Lægehåndbogen

ERCP

Thue Bisgaard

speciallæge

Basisoplysninger 1

  • Endoskopisk retrograd cholangio pancreaticografi (ERCP), en kombineret endoskopisk og røntgenologisk undersøgelse
  • Undersøgelse af det hepatobiliære system gennem et fleksibelt videooptisk sidekiggende endoskop. Ved hjælp af et tyndt plastkateter indført gennem endoskopet sprøjtes røntgenkontrast op i galdetræet og evt. pankreasgangen via papilla Vateri
  • Diagnostisk ERCP skal ikke udføres, hvis non-invasive undersøgelser som ultralyd, CT, MRCP kan give tilstrækkelig information

Normale fund

  • Normal papilla Vateri, normale ekstra- og intrahepatiske galdegange og galdeblære, normal ductus pancreaticus

Aktuelle indikationer

  • ERCP er en invasiv procedure og anvendes i dag ikke diagnostisk 2, i stedet anvendes den ikke-invasive procedure MRCP 
  • Udredning af uafklaret ikterus, vedvarende abdominalsmerter, pankreas- og galdegangssvulster, galdesten, ekstra- og intrahepatisk galdevejssygdom, malformationer, strikturer - hvis MRCP ikke giver en forklaring på symptomerne
  • Fjernelse af galdesten i de dybe galdeveje kan foregå før, under eller efter laparoskopisk kolecystektomi samt som ved fjernelse af galdeblæresten i de dybe galdeveje uden ledsagende kolecystektomi ("galdeblære in situ")
  • Dilatation og evt. drænage af stenoser i galdeveje eller pankreasgang ved hjælp af endoproteser
  • Akut galdestenspankreatitis i visse situationer
  • Behandling af kronisk pankreatitis

Kontraindikationer

  • Dårlige og gamle patienter, som ikke har et umiddelbart terapeutisk potentiale ved undersøgelsen, bør ikke undersøges
  • Tarmkirurgi som umuliggør/vanskeliggør endoskopisk tilgang til papillen (f.eks. Roux-en-Y anastomoser, efter gastric bypass)
  • Relative kontraindikationer
    • Strikturer eller obstruktioner i øsofagus eller duodenum
    • Visse infektionssygdomme
    • Svær hjerte-lungesygdom

Undersøgelsen

Proceduren

  • Sedation
    • Lokalbedøvelse sprayes i halsen for at mindske ubehaget ved nedførelsen af skopet
    • Intravenøs sedation gives som regel, før undersøgelsen startes
  • Leje
    • Patienten ligger i venstre sideleje, mens skopet føres ned gennem et mundstykke til duodenum
    • På dette tidspunkt drejer patienten sig om på maven
  • Antikolinergikum
    • Det kan være nødvendig at give et antikolinergikum for at få duodenum til at slappe af, således at papilla Vateri lader sig kanylere
      • Individuelle doser af et antikolinergikum (< 70 år) eller glucagon (> 70 år) gives
  • Kanylering
    • Et kateter føres ind i papillen, og der sprøjtes kontrast ind for at fremstille galde- og eventuelt pankreasgangen
    • Ofte ønskes kun selektiv kanylering af det ene gangsystem, sædvanligvis galdevejene
  • Undersøgelsen vejledes ved gennemlysning, og der tages røntgenbilleder som dokumentation
  • Supplerende undersøgelser kan være aktuelle
    • F.eks. galdeopsamling, bakteriologi med børste, biopsi og evt. cytologi (også transpapillært), røntgenlokalisation af processer (divertikler, tumores)
    • Cytologi kan tages med børste, aspiration eller lavage
  • Vitale værdier følges under undersøgelsen
  • Efter undersøgelsen er det normalt, at patienten ligger og slapper af i et hvilerum et par timer

Ved behov for sedation, alternativer

  • Midazolam i.v. hvis god amnesi ønskes
    • Giver god amnesi og har kort halveringstid
    • Kan være gunstig hos ængstelige patienter eller hvor undersøgelsen opfattes som særligt besværlig
  • Diazepam i.v. anvendes sjældnere og har bl.a. en længere halveringstid
  • Morphin i.v. som supplement kan være nødvendig hos følsomme personer
    • Dosen bør reduceres hos ældre, ved reduceret almentilstand, lav vægt, leversvigt, lungesvigt, hjertelidelse og hos personer med alkoholoverforbrug
    • Speciel forsigtighed udvises ved pågående blødning, lungelidelser og truende leverencefalopati
    • Husk aspirationsfaren
  • Anæstetikum med kortvarig virkning til intravenøst brug, der dispenseres af kyndig læge, vinder tiltagende udbredelse og anvendes i dag ved mange terapeutiske endoskopier

Behandling

  • Endoskopisk papillotomi med fjernelse af konkrementer
    • Stent kan placeres efter proceduren, hvis patienten ikke er stenfri
  • Stenknusning med mekanisk litotriptor eller elektrohydrauliske shockbølger, evt. via intraduktal kolangioskopi
  • Indlæggelse af endoprotese
  • Dilatation af strikturer med ballon
  • Bioptering af tumorer eller indhentning af børstebiopsi fra galdeveje eller pancreasgangen

Forholdsregler

  • Udeluk andre alvorlige sygdomme hos patienten som gør, at undersøgelsen er kontraindiceret
    • F.eks. svær dyspnø (KOL), hjerteinfarkt, blødning, akutte infektioner, ikke kooperabel patient
    • Efter akut hjerteinfarkt venter man normalt 3 måneder før endoskopi
    • Risiko for at postendoskopisk koronariskæmi kan opstå hos anginapatienter
  • Antikoagulerede patienter
    • Bør have en INR lavere end 2,0 ved indgreb som indebærer blødningsrisiko (f.eks. papillotomi eller omfattende stenekstraktion)
      • Kan man ikke vente på effekten af seponering, gives K-vitamin dagen før. Koagulationsstatus kontrolleres, inden undersøgelsen foretages. Patienter i behandling med DOAK følger lokale/regionale retningslinjer for pausering
  • Endokarditprofylakse
    • Ved kendt klaplidelse, mekaniske klapper eller tidligere endokarditis
  • Hepatitis- eller HIV-smitte
    • Endoskopi er ikke kontraindiceret hos smittebærende patienter, og smitterisiko opfattes som lille
    • Tiltag
      • Personlig tildækning i form af mundbind med visir, dobbelte handsker, isolationskittel, skoovertræk og hue. Bord, lysgenerator, lyslederslange, diatermigenerator og seng/undersøgelsesleje tildækkes
      • Desinfektion skal udføres i undersøgelsesrum, affald pakkes ind og mærkes "SMITTE". Dette skal ske før transport

Patientforberedelser

  • Forklar patienten om hensigten, proceduren, fordele og ulemper ved undersøgelsen
  • Patienten bør ikke køre egen bil til undersøgelsen - på grund af sedation må man ikke køre bil resten af dagen
  • Patienten bør faste fra midnat dagen før undersøgelsen (bør faste mindst 6 timer)
  • Fortæl at undersøgelsen kan give noget ubehag, men at brug af lokalbedøvelse og beroligende medicin dæmper generne
  • Undersøgelsen varer 15-60 min. afhængigt af, hvilken behandling der skal udføres - herudover kommer observation i ca. 2 timer
  • Antikoagulerede patienter bør have INR lavere end 2,0 og trombocytter indenfor normal grænse
  • Antikoagulantia pauseres 3-5 dage før indgrebet med eventuel heparin bridging (ERCP, EUS (endoskopisk ultralyd) og EMR (endoskopisk mucasal resektion)/ESD (endoskopisk submucosal dissektion) er alle regnet for højrisiko procedurer. Retningslinjerne for pausering afhænger af regionale retningslinjer og vil ofte pauseres individuelt i forhold til, hvilke præparater og hvilken procedure der udføres
  • Brug af acetylsalicylsyre eller NSAID skal ikke seponeres

Efter undersøgelsen og potentielle komplikationer

  • Tjek vitale værdier samt temperatur
  • Giv ikke mad eller drikke de første 2 timer - eller før patienten kan synke
  • Observer patienten med henblik på tegn til komplikationer3
  • Kontroller puls, blodtryk, respiration
  • Forklar at noget ubehag fra maven kan vedvare i flere timer efter undersøgelsen

Indlæggelser

  • Efter terapeutiske indgreb indlægges patienten sædvanligvis til observation. Patienten observeres for blødning, inflammation, perforation
  • Udskrives patienten samme dag, må patienten ikke føre køretøj i et døgn efter proceduren (inklusiv at cykle)
  • Efter terapeutiske indgreb i galdevejene gives ofte antibiotikadække
  • Patienten faster 2-3 timer, derefter sædvanligvis frit flydende til næste dag

Særlige forhold

  • Undersøgerens erfaring og vurderingsevne er afgørende for undersøgelsens præcision
  • Billroth II-anastomoser eller anden kirurgi gør proceduren specielt vanskelig (f.eks. gastrisk bypass procedure)

Vurdering af unormale fund

Sygdomme som kan påvises

Opfølgning af unormale fund

  • Ultralyd, CT, MR

Patientinformation

Kilder

Referencer

  1. Shabanzadeh DM, Christensen DW, Ewertsen C, Friis-Andersen H, Helgstrand F, Nannestad Jørgensen L, Kirkegaard-Klitbo A, Larsen AC, Ljungdalh JS, Nordblad Schmidt P, Therkildsen R, Vilmann P, Vogt JS, Sørensen LT. National clinical practice guidelines for the treatment of symptomatic gallstone disease: 2021 recommendations from the Danish Surgical Society. Scand J Surg. 2022; 111.; 11-30. Vis kilde
  2. Leerhøy B, Regeur JVH, Elmunzer BJ, Novovic S. [Simple ways of reducing the risk of post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis]. Ugeskr Laeger. 2019; 181.. Vis kilde
  3. Szary NM, Al-Kawas FH. Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography: how to avoid and manage them. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013; 9.; 496-504. Vis kilde

Fagmedarbejdere

Thue Bisgaard

dr.med., overlæge i kirurgi, forhenværende professor,

Dorte Bojer

alm. prakt. læge, Grenå

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen