Shigella tarminfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Akut indsættende diarrésygdom med feber og mavesmerter, efterhånden også blodig diarré¹

• Diagnosen stilles ofte på baggrund af symptomer og rejseanamnese.

• Diagnosen bekræftes ved påvisning af shigella bakterier i fæces ved PCR eller dyrkning

Sygehistorie

• Inkubationstiden er 1-7 dage, op til en uge ved S. dysenteriae

• S. sonnei har ofte et mildt forløb med

  • 2 til 10 løse afføringer, mavesmerter og let feber, men der er sjældent blod i afføringen.

  • Afføringsfrekvensen aftager herefter i løbet af en uges tid

• Øvrige shigelloser kan give mere akut og alvorligt sygdomsbillede (dysenteri) med

  • Feber

  • Almen sygdomsfølelse

  • Krampeagtige smerter i maven

  • Hovedpine

  • Det første døgn er der talrige vandtynde diarréer (tyndtarmsfasen). Efter 1-2 døgn afløses de vandtynde diarréer af 10-30 afføringer med slim og blod (tyktarmsfasen)

  • I udtalte tilfælde (meget sjældent) ses forvirring, delirium, shock og feberkramper hos børn

  • Shigella dysenteriae kan lave et giftstof, shigatoksin, der kan medføre hæmolytisk-uræmisk syndrom

Kliniske fund

• Ømhed ved palpation af abdomen

• Kliniske tegn til dehydrering

• Ved rektoskopi findes ved sonnei-typen kun rødme af slimhinden

• Ved de øvrige typer kan ses et colitis ulcerosa-lignende sygdomsbillede

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Afføringsprøver til PCR-test eller dyrkning er positiv i de fleste tilfælde

• Neutrofili med venstreforskydning i blodprøve er hyppig

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

• Bloddyrkning giver vækst i mindre end 5 % af tilfældene

Differentialdiagnoser

• Ved relevant rejseanamnese og blodig diarré er den vigtigste differentialdiagnose amøbedysenteri

  • Denne starter dog sjældent pludseligt, almentilstanden er bedre, og der er sjældent så mange diarréer som ved en Shigella-infektion

• Colitis ulcerosa

  • Kan som tidligere nævnt ligne denne sygdom både klinisk og rektoskopisk, men der er ofte ingen rejseanamnese

• Infektioner forårsaget af S. sonnei kan ikke skelnes klinisk fra akut gastroenteritis som skyldes salmonella- - eller campylobacterinfektion

• Akut gastroenteritis forårsaget af shigatoksin producerende E.coli (STEC) eller enteroinvasiv E.coli (EIEC)

• Yersinia enterocolitica

Behandling

Behandlingsmål

• At helbrede infektionen

• At forhindre smittespredning

• At forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Erstatning af væske og elektrolyttab.

• Infektion med S. dysenteriae behandles altid med antibiotika

• Gastroenteritis forårsaget af andre Shigella arter er normalt selvlimiterende

• Ved fortsat diarré behandles Shigella flexneri og Shigella boydii med antibiotika

• Akutte gastroenteritter anbefales ikke antibiotikabehandlet i almen praksis

• Antibiotisk behandling

  • Tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 5 dage

  • Tablet azithromycin 500 mg daglig i 3 dage

  • Tablet pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage

• Motilitetshæmmende midler fx loperamid er kontraindicerede ved blodig diarré (dysenteri)-

Håndtering i almen praksis 

• Afføring sendes til undersøgelse for patogene tarmbakterier

• Hos patienter med dysenteri og rejseanamnese sendes også fæces til undersøgelse for intestinale protozoer inkl. Entamoebae histolytica

Råd til patienten

• I starten af diarré-episoden og ved vedvarende moderate sygdomstilfælde anbefales rigeligt at drikke

• For børn 2-10 år: 100-200 ml saft efter hver løse afføring

• For voksne mere væske end vanligt

  • Undgå hypertone læskedrikke. De skal i så tilfælde blandes med lige dele vand

• Ved diarré og tegn på dehydrering anbefales balanceret sukker-saltopløsning. En færdig pulverblanding kan købes på apoteket

• Hjemmelavet: ½ teske (2,5 ml) bordsalt, 3 spiseskeer (45 ml) sukker i en liter vand

Medicinsk behandling

• Rehydrering

• Antibiotika er kun indiceret ved et langvarigt eller svært (dysenteri) forløb med betydelig påvirket patient²

På sygehus

• Evt. parenteral væske

• Antibiotisk behandling

  • Tablet ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3 dage

  • Tablet azithromycin 500 mg daglig i 3 dage

  • Tablet pivmecillinam 400 mg x 3 i 5 dage

• Terapivalg afhænger af resistensforholdene

  • Resistente stammer forekommer i Sydøstasien, Sydamerika og Afrika

  • Multiresistente bakterier er almindelige, og til voksne og børn over 12 år er 3 dages behandling med ciprofloxacin ofte førstevalg

  • Trimethoprim-sulfa kan gives, hvis resistensbestemmelse indicerer dette - både hos voksne og børn. Behandlingstid er 5 døgn

• Hvis bakterien er resistent mod trimetoprim-sulfa og pivmecillinam, kan børn også behandles med ciprofloxacin 20 mg/kg/døgn fordelt på to doser i 3 døgn

Forebyggende behandling

• Vaccine findes ikke, men vacciner er under klinisk udvikling³

• God køkkenhygiejne

• Man kan overveje at blanchere (give et kort opkog) importerede friske grøntsager (fx sukkerærter, babymajs)

• Især når man rejser til udlandet med dårlige hygiejniske forhold, er følgende forholdsregler vigtige:
  

  • Drik kun vand, som sælges på flasker

  • Vask hænder efter toiletbesøg, før du laver mad og før måltider

  • Sund fornuft omkring valg af fødevarer

• Personer med shigella bør informeres om god håndhygiejne

Henvisning

• Patienter med mistanke om alvorlig Shigella infektion, herunder bacillær dysenteri, indlægges

Opfølgning

Hvad bør kontrolleres og anmeldes

Raskmelding kan ske, når patienten er klinisk rask, dvs. alment velbefindende og med normal formet afføring. Der skal vejledes om god håndhygiejne og relevante smitteforebyggende forholdsregler, herunder ved seksuel kontakt.

For børn i dagtilbud og personer, der håndterer fødevarer, kræves herudover to på hinanden følgende negative kontrolafføringsprøver taget med mindst 24 timers interval mellem prøverne. Første kontrolprøve kan tages, når patienten er klinisk rask. Den diagnostiske prøve tæller ikke som kontrolprøve.

Ved positiv PCR skal der foretages dyrkning med henblik på vurdering af smitsomhed. En PCR-positiv, men dyrkningsnegativ kontrolprøve betragtes som negativ. Hvis kontrolprøven er negativ ved PCR, kan den tælle som negativ uden afventning af dyrkning. Ved dyrkningspositiv kontrolprøve anbefales det at vente 1 uge før ny kontrolprøve. Raskmelding kan ske, når der foreligger to på hinanden følgende negative kontrolprøver.

Sundhedspersonale med direkte kontakt til særligt infektionsudsatte patienter raskmeldes efter individuel vurdering i samarbejde med lokal hygiejneorganisation.

• Shigellose skal indberettes elektronisk til Statens Serum Institut via Sundhedsdatastyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI2). Tilfælde af shigellainfektioner overvåges desuden gennem laboratoriemeldesystemet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Mortaliteten kan ved epidemier være op til 20 % ved ubehandlet infektion med S. dysenteriae

• Ubehandlet er mortaliteten ved infektion med S. flexneri og S. boydii ca. 5 %

• S. sonnei har ingen mortalitet - undtagen hos de alleryngste og ældste

Komplikationer

• Hyppigste komplikationer er dehydrering og sekundær sepsis med colibakterier som følge af tarmskaden

• Temporær disakkaridasemangel kan efterfølge diarréen

• Reaktiv artritis ses hos 1-2 %

• Purulent konjunktivitis og keratitis ses hos få procent af patienterne, især børn

• Kramper associeret med feber og elektrolytforstyrrelser ses hos børn under 15 år

• Toksisk megacolon

• Hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)

Prognose 

• Prognosen herhjemme er absolut god, men reaktiv artritis ses hos 1-2 % i efterforløbet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Meget smitsom gastroenteritis ofte med blodig diarre (bakteriel/bacillær dysenteri) forårsaget af Shigella species

• De fleste tilfælde har som regel et mildt og selvlimiterende forløb

Forekomst

• I udviklingslande med ringe hygiejnisk standard er Shigella en hyppig årsag til diarré

• På verdensplan er der knap 200 millioner tilfælde af shigellose hvert år, med over 164.000 dødsfald til følge

• Der påvises omkring 100-200 tilfælde af shigellose årligt i Danmark. De fleste (80 %) tilfælde er erhvervet i forbindelse med udlandsrejse under dårlige hygiejniske forhold

• I Danmark er der ved flere lejligheder set levnedsmiddelbårne udbrud af shigellose.  I 2020 var der et udbrud med 44 tilfælde, hvor smittekilden sandsynligvis var importeret, frisk mynte

Ætiologi og patogenese

• Der findes fire serotypegrupper

  • Gruppe A - Shigella dysenteriae type 1 og type 2 (< 5 %)

  • Gruppe B - Shigella flexneri (ca. 30 %)

  • Gruppe C - Shigella boydii ( < 5 %)

  • Gruppe D - Shigella sonnei (ca. 60 %)

• Shigella dysenteriae og Shigella boydii giver det alvorligste sygdomsbillede og forekommer især i udviklingslande

• Det er kun S. flexneri og S. sonnei der forekommer herhjemme

Patogenese

• Bakterierne invaderer i første døgn efter infektionen tyndtarmsmukosa, derefter kolonmukosa og spreder sig fra celle til celle

  • Distale del af colon og rektum bliver mest afficeret.

• S. sonnei giver kun en overfladisk kolitis, mens de mere aggressive typer serogrupper kan give ulcererende colitis, der ligner colitis ulcerosa

• Bakterierne penetrerer ikke dybere end til mukosa og medfører sjældent bakteriæmi

• Den vigtigste virulensegenskab er invasionsevnen, men S. dysenteriae producerer også et exotoxin (shigatoksin), der kan udløse hæmolytisk uræmisk syndrom (HUS)

Smitteforhold

• Mennesket er det eneste naturlige reservoir for shigella.

• Shigella er meget smitsom, og den infektiøse dosis er lav, kun 10-100 bakterier. Shigella er mindre følsom for mavesyre og tåler passage gennem ventriklen

• Smitte kan ske direkte fra person til person, som følge af dårlig håndhygiejne, eller via kontaminerede fødevarer og vand

• I Danmark har importerede friske grøntsager også ved flere lejligheder vist sig at være kilde til shigellose

• I endemiske områder kan fluer passivt overføre Shigella-bakterier fra menneskefæces til levnedsmidler

• Shigella dræbes let af desinfektionsmidler og tåler dårligt surt miljø, indtørring og lys

• Normalt udskilles bakterien i afføringen i 1-4 uger. Nogle få procent bliver langvarige bærere

Disponerende faktorer

• Dårlig håndhygiejne

• Smitte via forurenede levnedsmidler

• Spredes lettere i institutioner

Anmeldelsespligt

• Shigella er på listen (1b) over anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme og skal anmeldes skriftligt af den behandlende læge til Statens Serum Institut og Styrelsen for Patientsikkerhed, Tilsyn og Rådgivning Øst/Vest via SEI2. Sygdomme på liste 1b skal i tillæg til den skriftlige anmeldelse anmeldes telefonisk førstkommende hverdag, hvis patienten er et barn i dagtilbud (daginstitution, dagpleje el.lign.) eller en ansat i dagtilbud med tæt kontakt til børn. Formålet er at sikre, at der hurtigt kan iværksættes relevante foranstaltninger for at hindre smittespredning blandt øvrige børn i dagtilbuddet

• Såfremt sygdommen først mistænkes eller konstateres efter dødens indtræden, skal den anmeldes på samme vis som beskrevet i det ovenstående. Dette gælder både i forbindelse med retslægeligt og almindeligt ligsyn, donation fra afdøde eller obduktion

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

• Dysenteri (shigella tarminfektion)

Link til vejledninger

• Statens Serum Institut: overvågningsdata for Shigella

• Anmeldelsespligtige smitsomme sygdomme | Fagperson | Sundhedsstyrelsen

• Bekendtgørelse om anmeldelse af smitsomme sygdomme (retsinformation.dk)

• Sundhedsstyrelsen. Vejledning om håndtering af særlige tarmpatogene bakterier. 2025. https://www.sst.dk/udgivelser/2025/vejledning-om-haandtering-af-saerlige-tarmpatogene-bakterier