Ansigtssmerter

Basisoplysninger

Definition

• Smerter i ansigtsområdet

Forekomst

• Hyppigt forekommende i befolkningen
• En fjerdedel af befolkningen har oplevet ansigtssmerter, men mindre end halvdelen opsøger læge eller tandlæge med henblik på nærmere undersøgelse eller behandling
• Rapporteres hyppigere hos kvinder og hos yngre mennesker

Diagnostisk tankegang

• Der er oftest en godartet årsag til smerterne
• Ofte ses bihulebetændelse eller tandproblemer
• Neuralgier er relativt sjældne og kræver evt. specialistbehandling ved neurolog

Hvorfor henvender patienten sig?

• Smerte er som regel kontaktårsag
• Bekymring for alvorlig tilstand som årsag til smerte

Diagnostiske faldgruber

• Neuralgier

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser

Persisterende idiopatiske ansigtssmerter (atypiske ansigtssmerter) 

• Ensidige ansigtssmerter hvor den primære klage er konstante, borende eller brændende smerter
• Der er ofte også jagende smerter, men dette er ikke den dominerende klage som ved trigeminusneuralgi 

Smertefuld posttraumatisk trigeminusneuropati (ansigtssmerter udløst af traumer)

• Ensidige ansigtssmerter forårsaget af et traume, f.eks. tandekstraktion
• Den primære klage er konstante, borende eller brændende smerter, men der er ofte også jagende smerter 

Trigeminusneuralgi

• Hyppigst hos personer over 50 år
• Hyppigere hos kvinder end mænd
• Anfald, ofte serier af få sekunders varighed, med kraftig, ensidig ansigtssmerte, som elektriske stød. Der er ofte ledsagende konstante baggrundssmerter
• Ofte mekanisk udløst ved berøring af mund/ansigt eller kulde   
• Som regel er der flere trigeminusgrene som er afficeret, oftest 2. og 3. gren, svarende til kinden og det nederste af del af ansigtet

Bihulebetændelse, akut

• Varighed kortere end 30 dage
• Forskellige typer inflammation (serøs, mukopurulent) og lokalisation
• Næsetæthed, ensidig smerte, purulent næsesekret, rådden lugt eller smag
• Pus i næsekaviteten, evt. perkussions- eller palpationsøm, forværring når hoved holdes nedad 
• Ved udtalte symptomer, som har varet mere end én uge, vil forhøjet CRP og leukocytose tyde på purulent sinuitis

Tandproblemer

• Tandpine
• Er smerterne forårsaget af traume, f.eks. tandekstraktion?
• Bankeøm tand
• Visdomstænder 
• Eventuelt periodontal inflammation

Parotitis (fåresyge) 

• Viral infektion af spytkirtler
• Bløddelsømhed og hævelse af spytkirtler, især parotis
• Sjælden, idet parotitis indgår i børnevaccinationsprogrammet 

Herpes zoster og postherpetisk neuralgi

• Omkring 10 % med herpes zoster infektion får postherpetisk neuralgi
• Hyppigst blandt ældre
• Hyppigst affektion af 1. gren af n. trigeminus
• Den primære klage er konstante, borende eller brændende smerter, men der er ofte også jagende smerter
• Smerterne kan være tilstede før udslættet

Lidelser i øjet

• Uveitis
• Akut glaukom

Dysfunktion i kæbeled

• Bidproblemer kan give smerter i kæbeleddet, som kan projicere til tinding

Psykosomatiske gener

• Generaliseret angst eller spændingstilstand kan medføre kronisk stramning af tyggemuskulaturen, som medfører smerter
• Depression kan ligge bag atypiske ansigtssmerter eller ændret tolkning af smerte

Maligne svulster eller vaskulære årsager

• Lokale svulster, metastaser, intrakranielle aneurysmer, ekstrakraniel eller intrakraniel arteriedissektion kan forårsage smerter i ansigtet

Angina pectoris

• Tre kardinalsymptomer
  • Retrosternal smerte
  • Smerte i relation til anstrengelse
  • Hurtig smertelindring ved hvile
• Smerter kan udstråle til kæbe
• Ustabil angina pectoris er anginaanfald, som optræder ved stadig mindre anstrengelser, eventuelt i hvile
• Myocardieiskæmi kan også udløses af anæmi, aortastenose, arytmi, koronarspasme eller myokardiehypertrofi

Arteritis temporalis

• Kæmpecellevaskulitis i arteria temporalis
• Ældre personer (personer > 50 år)
• Hyppige symptomer 
  • Ofte ensidige smerter i tindingeregionen
  • Risiko for pludselig synsnedsættelse på det ene øje
  • Tyggeclaudicatio
  • Sår i hovedbund
  • Er hos nogle associeret med polymyalgia rheumatika med smerter i proksimale muskelgrupper
• Objektive fund
  • Øm og fortykket a. temporalis 
  • CRP er forhøjet
  • Histologi af temporalisbiopsi er diagnostisk
• Kræver hurtig behandling med steroider for at undgå synstab og/eller blodprop

Hovedpine

• Trigeminal autonom hovedpine
  
  • Bør overvejes hvis smerterne – særligt i første gren (V1) – konsekvent ledsages af udtalte ipsilaterale autonome symptomer som tåreflåd eller tilstoppet næse, primært 
    
    • SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjunctival injection and tearing)
    • SUNA (Short-lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Autonomic symptoms)
    • Disse lidelser minder om klyngehovedpine men anfald er kortere. Ved mistanke henvis til neurolog

Hvis smerterne – særligt i første gren – konsekvent ledsages af udtalte ipsilaterale autonome symptomer som tåreflåd eller tilstoppet næse bør såkaldt trigeminal autonom hovedpine, primært SUNCT og SUNA, overvejes. Disse lidelser minder om klyngehovedpine men anfald er kortere. Ved mistanke henvis til neurolog. 

Sygehistorie

Centrale elementer

Smertelokalisation

• Bihuler
• Tænder
• Hoved
• Arterie
• Hjernenerve
• Eventuelt udstrålende smerter

Varighed

• Smerter af sekunders varighed med smertefrie perioder indimellem, jagende, intense - tænk neuralgi
• Ved sinuitis vil der ofte være symptomer på øvre luftvejsinfektion samt forværring ved trappegang, og når hovedet holdes nedad
• Smerter af timers varighed i form af hovedpine - tænk spændingshovedpine og migræne
• Vedvarende smerter over dage - vurder bihulebetændelse, tandproblemer og malign sygdom

Smertens karakter?

• Intense, skærende, recidiverende - tænk neuralgi
• Trykkende og pressen over bihulerne - tænk sinuitis

Udløsende faktorer?

• Forkølelse - tænk sinuitis
• Tandpine - tænk periodontal inflammation/infektion

Generelle symptomer?

• Er der tegn til en grundsygdom?
• Feber?

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Almentilstand, feber

Specielt

• Systematisk undersøgelse af hovedet
  • Ansigt, skalp, nakke, lymfeknuder, forstørrede spytkirtler
  • Vurder ømhed eller smerte over kæbeleddet samt bidfunktion 
  • Vurder generel muskulær ømhed i perikranielle eller halsmuskler og eventuel lokal ømhed
• Næse, mund og svælg, tandstatus
• Forsigtig banken mod tandkronen kan give udtalt ømhed ved tandrodsinfektion

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Blodprøver - Hb, leukocytter, CRP på mistanke om arteritis temporalis
• Mere omfattende blodprøver, hvis årsagen til smerterne fortsat er ukendt

Andre undersøgelser

• Røntgen eller CT af bihuler
• Røntgen af kæbeled
• Ved neuralgi kan udføres MR cerebrum med fremstilling specielt af relevante kranienerve, kræver ofte udredning ved neurolog

Tiltag og råd

Henvisninger

• Tilstande som er uklare, eller som man ikke har kompetence til at håndtere, henvises til specialist 
• Smerter, som skyldes muskel- eller kæbeledsdysfunktion, bør henvises til fysioterapeut eller specialtandlæge 
• Atypiske ansigtssmerter henvises til neurolog

Råd

• Praktiserende læge kan behandle de fleste
• Neuralgier bør udredes og behandles af neurolog

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Trigeminusnerven, innervationsområde
• Oversigt bihuler