud til dem med mild og ikke-erosiv GERD
• Effekt
  • Indtræder gradvist i løbet af 1-4 døgn efter opstart af behandlingen. Protonpumpehæmmere er derfor mindre egnet som anfaldsbehandling
  • Symptomlindring og fuldstændig heling af øsofagitis opnås hos 85 % i løbet af 8 ugers behandling
  • Efter behandlingen med protonpumpehæmmer er ophørt, vil symptomerne komme tilbage hos de fleste patienter med erosiv øsofagitis i løbet af få dage til 6 mdr.
  • Ved recidiv af generende symptomer efter seponering og/eller påvisning af øsofagitis grad II-III anbefales fast dosering af protonpumpehæmmere
• Langtidsbivirkninger
  • Medikamenterne anses i dag for at være sikre ved langtidsbrug
  • Der er i metaanalyser ikke fundet langtidsbivirkninger (kræft, infektioner eller osteoporose), der opvejer fordelene ved en velindiceret behandling
• Rebound effekt
  • Behandling i mere end 8 uger medfører et rebound-fænomen af ventriklens syreproduktion, som dermed i sig selv kan inducere dyspepsi og halsbrand i flere uger efter stop med præparatet. Patienten skal informeres herom ved seponering, og symptomerne kan behandles med antacida

GERD og Helicobacter pylori infektion

• Der er ingen effekt af eradikering på reflukssygdommen

Ekstraøsofageal reflukssygdom

• Kan omfatte hæshed, halssmerter, kronisk hoste, laryngitis, dentale erosioner, ikke-atopisk astma, recidiverende aspiration
• Henviste patienter med disse tilstande viser sig ofte ikke at have GERD ved pH/impedans
• Kræver ofte høje doser og langvarig behandling for at opnå effekt
• Kronisk hoste hos patienter med gastroøsofageal refluks kan behandles effektivt hos nogle patienter med protonpumpehæmmer, men effekten er ikke universel eller konsistent

Kirurgi

• En mindre gruppe patienter behandles med operation på grund af utilfredsstillende effekt af den medicinske behandling
•  > 80 % af opererede patienter vil fortsat have behov for PPI postoperativt, så operation er vanligvis ikke et alternativ til en effektiv langtidsbehandling med PPI

Forudsætning for operation

• Veletableret diagnose, minimum 1-2 års gener, med behov for kronisk behandling
• Behandling med protonpumpehæmmer minimum et år med god effekt, alternativt patienter der er intolerante over for protonpumpehæmmer eller har høj-volumen refluks trods syrehæmmende behandling³
• pH-måling/impedans skal være udført og forenelig med GERD, og andre årsager til brystsmerter må være udelukket

Fundoplicatio

• Metode fundoplicatio a.m. Nissen
  • Operationsmetoden indebærer, at man laver en "vandlås", en ekstra ventil af øsofagus under diafragma og evt. hiatushernie forsvinder
  • Operationen udføres laparoskopisk
  • Ved påvist manglende eller dårlig peristaltik kan der foretages semifundoplicatio a.m. Toupet
  • Ved striktur kombineres operation med dilatation
• Effekt
  • Kirurgi kan korrigere funktionssvigt i nedre øsofagus  
  • Giver i 90-95 % af tilfældene et godt og varigt resultat med god patienttilfredshed⁶
  • I perioden 1997-2005 blev der i Danmark opereret 2589 patienter. Komplikationshyppigheden var 1,3 % og 30 dages dødeligheden meget lav (0,45 %). Reoperationsraten er på 4,8 %⁶
  • Operationen er i henhold til specialeplanen en regionsfunktion og udføres kun på relativt få afdelinger
• Ulemper
  • Mange har dysfagi de første uger efter operationen
  • Den kirurgiske korrektion medfører, at patienterne efter operationen oftest ikke kan kaste op eller bøvse
  • Kroniske effekter er oppustethed, meget tarmluft, tidlig mæthed
  • Reoperation er sjældent nødvendig, i så fald for udtalt dysfagi, som ikke svinder efter dilatation
• Hvem
  • Kirurgi er også et godt alternativ til de få patienter, som ikke har tilfredsstillende effekt af medikamentel behandling
  • Hos overvægtige vil kirurgi også være indiceret i visse tilfælde. Her anvendes fundoplication ved moderat overvægt, mens svært overvægtige (BMI > 35) behandles med laparoskopisk gastric bypass⁷

Forebyggende behandling

• Forhindre overvægt

Henvisning

• Uklare sygdomsbilleder og usikkerhed om diagnosen
• Patienter med alarmsymptomer^3,4
  • Synkebesvær/synkesmerter af over 2 ugers varighed
  • Vedvarende opkastninger uden anden forklaring
  • Gastrointestinal blødning eller anæmi
  • Betydende vægttab (fx >3 kg)
  • Abdominal udfyldning
• Utilfredsstillende symptomkontrol
• For at følge udviklingen af alvorlig øsofagitis og kontrol af Barretts øsofagus
• Evt. bekymret patient

Opfølgning

Plan

• Der er kun behov for systematisk langtidsopfølgning af patienter med alvorlig reflukssygdom og evt. patienter med Barrett's øsofagus
• Ved Barrets øsofagus kan endoskopikontrol med faste intervaller overvejes uafhængigt af medicinsk eller kirurgisk behandling
• Udvikling af synkebesvær er et alarmsymptom og skal medføre hurtig kontrol med gastroskopi
• Enhver medicinsk behandling af GERD bør løbende revurderes med henblik på muligheden for at nedsætte medicinforbruget

Efter operation

• Klinisk kontrol 6-8 uger efter indgrebet
• Ved fortsatte symptomer bør der foretages ny pH-/impedans

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Selv om intensiteten af refluksgener kan variere over tid, er GERD for de fleste en kronisk livslang sygdom med reduceret livskvalitet
• Reflukssygdom uden øsofagitis har erfaringsmæssigt et stabilt forløb, men patienterne har samme symptomer og behandlingsbehov som andre
• Medikamentel behandling virker kun, mens patienten bruger medicinen. Tilstanden recidiverer ofte ved seponering af behandlingen
• Der er dårlig sammenhæng mellem grad af symptomer og fund af øsofagitis. Behandlingen skal være symptomfokuseret

Komplikationer 

• Øsofagitis
• Striktur
  • Et sjældent problem ved adækvat medikation
  • Hyppigheden er faldende efter indførelse af langtidsbehandlng med PPI
  • Malignitet må udelukkes
• Luftvejsgener som kronisk hoste, laryngitis og astma
  • Få af patienterne med kronisk hoste og laryngitis har GERD
  • Protonpumpehæmmer kan lindre hoste hos nogen. Effekten er dog mindre end tidligere antaget, og størrelsen på effekten er usikker
• Barrett's øsofagus
  • Metaplasi i øsofagus
  • Medfører øget risiko for udvikling af adenokarcinom, hvor incidensen er 6-doblet siden 80-erne
  • Ved påvist Barrett's øsofagus skal man overveje, om patienten skal følges i endoskopisk kontrolprogram. Ved påvist dysplasi i Barrett's øsofagus er det en absolut indikation
• Adenokarcinom i øsofagus 

Prognose

• GERD kan være et kortvarigt problem, som lader sig løse ved livsstilsændring
• Patienter med let øsofagitis har ofte en god prognose. Patienter med moderat til svær øsofagitis vil derimod oftere kunne udvikle strikturer eller Barrett's øsofagus
• Barrett's øsofagus kan medføre dysplasi og efterhånden adenokarcinom i øsofagus
  • Reflukspatienter har en let forhøjet risiko for adenokarcinom
  • Der findes ikke data som viser, at behandling af GERD vil reducere risikoen for adenokarcinom i øsofagus

Baggrundsoplysninger

Definition

• En sygdom som skyldes lækage, "refluks" af ventrikelindhold til øsofagus og eventuelt luftveje. Forkortes GERD (GastroEsophagealRefluxDisease)
• Hovedsymptomerne
  • Hyppigst er halsbrand, et opadstigende sviende ubehag og evt. smerte fra epigastriet op bag sternum. Dette optræder ofte i de første timer efter et måltid og kan forværres, når man bøjer sig forover eller lægger sig ned
  • Et andet almindeligt symptom er opstød af surt eller bittert ventrikelindhold til svælget
• Atypiske symptomer
  • Er brystsmerter, kronisk (natlig) hoste, hæshed, (natlige) astmaanfald, lungeinfektioner, søvnforstyrrelser m.m.
• Øsofaguslæsioner
  • Mange patienter har ingen synlige læsioner
  • Synlig vævsskade kan forårsages af langvarig syreeksposition af slimhinden i nedre øsofagus
• Sammenhængen mellem reflukssymptomer, endoskopiske fund og eksposition af øsofagus for ventrikelindhold er ikke altid klar
• Sygdom?
  • Når reflukssymptomerne giver reduceret livskvalitet og behov for medikamentel behandling, bruges betegnelsen sygdom
  • Sygdommen omfatter reflukssymptomer både med og uden synlig øsofagitis (erosiv og non-erosiv GERD)

Los Angeles' klassificering

• Grad A - En-flere slimhindedefekter som er mindre end 5 mm lange
• Grad B - En-flere slimhindedefekter som er mere end 5 mm lange
• Grad C - En-flere slimhindedefekter som omfatter hele fladen mellem toppen af 2 folder, men mindre end 75 % af omkredsen af spiserøret
• Grad D - En-flere slimhindedefekter som omfatter mere end 75 % af omkredsen af spiserøret

Sammenfatning

• Gastroøsofageal reflukssygdom er en hyppig sygdom. Udredningen afhænger af symptombilledet
• Næsten halvdelen af patienterne har ingen sikker øsofagitis ved gastroskopi, men behandlingsstrategierne er stort set identiske
• Behandlingen sigter på symptomlindring og forebyggelse af komplikationer - og baserer sig i dag stort set på syresekretionshæmning med PPI
• Enkle tiltag med livsstilsændring kan have effekt på symptomer hos mange patienter, men er sjældent nok alene og generelt dårligt dokumenteret
• Protonpumpehæmmere virker mest effektivt på syresekretionen, men antacida og H2-receptorantagonister kan ved milde og sporadiske symptomer være alternativer
• Til udvalgte patienter er laparoskopisk antireflukskirurgi et velegnet alternativ

Forekomst

• Prævalens
  • GERD har en prævalens i Danmark på 22 % 
  • En tredjedel af voksne rapporterer, at de har halsbrand af og til
  • 10 % klager over daglige symptomer
• Omkring halvdelen af dem, som henvises til endoskopi, henvises på grund af refluksgener
• GERD forekommer også hos spædbørn, men er oftest spontant forsvundet ved 1-1,5 års alderen

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Ætiologien er generelt set ukendt. Kun visse disponerende faktorer hos mennesker er kendt, og enkelte trin i patogenesen er kortlagt  
• Reflukssygdom kan en sjælden gang være sekundær til sklerodermi, CREST-syndrom og efter operation for akalasi

Patogenese

• Dysfunktion af nedre øsofageale lukkemuskel
  • Den vigtigste mekanisme til, at refluks indtræder, er en vagusrefleks, som giver 20 - 40 sekunders relaksation af nedre øsofagussfinkter
  • Refluks af ventrikelindhold til øsofagus kan opstå i denne relaksationsfase, især efter måltider. Hviletrykket i sfinkteren er oftest normalt (10-30 mm Hg)
  • Refluks forbi en kontraheret kronisk inkompetent lukkemuskel (< 10 mm Hg). Dette disponerer til refluks ved løft, bøjet arbejdsstilling, hoste etc.
• Unormal akkommodation af mavesækken til et måltid
  • Proksimale mavesæk strækkes og udløser via en vagusrefleks ovennævnte relaksation af sfinkter
  • Langsom ventrikeltømning disponerer formentlig også til refluks
• Svækket peristaltik
  • Giver hos nogle forsinket drænage af refluksindholdet fra øsofagus

Andre patofysiologiske elementer

• Inflammation
  • Ved tiltagende refluks opstår der inflammation i slimhinden og eventuelt erosion, som kan være synlig ved gastroskopi (såkaldt refluksøsofagitis)
  • Surt ventrikelindhold (pH < 3,9) sammen med pepsin er ætsende på øsofagusslimhinden og er den vigtigste skademekanisme hos de fleste med øsofagitis
  • Hos nogle få patienter kan refluks af galde og pankreassekret også bidrage
• Hiatushernie
  • Proksimale del af ventriklen omkring cardia er trukket op i mediastinum og ses hos 50-70 % af patienterne
  • Disponerer til refluks ved mekanisk at svække hviletrykket i sfinkter
  • Gastroskopisk fund af hiatus hernie er ikke indikation for antirefluksbehandling, hvis der ikke er symptomatologi svarende til det
• Symptomerne
  • Skyldes øsofagusslimhindens eksponering for syre og pepsin
  • Sensitiviteten af slimhinden varierer meget. Enkelte får generende symptomer af fysiologisk refluks, mens andre har få symptomer af massiv refluks
  • Slimhindens forsvarsevne mod syre og enzymer varierer fra patient til patient
• Luftvejssymptomer
  • Syrerefluks med aspiration og irritation kan også medføre gener fra luftvejene i form af kronisk laryngitis, kronisk hoste og astmagener

Barrett's øsofagus og adenokarcinom

• Der er en kausal sammenhæng mellem udviklingen fra GERD over Barrett's øsofagus og til øsofagealt adenokarcinom
• Den absolutte risiko for adenokarcinom hos patienter med Barrett's øsofagus er relativt lav (1 af 200-600 patientår), afhængigt af hvor langt proksimalt Barrett-slimhinden strækker sig

Disponerende faktorer

• Det er antydet, at genetiske faktorer bidrager til op til 1/3 af tilfældene med GERD
• Livsstilsfaktorer har stor betydning, hvor flere faktorer disponerer:   
  • Overvægt, selv høj normalvægt⁷
  • Fedtrig kost
• Medikamenter som svækker glat muskeltonus: Ca-antagonister, TCA, antikolinergika, østrogen postmenopausalt
• Graviditet
• Forstoppelse 

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om gastroøsofageal reflukssygdom (GØRS)
• Information om gastroskopi
• Laparoskopisk fundoplikation for gastroøsofageal reflukssygdom
• Barrett's øsofagus

Animationer

• Halsbrand
• Syreneutraliserende midler

Link til vejledninger

• Guideline fra Dansk Selskab for Gastroenterologi og Hepatologi
• Dansk Selskab for Almen Medicin - Dyspepsi og gastroøsofageal reflukssygdom hos voksne
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Pakkerforløb for kræft i spiserør og mavesæk - Sundhedsstyrelsen

Illustrationer

Billeder

• Røntgen dobbelkontrast øsofagus (normalbillede)
• Røntgen af nedre del af øsofagus med sfinkter (normalbillede)

Plancher eller tegninger

• Illustration af gastroskopi
• Slap lukkemuskel med syrerefluks (+ hiatushernie)
• Stram lukkemuskel uden refluks (+ hiatushernie)