Divertikelsygdom

Diagnose  

Diagnostiske kriterier

• Kliniske symptomer og typiske røntgenfund, divertikler ses hyppigst i sigmoideum
• Symptomatisk divertikulose - divertikelsygdom - er en eksklusionsdiagnose
• Divertikler findes hyppigst i sigmoideum men ses også i højre side af kolon, i duodenum og den øvrige tyndtarm
• Ved divertikulitis foreligger et inflammatorisk sygdomsbillede

Sygehistorie

• Divertikler er asymptomatiske hos 75-80 % og kaldes da divertikulose. Asymptomatiske divertikler regnes ikke for en sygdom men snarere en normal tilstand hos den ældre del af befolkningen
• Eventuelle symptomer (divertikelsygdom uden divertikulitis) som muligvis kan tilskrives divertikler (lav evidens)
  • Kan være afføringsændringer, venstresidige koliksmerter som lindres ved defækation (jævnfør irritabel tarm) og luftgener
  • Mange føler, at symptomerne udløses af et måltid og lindres ved luftafgang eller afføring
  • Ændringer i afføring kan forekomme, og forstoppelse er hyppigere end diarré
  • Det er uklart, hvorvidt disse symptomer stammer fra divertikler, eller om patienten i stedet har colon irritabile (betydeligt overlap mellem de to diagnoser)
• Bemærk at ved symptomgivende tilstand kan der foreligge divertikulitis

Divertikulitis 

• Divertikulitis kan være ukompliceret og kompliceret. Ved kompliceret divertikulitis (se nederst) forstås komplikationer med absces, fistel og obstruktion
• Er den typiske komplikation til divertikelsygdom og rammer omkring 10 % af personer med divertikler
• Divertikulitis er en hyppig årsag til akut indlæggelse på en mave-tarmkirurgisk afdeling¹
• Er et akut sygdomsbillede med konstante smerter i abdomen, feber, afføringsændringer, evt. kvalme
• Smerterne er oftest venstresidige, men lokalisationen afhænger af, hvor divertikulitis udvikles
• Smerterne kan være intermitterende men er sædvanligvis konstante
• Nogle klager over hyppig og smertefuld vandladning som følge af blæreirritation fra nærliggende inflammeret colon
• Perforeret divertikulitis inddeles i 4 stadier (Hinchey klassifikation) der anvendes til at beslutte behandlingsstrategi. Klassifikationen baseres på peroperative fund

Kliniske fund

• Asymptomatiske divertikler
  • Som regel er der ingen unormale fund, men ømhed i venstre fossa iliaca kan forekomme
• Divertikulitis
  • Ofte lokale eller generelle peritonitisfund 
    • Feber
    • Lokal ømhed, spændt abdomen, rigiditet og evt. udfyldning
    • Evt. peritoneal reaktion
    • Sparsomme eller manglende tarmlyde
    • Evt. subileus, ileus

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Divertikelsygdom
  • Symptomfrie divertikler kan give okkult blødning, men andre blødningskilder skal udelukkes med koloskopi og gastroskopi
  • Ingen laboratorieprøver giver diagnosen
• Divertikulitis
  • Giver stigning i CRP, SR og leukocytter

Andre undersøgelser hos specialist

Divertikelsygdom

• Udredning af uklare gener fra nedre del af abdomen
• Koloskopi eller røntgen. af colon giver diagnosen
  • Koloskopi er at foretrække, fordi man på en mere sikker måde påviser tegn til divertikulose
  • Koloskopi kan nogle gange være vanskelig på grund af spasmer, luminale indsnævringer og fiksering
• CT af colon
  • Differentialdiagnostikken overfor underliggende kræft er vanskelig
  • CT-colografi kan anvendes i stedet for koloskopi

Divertikulose og blødning 

• Angives at være årsag til ca. 40 % af episoder med nedre gastrointestinal blødning
• Alvorlig blødning kan opstå hos 3-5 % af patienter med divertikulose
• Blødningskilden er relativt oftere i proksimale colon i forhold til, hvad man skulle forvente, når de fleste divertikler er venstresidige
• Ofte pludselig, smertefri start. Patienten kan udvikle milde smerter i nedre del af abdomen eller stærk trang til tarmtømning med tømning af store mængder (arterielt) blod eller koagler
• Blødningen stopper spontant hos 70-80 %, men reblødning opstår hos 22-38 %

Diagnosen divertikulitis og divertikel blødning

• CT af abdomen
  • Bør være den foretrukne undersøgelse
  • Undersøgelsen bør udføres med intravenøs, oral og rektal kontrast
  • Tegn på divertikulitis er perikolisk infiltration af fedtvævet, fortykket colonvæg og abscesdannelse
  • Sensitivitet synes at være 93-98 % og specificitet 75-100 %
• Røntgen oversigt abdomen (er stort set i dag erstattet af CT af abdomen)
  • Kan ved divertikulitis vise unormale fund hos 30-50 %
  • F.eks. dilatation af tyndtarm eller tyktarm - eller ileus, pneumoperitoneum, tarmobstruktion eller bløddelsfortætninger som tyder på abscesser
  • Kan dog anvendes hvis man alene undersøger med henblik på fri luft
• Røntgen af colon med kontrast
  • Anvendes normalt ikke i dag   
• Ultralyd
  • Bruges undtagelsesvist
• Endoskopi
  • Undgås i den helt akutte fase af sygdommen på grund af risiko for perforation 
  • Bør derfor kun foretages tidligt i situationer, hvor diagnosen er uklar og bør udføres med minimal insufflation af luft
  • Bør altid udføres - og bedst 6-8 uger efter bedring for at udelukke samtidig koloncancer. Risikoen for bagvedliggende cancer er dog yderst sjælden
• Angiografi (ved divertikulose)
  • Aktuelt ved massiv divertikelblødning (>2 ml/min)
  • Foretages i dag næsten udelukkende som CT angiografi

Differentialdiagnoser

• Irritabel tarm
• Colorektal kræft
• Appendicitis
• Inflammatorisk tarmsygdom (Crohns sygdom og ulcerøs kolitis)

Behandling

Behandlingsmål

• Tilfældigt fund af divertikulose
  • Information om den relativt normale tilstand, og at der ikke er øget risiko for udvikling af cancer 
• Symptomatisk ikke kompliceret divertikelsygdom
  • Forsøge at reducere symptomer (se nedenfor "Råd til patienten")
• Divertikulitis
  • Sanere infektion og forhindre komplikationer

Generelt om behandlingen

Divertikelsygdom

• Hovedbehandlingen er at informere om, at tilstanden er hyppig og ufarlig
• Der findes ikke dokumentation for effekt af antispasmodika

Divertikulitis 

• Der foreligger nationale retningslinjer for behandling af divertikulitis
• Omfanget af inflammation og infektion samt patientens underliggende sundhedstilstand er afgørende for behandlingen
• Udenfor sygehus
  • Sengeleje kan blive nødvendig i nogle dage. Sengeleje ændrer ikke det kliniske forløb 
  • Evt. kun flydende klar føde alt efter behov. Arten af kostindtagelse ændrer ikke det kliniske forløb
  • Symptombedring bør forekomme i løbet af 2-3 dage
  • Der er ikke evidens for behandling med antibiotika ved ukompliceret divertikulitis. Ved forværring/manglende bedring på ro og flydende kost kan der evt. forsøges behandling med amoxicillin + metronidazol (7-10 dage), men ved manglende bedring herpå indenfor et døgn bør patienten indlægges
  • Konservativ behandling af akut ukompliceret divertikulitis giver reduktion af symptomerne hos 70-100 % af patienterne
• På sygehus
  • Der vil oftest ikke være kostrestriktioner, medmindre der er indikation for en forestående akut operation
  • Bredspektret intravenøs antibiotika (metronidazol og piperacillin/tazobactam) i starten ved mistanke om komplikationer 
  • Bedring bør forventes i løbet af 2-4 dage, hvorefter kosten kan normaliseres
  • Fortsætter bedringen kan patienten udskrives og fuldføre en 7-10 dages kur med et peroralt antibiotikum
  • En mindre del vil have behov for kirurgisk behandling (oftest laparoskopi med drænanlæggelse, ved svær divertikulitis med fækal peritonitis vælges tarmresektion +/- stomi)

Håndtering i almen praksis

• Hvis der ikke er bedring indenfor de første 2-4 dage af de venstresidige abdominale smerter og der er tegn til infektion og klinisk påvirkning, henvises patienten subakut til abdominalkirurgisk afdeling
• Ved morfinkrævende venstresidige abdominale smerter bør patienten henvises akut til abdominalkirurgisk afdeling

Råd til patienten

Divertikelsygdom

• Der anbefales regelmæssige måltider og fiberrig kost, selv om der ikke findes dokumentation for effekt af et sådant regime
• Bulklaksantia til patienter med forstoppelse kan også hjælpe nogle med diarré
• Effekt af fiberrig kost
  • Kliniske studier giver nok så modstridende resultater, men man holder alligevel fast ved, at fiberrig kost er gavnlig  
  • Det er antydet, at nødder, korn, popkorn og frø bør undgås ved divertikelsygdom. Et kohorte-studie tyder imidlertid på, at de har en beskyttende effekt

Medicinsk behandling

Divertikelsygdom

• Medikamenter gives kun undtagelsesvist, hvis egenbehandling ikke hjælper
• Der er ringe dokumentation for, at medikamenter har effekt, men antikolinergika kan prøves ved generende spasmer i colon
• Mesalazin
  
  • Reducerer recidivtilbøjeligheden, men ikke mavesmerter
• NSAID og perforationsfare
  • Brug af NSAID er den vigtigste risikofaktor for perforation, men er kun ansvarlig for 20 % af perforationerne

Divertikulitis - behandling udenfor sygehus

• Tilstanden er ofte recidiverende. Er man sikker på diagnosen, og patienten ikke er påfaldende medtaget, kan patienten behandles hjemme - se generelt om behandlingen
• Bredspektrede antibiotika amoxicillin + metronidazol bør påbegyndes ved mistanke om kompliceret divertikulitis  
• Analgetika
  • Supplement af analgetika kan være aktuelt
  • Morfin bør, hvis det er muligt, undgås, fordi det kan øge det intracoliske tryk
• Forløb
  • Bedring bør forventes indenfor 48-72 timer

Divertikulitis - behandling på sygehus

• Indlæggelse
  • Ved alvorlig sygdom
  • Ved tiltagende smerter, feber eller manglende evne til væskeindtagelse
  • Høj alder
  • Betydelig komorbiditet
• Antibiotika
  • Bredspektrede antibiotika givet intravenøst
  • Eks. metronidazol eller clindamycin og et aminoglykosid, monobactam, piperacillin/tazobactam og metronidazol eller 3. generations cefalosporin
  • Evt. monoterapi med 2. generations cefalosporin, evt. betalaktamasehæmmer  kombineret med metronidazol 
• Forløb
  • Bedring bør forventes indenfor 48-72 timer

Kirurgi

• Kun aktuelt ved alvorlige komplikationer. Færre end 10 % behøver operation
• De senere år er man blevet betydeligt mere tilbageholdende med kirurgisk behandling
• Ved recidiverende divertikulitistilfælde med eller uden stenosesymptomer og ved isolerede stenosesymptomer kan det være aktuelt at foretage resektion af det afficerede colonafsnit

Operativ behandling

• Akut operation^,
  • Den operative strategi afhænger af, hvilket Hinchey stadie af divertikulitis patienten har. Ved mild/moderat grad kan der oftest behandles med drænage
    • Laparoskopi med drænanlæggelse kan ofte anvendes, hvis der ved CT af abdomen er tegn til perforation og diffus ikke-fækulent peritonitis, mens den sværeste grad (Hinchey stadie 4, fækulent peritonitis) oftest vil medføre tarmresektion +/- stomi
  • Ved udebleven bedring efter 3-4 dages konservativ behandling, ved forværring eller ved generel peritonitis kan der foretages resektion med anastomose eller mere hyppigt resektion og sigmoideostomi
• Elektiv operation
  • Ved recidiverende divertikulitis, stenose eller fisteldannelse kan der foretages resektion med anastomose - eller sigmoideostomi, hvis der foreligger kontraindikationer mod anastomose
    • Recidiverende divertikulitis er relativt sjælden og som regel mindre omfattende, men kirurgisk behandling kan dog komme på tale
    • Indikationen for kirurgi må opvejes mod patientens generelle sundhedstilstand
    • Laparoskopisk teknik kan gøre indgrebet mindre belastende
  • Yngre personer (<40 år) og meget overvægtige personer repræsenterer vanskelige patientgrupper med høj risiko for komplikationer - elektivt indgreb bør vurderes individuelt hos disse

Kompliceret divertikulitis

• Absces
  • Ofte øm udfyldning, vedvarende feber trods adækvat antibiotikabehandling
  • CT er den bedste diagnostiske metode til at påvise tilstanden
  • Små perikoliske abscesser kan normalt behandles konservativt med kontinuerlig antibiotika og tarmhvile
  • Hvor kirurgi er påkrævet foretages typisk resektion og anastomose
  • Drænage ved vanskelige abscesser, evt. udført perkutant under CT-vejledning
• Fistler
  • Oftest colovesical
    • Pneumaturi og fæcaluri kan forekomme
    • Cystoskopi, cystografi, CT, kontrastrøntgen eller undersøgelse med methylenblåt kan afdække fistelgangen
    • Operativ resektion med lukning af fistelen kan udføres hos de fleste
  • Colovaginale fistler er de næsthyppigste og udgør 25 %
    • Afgang af afføring og flatus via vagina er patognomonisk
    • Behandlingen er kirurgisk med resektion af den syge colondel og reparation af de ødelagte organer
  • Coloenteriske, colouterine, colouretrale og colokutane fistler er meget sjældne
• Obstruktion
  • I forbindelse med en episode af akut divertikulitis kan en delvis colonobstruktion opstå som følge af perikolisk inflammation eller kompression fra absces
  • Obstruktion kan også opstå i tyndtarm ved, at en slynge af tarmen involveres i den inflammatoriske masse
  • Obstruktionen svinder som regel ved effektiv behandling - hvis ikke bør der foretages kirurgi
  • Gentagne episoder af divertikulitis, nogle gange subklinisk, kan initiere progressiv fibrose og strikturer i colonvæggen - hvilket disponerer for obstruktion

Forebyggende behandling

• Fysisk aktivitet og en kost med højt fiberindhold kan muligvis give mindre risiko for divertikelsygdom 

Henvisning

• Udredning, information og behandling ved konstaterede divertikler udføres i almen praksis
• Akut divertikulitis
  • Kan kræve sygehusindlæggelse
  • Vurder evnen til at tåle oral indtagelse af væske/mad, alvorlighedsgrad af sygdommen, komorbiditet og adækvat pleje og tilsyn udenfor sygehuset
  • Kirurgisk vurdering er påkrævet, når tilstanden ikke responderer på medicinsk behandling, eller der er gentagne anfald, ved absces- eller fisteldannelse, obstruktion eller fri perforation, eller når der er usikkerhed om diagnosen

Opfølgning

Plan

• Der behøves ikke opfølgning ved asymptomatisk divertikulose
• Der tilrådes koloskopi i rolig fase efter tilfælde af akut divertikulitis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Divertikulose forbliver asymptomatisk hos 85-95 %
• Blandt de resterende vil 1 af 4 kunne få komplikationer

Komplikationer

• Akut divertikulitis
  • De fleste komplikationer synes at opstå i forbindelse med den første episode af divertikulitis
  • Ved akut divertikulitis er der ledsagende peritonitis, som kan være let til svær med fækal forurening
• Abscesdannelse
  • Peridivertikulære abscesser, nogle gange som pyogene leverabscesser
  • Kan medføre fisteldannelser
• Blødning
  • Er den hyppigste årsag til større nedre gastrointestinal blødning
  • Det er som regel en arteriel blødning
  • Kan hos 10-20 % være første tegn på divertikelsygdom
• Perforation
  • Medfører fækal peritonitis
  • Er sjælden, men har høj mortalitet
  • Er særligt sat i forbindelse med brug af NSAID eller glukokortikoid
• Fisteldannelse
• Obstruktion
  • Som følge af strikturdannelse i colon, men er usædvanlig (2 %)
  • Er som regel selvbegrænsende og responderer på konservativ behandling
• Sepsis

Prognose

• De fleste med divertikler forbliver asymptomatiske. Hvorfor nogle får symptomer og andre ikke, ved man ikke noget om
• 10-25 % af personer med divertikler vil på et eller andet tidspunkt få symptomer fra divertiklerne
• Mere end 95 % af personer med symptomatisk, ukompliceret divertikelsygdom beskriver deres symptomer som meget svage eller milde uden at påvirke deres daglige aktiviteter selv efter flere år

Divertikulitis

• Efter gennemgået divertikulitis vil 2/3 klage over tilbagevendende smerter i nedre del af abdomen
• Recidiverende divertikulitis
  • Når man er kommet sig efter en akut divertikulitis, er den årlige recidivrisiko ca. 2 %
  • Halvdelen af recidiverne forekommer i løbet af det første år og 90 % inden 5 år
• Komplikationer til divertikelsygdom - perforation, obstruktion, blødning og fisteldannelse - ses hos 5 % af dem med divertikler efter 10-30 års opfølgningstid

Baggrundsoplysninger

Definition

• Divertikulose
  • En tilstand hvor colonmukosa hernierer gennem muscularis en række steder, specielt i sigmoideum men også i colon descendens
  • Divertikulose betegner en asymptomatisk tilstand
• Divertikelsygdom
  • Divertikelsygdom betegner en symptomatisk tilstand i modsætning til divertikulose
  • Kun omkring 10 % af dem med divertikler har symptomer på grund af tilstanden. Af disse udvikler 3/4 divertikulitis og af disse får igen 1/3 komplikationer
  • Det er imidlertid uklart, hvorvidt divertikler i sig selv kan være årsag til ubehag
• Divertikulitis
  • Der foreligger en infektion i vævet omkring divertiklerne og ikke en intraluminal infektion
  • Tilstanden kan føre til peritonitis, perforation, obstruktion, fistler og adhærencer

Forekomst ^,

• Prævalens
  • Er vanskelig at måle fordi de fleste er asymptomatiske  
  • Prævalensen af perforeret divertikelsygdom i sigmoideum er stigende
• Alder
  • Prævalens stiger med alderen fra mindre end 10 % hos personer under 40 år og til 60 % hos patienter der er fyldt 60 år - endnu hyppigere hos patienter over 80 år
• Køn
  • Der synes ikke at være nogen kønsforskel
• Geografisk variation
  • Tilstanden er sjælden i landdistrikter i Afrika og Asien, mens højest prævalens findes i USA, Europa og Australien - tilstanden karakteriseres som "en sygdom i den vestlige civilisation"

Ætiologi og patogenese

Ætiologi

• Man ved reelt ikke, hvorfor man udvikler divertikler. Lavt fiberindhold i kosten og obstipation kan muligvis være medvirkende til udvikling af divertikler om end evidensen er relativt lav
• Årsagerne inkluderer ændringer i colonvæggens modstandsevne, forstyrret colonmotilitet og ugunstigt kostindtag, samt genetiske forhold
• Colonvæggens modstandsevne
  • Bindevævets styrke afsvækkes med årene
• Forstyrret motilitet
  • Der synes at være højere tryk i colon hos symptomatiske patienter versus kontrolpersoner
  • Det er postuleret, at små volumen i afføringen kræver højt tryk i colon for propulsion, og at dette fører til herniering af mukosa mellem taeniae koli
  • Det er usikkert, hvorvidt ændret motilitet og intraluminal hypertension er en årsag til sygdommen eller et symptom, eller en effekt af det samme
  • Som ved colon irritabile tror man, at der foreligger en forstyrrelse i den inhibitoriske kontrol af tarmens neuromuskulære funktion
• Kostfibre
  • Den geografiske forskel i forekomst af divertikulose mener man afspejler forskelle i fiberindtagelsen
  • Man har hidtil antaget, at kost med lavt fiberindhold har en betydning, dette er dog tvivlsomt
    • Der er dog lavere forekomst blandt vegetarer
• Sammenhængen mellem irritabel tarm og divertikelsygdom er kontroversiel

Patologi ved divertikulose

• Colondivertikler dannes typisk i parallelle rækker mellem taeniae koli som følge af svaghed i muskelvæggen på steder, hvor vasa recta penetrerer med sin blodforsyning til slimhinden
• Divertikler varierer i antal fra enkeltstående til multiple (divertikulose)
• De er typisk 5-10 mm i diameter, men kan blive større end 2 cm
• De består af mukosa dækket af peritoneum (dvs. uægte divertikler)
• Divertikler er hyppigst i sigmoideum og i colon descendens (90 %), men sjældnere i højre side (10 %) - gælder i Europa og USA, modsat i Asien og hos patienter under 60 år

Patologi ved divertikulitis

• Divertikulitis antages at opstå som et resultat af en mikro- eller makro-perforation af et divertikel, hvilket kan skyldes erosion af luminalvæggen på grund af øget intraluminalt tryk eller fækulitter, som blokerer divertikelhalsen
• Efter en mikro-perforation begrænses infektionen som regel til det perikoliske fedt, mesenterium eller tilstødende organer, og der opstår en lokaliseret flegmone
• Ved makro-perforation er infektionen mindre afgrænset, og peritonitis eller en perikolisk absces kan udvikles. Hvis denne septiske proces eroderer ind i tilstødende strukturer, kan det medføre fisteldannelse

Disponerende faktorer

• Tilstanden forekommer hyppigere blandt patienter med colon irritabile, reduceret fysisk aktivitet og hos ældre
• Der synes ikke at være sammenhæng med rygning, kaffeforbrug eller alkoholindtagelse, mens nedsat fysisk aktivitet indirekte synes at øge forekomsten
• NSAID-brug kan være forbundet med øget risiko for at udvikle divertikel-komplikationer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om divertikelsygdom
• Information om koloskopi

Illustrationer

Billeder

• Røntgenbillede af colon uden patologi

Plancher eller tegninger

• Illustration af koloskopi
• CT, tværsnit, divertikler i colon sigmoideum
• CT, længdesnit, divertikler i colon sigmoideum
• Tegning af colon med divertikler
• Oversigt normal tyktarm