Shigella tarminfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut indsættende diarrésygdom med feber og mavesmerter, efterhånden også blodig diarré¹
• Diagnosen stilles ofte på baggrund af symptomer og rejseanamnese.
• Diagnosen bekræftes ved påvisning af shigella bakterier i fæces ved PCR eller dyrkning

Sygehistorie

• Inkubationstiden er 1-7 dage, op til en uge ved S. dysenteriae
• S. sonnei har ofte et mildt forløb med
  • 2 til 10 løse afføringer, mavesmerter og let feber, men der er sjældent blod i afføringen.
  • Afføringsfrekvensen aftager herefter i løbet af en uges tid
• Øvrige shigelloser kan give mere akut og alvorligt sygdomsbillede (dysenteri) med
  • Feber
  • Almen sygdomsfølelse
  • Krampeagtige smerter i maven
  • Hovedpine
  • Det første døgn er der talrige vandtynde diarréer (tyndtarmsfasen). Efter 1-2 døgn afløses de vandtynde diarréer af 10-30 afføringer med slim og blod (tyktarmsfasen)
  • I udtalte tilfælde (meget sjældent) ses forvirring, delirium, shock og feberkramper hos børn
  • Shigella dysenteriae kan lave et giftstof, shigatoksin, der kan medføre hæmolytisk-uræmisk syndrom

Kliniske fund

• Ømhed ved palpation af abdomen
• Kliniske tegn til dehydrering
• Ved rektoskopi findes ved sonnei-typen kun rødme af slimhinden
• Ved de øvrige typer kan ses et colitis ulcerosa-lignende sygdomsbillede

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Afføringsprøver til PCR-test eller dyrkning er positiv i de fleste tilfælde
• Neutrofili med venstreforskydning i blodprøve er hyppig

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Bloddyrkning giver vækst i mindre end 5 % af tilfældene

Differentialdiagnoser

• Ved relevant rejseanamnese og blodig diarré er den vigtigste differentialdiagnose amøbedysenteri
  • Denne starter dog sjældent pludseligt, almentilstanden er bedre, og der er sjældent så mange diarréer som ved en Shigella-infektion
• Colitis ulcerosa
  • Kan som tidligere nævnt ligne denne sygdom både klinisk og rektoskopisk, men der er ofte ingen rejseanamnese
• Infektioner forårsaget af S. sonnei kan ikke skelnes klinisk fra akut gastroenteritis som skyldes salmonella- - eller campylobacterinfektion
• Akut gastroenteritis forårsaget af shigatoksin producerende E.coli (STEC) eller enteroinvasiv E.coli (EIEC)
• Yersinia enterocolitica

Behandling

Behandlingsmål

• At helbrede infektionen
• At forhindre smittespredning
• At forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Erstatning af væske og elektrolyttab.
• Infektion med S. dysenteriae behandles altid med antibiotika
• Gastroenteritis forårsaget af andre Shigella arter er normalt selvlimiterende
• Ved fortsat diarré behandles Shigella flexneri og Shigella boydii med antibiotika
• Akutte gastroenteritter anbefales ikke antibiotikabehandlet i almen praksis
• Antibiotisk behandling
  • Tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage
  • Tablet azithromycin 500 mg daglig i 3 dage
  • Tablet pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage
• Motilitetshæmmende midler fx loperamid er kontraindicerede ved blodig diarré (dysenteri)-

Håndtering i almen praksis 

• Afføring sendes til undersøgelse for patogene tarmbakterier
• Hos patienter med dysenteri og rejseanamnese sendes også fæces til undersøgelse for intestinale protozoer inkl. Entamoebae histolytica

Råd til patienten

• I starten af diarré-episoden og ved vedvarende moderate sygdomstilfælde anbefales rigeligt at drikke
• For børn 2-10 år: 100-200 ml saft efter hver løse afføring
• For voksne mere væske end vanligt
  • Undgå hypertone læskedrikke. De skal i så tilfælde blandes med lige dele vand
• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning. En færdig pulverblanding kan købes på apoteket
• Hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand

Medicinsk behandling

• Rehydrering
• Antibiotika er kun indiceret ved et langvarigt eller svært (dysenteri) forløb med betydelig påvirket patient²

På sygehus

• Evt. parenteral væske
• Antibiotisk behandling
  • Tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dage
  • Tablet azithromycin 500 mg daglig i 3 dage
  • Tablet pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage
• Terapivalg afhænger af resistensforholdene
  • Resistente stammer forekommer i Sydøstasien, Sydamerika og Afrika
  • Multiresistente bakterier er almindelige, og til voksne og børn over 12 år er 3 dages behandling med ciprofloxacin ofte førstevalg
  • Trimethoprim-sulfa kan gives, hvis resistensbestemmelse indicerer dette - både hos voksne og børn. Behandlingstid er 5 døgn
• Hvis bakterien er resistent mod trimetoprim-sulfa og pivmecillinam, kan børn også behandles med ciprofloxacin 20 mg/kg/døgn fordelt på to doser i 3 døgn

Forebyggende behandling

• Vaccine findes ikke, men vacciner er under klinisk udvikling³
• God køkkenhygiejne
• Man kan overveje at blanchere (give et kort opkog) importerede friske grøntsager (fx sukkerærter, babymajs)
• Især når man rejser til udlandet med dårlige hygiejniske forhold, er følgende forholdsregler vigtige:
  
  • Drik kun vand, som sælges på flasker
  • Vask hænder efter toiletbesøg, før du laver mad og før måltider
  • Sund fornuft omkring valg af fødevarer
• Personer med shigella bør informeres om god håndhygiejne

Henvisning

• Patienter med mistanke om alvorlig Shigella infektion, herunder bacillær dysenteri, indlægges

Opfølgning

Hvad bør kontrolleres og anmeldes

• Personer, som har fået påvist shigellose og som arbejder i levnedsmiddelindustrien (inkl. serveringssteder) med direkte eller indirekte kontakt med madvarer eller sundhedspersonale med direkte kontakt (inkl. servering af mad) med patienter, bør ikke udføre deres arbejde, mens de har symptomer
• Børn i førskolealderen, der har fået påvist S. dysenteriae, og som er i institutioner (inkl. børnehave), bør holdes hjemme fra institutionen, indtil de ikke har symptomer mere, og indtil der er 2 negative kontrolprøver. Dette vil dog i den konkrete situation bero på et skøn foretaget af Styrelsen for Patientsikkerhed
• Personer, ansat i fødevarebranchen, som får påvist shigella-infektion, skal som hovedregel have to negative afføringsprøver, før de kan genoptage deres arbejde. Dette vil dog i den konkrete situation bero på et skøn foretaget af Styrelsen for Patientsikkerhed
• Shigellose skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Tilfælde af shigellainfektioner overvåges desuden gennem laboratoriemeldesystemet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mortaliteten kan ved epidemier være op til 20 % ved ubehandlet infektion med S. dysenteriae
• Ubehandlet er mortaliteten ved infektion med S. flexneri og S. boydii ca. 5 %
• S. sonnei har ingen mortalitet - undtagen hos de alleryngste og ældste

Komplikationer

• Hyppigste komplikationer er dehydrering og sekundær sepsis med colibakterier som følge af tarmskaden
• Temporær disakkaridasemangel kan efterfølge diarréen
• Reaktiv artritis ses hos 1-2 %
• Purulent konjunktivitis og keratitis ses hos få procent af patienterne, især børn
• Kramper associeret med feber og elektrolytforstyrrelser ses hos børn under 15 år
• Toksisk megacolon
• Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)

Prognose 

• Prognosen herhjemme er absolut god, men reaktiv artritis ses hos 1-2 % i efterforløbet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Meget smitsom gastroenteritis ofte med blodig diarre (bakteriel/bacillær dysenteri) forårsaget af Shigella species
• De fleste tilfælde har som regel et mildt og selvlimiterende forløb

Forekomst

• I udviklingslande med ringe hygiejnisk standard er Shigella en hyppig årsag til diarré
• På verdensplan er der knap 200 millioner tilfælde af shigellose hvert år, med over 164.000 dødsfald til følge
• Der påvises omkring 100-200 tilfælde af shigellose årligt i Danmark. De fleste (80 %) tilfælde er erhvervet i forbindelse med udlandsrejse under dårlige hygiejniske forhold
• I Danmark er der ved flere lejligheder set levnedsmiddelbårne udbrud af shigellose.  I 2020 var der et udbrud med 44 tilfælde, hvor smittekilden sandsynligvis var importeret, frisk mynte

Ætiologi og patogenese

• Der findes fire serotypegrupper
  • Gruppe A - Shigella dysenteriae type 1 og type 2 (< 5 %)
  • Gruppe B - Shigella flexneri (ca. 30 %)
  • Gruppe C - Shigella boydii ( < 5 %)
  • Gruppe D - Shigella sonnei (ca. 60 %)
• Shigella dysenteriae og Shigella boydii giver det alvorligste sygdomsbillede og forekommer især i udviklingslande
• Det er kun S. flexneri og S. sonnei der forekommer herhjemme

Patogenese

• Bakterierne invaderer i første døgn efter infektionen tyndtarmsmukosa, derefter kolonmukosa og spreder sig fra celle til celle
  • Distale del af colon og rektum bliver mest afficeret.
• S. sonnei giver kun en overfladisk kolitis, mens de mere aggressive typer serogrupper kan give ulcererende colitis, der ligner colitis ulcerosa
• Bakterierne penetrerer ikke dybere end til mukosa og medfører sjældent bakteriæmi
• Den vigtigste virulensegenskab er invasionsevnen, men S. dysenteriae producerer også et exotoxin (shigatoksin), der kan udløse hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)

Smitteforhold

• Mennesket er det eneste naturlige reservoir for shigella.
• Shigella er meget smitsom, og den infektiøse dosis er lav, kun 10-100 bakterier. Shigella er mindre følsom for mavesyre og tåler passage gennem ventriklen
• Smitte kan ske direkte fra person til person, som følge af dårlig håndhygiejne, eller via kontaminerede fødevarer og vand
• I Danmark har importerede friske grøntsager også ved flere lejligheder vist sig at være kilde til shigellose
• I endemiske områder kan fluer passivt overføre Shigella-bakterier fra menneskefæces til levnedsmidler
• Shigella dræbes let af desinfektionsmidler og tåler dårligt surt miljø, indtørring og lys
• Normalt udskilles bakterien i afføringen i 1-4 uger. Nogle få procent bliver langvarige bærere

Disponerende faktorer

• Dårlig håndhygiejne
• Smitte via forurenede levnedsmidler
• Spredes lettere i institutioner

Anmeldelsespligt

• Shigella er på listen (1b) over anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme og skal anmeldes skriftligt af den behandlende læge til Statens Serum Institut og Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest via SEI2. Sygdomme på liste 1b skal i tillæg til den skriftlige anmeldelse anmeldes telefonisk førstkommende hverdag, hvis patienten er et barn i dagtilbud (daginstitution, dagpleje el.lign.) eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Formålet er at sikre, at der hurtigt kan iværksættes relevante foranstaltninger for at hindre smittespredning blandt øvrige børn i dagtilbuddet
• Såfremt sygdommen først mistænkes eller konstateres efter dødens indtræden, skal den anmeldes på samme vis som beskrevet i det ovenstående. Dette gælder både i forbindelse med retslægeligt og almindeligt ligsyn, donation fra afdøde eller obduktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Dysenteri (shigella tarminfektion)

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: overvågningsdata for Shigella
• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen
• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)