Lægehåndbogen

Bevidsthedspåvirkning

Morten Blaabjerg

Klinisk professor, overlæge

Basisoplysninger1

Definition

  • Der er en gradvis overgang fra vågen tilstand til dyb koma
  • Bevidsthedspåvirkning graderes oftest i følge Glasgow koma skala, dog er FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) muligvis bedre til at vurdere neurologisk betinget bevidsthedssvækkelse, idet det inkluderer hjernestammefunktion
  • Kendetegnes ved nedsat vågenhed (arousal) og orientering (awareness)

Forekomst

  • De fleste har på et eller andet tidspunkt oplevet helt eller delvist bevidsthedstab, typisk i forbindelse med besvimelse eller nærbesvimelse

Diagnostisk tankegang

  • Brug ABCDE
  • Forstyrret vejrtrækning?
  • Cirkulationssvigt?
  • Intrakraniel patologi?
  • Intoksikation?
  • Metabolisk forstyrrelse?
  • Traume?

Hvorfor henvender patienten sig?

  • Bekymring for årsag
  • Læge tilkaldes i en akut situation

Vær specielt opmærksom på

  • Tilstande som hurtigt fører til varig hjerneskade
    • Hypoksi
    • Hypoglykæmi
    • Langvarige epileptiske anfald (>½ time)

ICPC-2

ICD-10

Differentialdiagnoser2,3,4

Vasovagal synkope (reflex synkope)

  • Hyppigste årsag til synkope hos unge 
  • Kan udløses af angst, stærke smerter, opkastning, diarré, vandladning
  • Bevidsthedstabet indledes ofte med svimmelhed, sved, bleghed, sortnen for øjnene og susen for ørerne
  • Kortvarigt bevidsthedstab eller en periode med reduceret bevidsthed
  • Lavt blodtryk og normal eller langsom puls

Ortostatisk synkope

  • Hyppigt hos ældre 
  • Besvimelse i forbindelse med at man rejser sig op

Hyperventilation

  • Under eller efter psykisk belastning
  • Patienten klager over svimmelhed og snurren om munden og ud i fingrene    
  • Hyperventilation og angst, i øvrigt normale fund

Funktionel synkope

  • Som regel i en psykisk belastende situation
  • Besvimelsen kan have et teatralsk præg
  • Patienten kniber ofte øjnene sammen ved forsøg på at åbne dem

Kardialt betinget synkope

Sinus caroticus syndrom

  • Hyppigst hos ældre pga. arteriosklerose
  • Recidiverende tilfælde hyppigt
  • Kan induceres af ekstension eller rotation af halsen hos en patient med sensitiv sinus caroticus
  • Kan også udløses af tryk mod halsen
  • Forskellige medikamenter kan øge tilbøjeligheden
  • Kan medføre sinusarrest, sinoatrialt blok eller vedvarende sinusbradykardi

Hypovolæmi

Anafylaksi

  • Insektstik?
  • Indtag af medikament?
  • Anafylaktisk reaktion tidligere?

Sepsis

  • Feber?
  • Infektionssygdom?

Epilepsi

  • Absencer: hos børn 2-3 sekunders bevidsthedspåvirkning
  • Fokale anfald med bevidsthedspåvirkning. Kan vare sekunder til minutter eventuelt længere
  • Fokale til bilaterale tonisk kloniske krampetilfælde eller generaliserede tonisk kloniske krampetilfælde
  • Eventuelt tungebid
  • Postiktal træthed/konfusion
  • Udenfor anfald er neurologisk status ofte normal

Apopleksi

  • Iskæmisk apopleksi giver kun meget sjældent bevidsthedspåvirkning. Det ses dog ved affektion af hjernestammen
  • Hæmorhagi giver hyppigere bevidsthedspåvirkning
    • Intracerebral hæmorrhagi
      • Minutter til timer/dages bevidsthedspåvirkning
      • Fokale udfald (ensidige)
      • Typisk lidt ældre personer
    • Subaraknoidalblødning
      • Sekunder til timer/dages bevidsthedspåvirkning
      • Ofte ingen fokale udfald
      • Ses hos både yngre og ældre
      • Intens hovedpine
      • Nakkestivhed

Meningitis

  • Sjælden, men alvorlig tilstand
  • Bakteriel (purulent) meningitis er ofte forårsaget af meningokokker eller pneumokokker
  • Skal tænkes på ved alle uklare tilstande med akut påvirket almentilstand, udslæt og feber
  • Debutsymptomer kan variere med hovedpine, feber, påvirket almentilstand, petekkier
  • Fund varierer med alvorlighedsgrad: påvirket sensorium, nakkestivhed og petekkier er typisk

Traume

  • Efter hovedskade
  • Øgende alvorlighedsgrad fra hjernerystelse med kortvarigt bevidsthedstab til koma
  • Hjernerystelse kan give forbigående bevidsthedstab
  • Cerebral laseration giver ofte længerevarende bevidsthedstab, kan medføre alvorlig hjerneskade
  • Akut epidural blødning giver hæmatom fra arteriel/venøs/sinus blødning med stigende grad af bevidsthedstab
  • Akut subdural blødning giver hæmatom fra veneblødning og langsommere progression end epiduralblødningen
  • Hjerneblødning med udvikling af intracerebralt hæmatom

Alkohol

  • Typisk foetor
  • Konjunktival injektion
  • Slap muskeltonus

Sedativa

  • Slap muskeltonus
  • Tabletglas eller tabletrester

Opiater

  • Miosis
  • Evt. langsom respiration
  • Sprøjtestik? Sprøjter i omgivelserne?

Carbonmonoxid

  • Frisk rød hud
  • Eksponering for CO?

Acetylsalicylsyre

  • Øresusen
  • Hyperventilation
  • Kramper

Ketoacidotisk hyperglykæmi

  • Kussmauls respiration
  • Acetonelugt
  • Højt blodsukker, kendt diabetes

Hyperosmolært koma

  • Udtørring
  • Højt blodsukker, kendt diabetes

Hypoglykæmi

  • Kendt diabetes?
  • Initial forvirring, uro, takykardi og sved
  • Kramper
  • Blodsukker under 2,5 mmol/l

Hepatisk koma

  • Ikterus
  • Ascites
  • Flapping tremor
  • Alkoholoverforbrug eller leversygdom?

Uræmisk koma

  • Langsomt udviklende bevidsthedspåvirkning
  • Urinlugts foetor
  • Øget muskeltonus
  • Kendt nyresvigt?

Addison krise

  • Hypotension
  • Hudpigmentering
  • Arefleksi

Hypopituitarisme

  • Voksgrå hud
  • Manglende sekundær behåring
  • Hypotermi
  • Ofte lavt blodsukker
  • Kendt hypofysesvigt?

Thyreotoksisk krise

  • Uro
  • Takykardi
  • Hyperrefleksi
  • Forhøjet temperatur
  • Struma eller ar efter thyreoideaoperation?

Myksødem

  • Hvid, tør, dejagtig hud
  • Bradykardi
  • Hypotermi
  • Hypotension
  • Hyporefleksi

Sygehistorie

Centrale elementer

Fund af ting på "åstedet" som kan indikere noget om årsagen?

  • Tabletter? Sedativa? Opiater? Salicylater? Antihypertensiva?
  • Diabetes?
  • Skade?
  • Alkohol?

Andre oplysninger

  • Oplysninger om skade før bevidsthedstabet (op til uger)
  • Tidligere sygdom
  • Har patienten følt sig rask, indtil bevidsthedstabet opstod, eller har der været indledende symptomer?

Klinisk undersøgelse

Generelt brug "ABCDE"

Luftveje

  • Ubesværet vejrtrækning?
  • Larmende respiration som udtryk for obstruktion? 

Respiration

  • Sufficient?
  • Periodisk respiration (Cheyne-Stokes) indikerer øget intrakranielt tryk og/eller hjernestammeskade
  • Udåndingsluften?
    • Acetonelugt ved diabetisk koma
    • Alkohollugt ved alkoholforgiftning

Cirkulation

  • Mål blodtrykket og vurder pulsen. Højt blodtryk og samtidig langsom puls indikerer øget intrakranielt tryk

Bevidsthed

  • Grad af bevidsthedspåvirkning Glasgow koma skala eller FOUR score
  • Test reaktionen på smertestimuli. Manglende smertereaktion indikerer koma

Tegn til skade

  • Ydre tegn til skader i hovedet og på kroppen

Motorik, tonus:

  • Plantarreflekserne - ofte ekstensive på den ene eller begge sider ved skade eller sygdom i hjernen
  • Tonusforskel i muskulaturen i højre og venstre side - hemiparese?
  • Noter spontan bevægelse

Meningitis-tegn:

  • Nakkestivhed - meningitis, evt. subaraknoidalblødning
  • Petekkier - meningokokmeningitis

Psykogene bevidsthedstab

  • Kan være af lang varighed
  • Som regel normale fund ved neurologisk undersøgelse
  • Normal respiration eller eventuelt hyperventilation
  • Normale pupiller og pupilreaktioner
  • Reaktion på smerte kan være fraværende

Specielt

Øjne

  • Vurder pupilstørrelse og reaktioner
    • Dilaterede reaktionsløse pupiller er et alvorlig prognostisk tegn
  • Korrigeres øjenakser ved hovedbevægelse? Det er tegn på bevaret hjernestammefunktion

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

  • Blodsukker
  • BT og puls
  • Eventuelt ekg

Tiltag og råd

Indlæggelser

  • Altid når diagnosen er usikker
  • Akut alkoholrus kræver ikke nødvendigvis sygehusindlæggelse, men tilstanden kan kamuflere andre og mere alvorlige tilstande
  • Et vanligt epileptisk anfald hos en patient med kendt epilepsi kræver sjældent akut indlæggelse
  • Langvarigt bevidsthedstab, serier af anfald eller status epilepticus hos personer med kendt epilepsi skal føre til indlæggelse
  • Vasovagale synkoper har som regel kort varighed og kræver vanligvis ikke indlæggelse

Råd

  • Følg ABCDE
  • Sikre frie luftveje og hindre aspiration
  • Stramt tøj omkring halsen, brystkassen og maven løsnes op
  • Giv ilt hvis patienten trækker vejret dårligt
  • Sikre cirkulation
  • Blødninger skal stoppes
  • Læg benene højt hvis blodtrykket er lavt
  • Stabilt sideleje hvis normal cirkulation
  • Perifer venekanyle (PVK) bør lægges hos de fleste
  • Patienten skal ikke have noget at spise eller drikke, hvis bevidstheden er påvirket
  • Ved mulighed for hypoglykæmi, gives glukose efter thiamin
  • Intravenøs infusion og evt. antibiotikabehandling bør startes, hvis meningokokmeningitis er sandsynlig, og transporttiden til sygehus ikke er meget kort

Nationale Behandlingsvejledninger

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation?

Illustrationer

Plancher eller tegninger

Kilder

Referencer

  1. Posner JB, Saper CB, Schiff N, Plum F. Plum & Posner's Diagnosis of stupor and coma. New York. Oxford University Press. 2007.
  2. Moore SA, Wijdicks EF. The Acutely Comatose Patient:Clinical Approach and Diagnosis. Semin Neurology. 2013; 33.; 110-20. Vis kilde
  3. Van Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W. A guide to disorders causing trancient loss of conciousness: focus on syncope. Nat Rev Neurol. 2009; 5.; 438-448. Vis kilde
  4. Bassetti CL. Handbook of Clinical Neurology: Transient loss of conciousness and syncope. Elsevier. 2014.

Supplerende læsning

 

Fagmedarbejdere

Morten Blaabjerg

klinisk professor, overlæge, Odense Universitetshospital, Neurologisk Afdeling, Forskningsenheden

Hans Christian Kjeldsen

ph.d., praktiserende læge, Grenå

Har du en kommentar til artiklen?

Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

Indhold leveret af

Lægehåndbogen

Lægehåndbogen

Kristianiagade 12

2100 København Ø

Disclaimer: Lægehåndbogen