Cerebral venetrombose

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Sygehistorie og evt. kliniske fund kan give mistanke om diagnosen
• Endelig diagnose bekræftes ved cerebral billeddiagnostik, evt. CT eller MR venogram, det sidste er mest følsomt 

Sygehistorie

• Tilstanden præsenterer sig på mange forskellige måder
• Starten kan være
  • akut
  • subakut (65-70 %)
  • gradvist progredierende (20 %)
• Det kliniske billede afhænger af udbredelse og lokalisation af den trombotiske proces samt omfanget af venøse kollateraler
• Hovedpine
  • Er det hyppigste (90 %) og typisk det første symptom. I nogle tilfælde kan den forudgås af andre symptomer og tegn
  • Hovedpinen øges gerne over nogle dage
  • Samtidig kvalme og opkastninger
  • Isoleret hovedpine uden fokale neurologiske udfald eller papilødem kan ses hos 15-25 % 
• Meningitislignende symptomer
• Dobbeltsyn (afficeret VI kranienerve (n. abducens))
• Bevidsthedsforstyrrelser
  • Reduceret bevidsthed, kognitive forstyrrelser
• Evt. multifokale neurologiske udfald, herunder pareser eller epileptiske anfald (hos ca. 40%)

Kliniske fund

• Er meget variable
• Fluktuerende neurologiske symptomer 
• Stasepapil hos mellem 30-60 %

Andre undersøgelser

• CT af cerebrum uden kontrast
  • Er ikke sensitiv nok til at udelukke cerebral venetrombose, men kan være nyttig til at udelukke andre tilstande
  • Er normal hos 25 % af patienter med normal klinik og hos 10 % med fokale neurologiske fund (inklusive papilødem)
  • En sinusvenetrombose vil være hyperintens på CT i tidlig fase (cord-sign; dense triangle sign i bagerste del af sinus sagittalis). Med kontrast ses fyldningsdefekt ved sinus, et såkaldt "empty delta tegn"
• MR-venografi (MRV)
  • Er den foretrukne undersøgelse, idet den er mest følsom
  • Trombens alder bestemmer signalkarakteristika ved MR. Isointense signaler forekommer både tidligt og senere i trombens tidsmæssige udviklingsforløb
  • Metoden visualiserer de durale venøse sinus og de større cerebrale vener
• CT-venografi
  • Ofte førstevalg til at diagnosticere cerebral venøs trombose, idet teknikken er mere udbredt end MR
  • Metoden kan dog overse mindre tromber
• Lumbalpunktur
  • Vil ofte vise forhøjet intrakranielt tryk
  • Der kan være en let lymfocytær pleocytose og eventuelt let forhøjet protein
• EEG
  • Bør foretages på alle med kramper og uforklaret koma, men kan ikke diagnosticere cerebral venetrombose
• D-dimer
  • Kan kun anvendes til at bekræfte diagnosen
  • Normal D-dimer udelukker dog ikke sinustrombose
• Blodprøver
  • Rutineblodprøver, herunder infektions- og koagulationsstatus
  • Specialundersøgelse med trombofiliprøver (Protein C, protein S og antitrombin mangel, Faktor V Leiden mutation, antifosfolipid syndrom, prothrombin G20210 mutation) 

Differentialdiagnoser

• Akut billede
  • Subaraknoidalblødning
  • Intrakranial blødning
  • Iskæmisk apopleksi
  • Bakteriel meningitis
• Subakut billede
  • Idiopatisk intrakraniel hypertension
  • Sinus cavernosus syndrom
  • Intrakraniel absces
  • Subduralt empyem
  • Hjernetumor

Behandling¹

Behandlingsmål

• Opløsning af trombe
• Forebygge yderligere trombedannelse
• Fuld restitution

Generelt om behandlingen²

• Hovedbehandlingen af cerebral venetrombose - selv ved fund af hæmoragiske infarkter - er antikoagulation
• Antikoagulation er ikke forbundet med øget blødning, neurologisk forværring eller dårligere prognose
• Randomiserede, kontrollerede studier tyder på effekt, og en metaanalyse viser klinisk meningsfulde resultater

Håndtering i almen praksis

• Patienten vurderes og henvises til udredning ved mistanke om cerebral venetrombose (symptomer i form af hovedpine, fokale neurologiske udfald, epileptiske krampeanfald eller progredierende bevidsthedssvækkelse)

Råd til patienten

• Henvend dig til læge ved nytilkommen svær hovedpine, fokale neurologiske udfald, epileptiske krampeanfald eller progredierende bevidsthedssvækkelse

Medicinsk behandling

• Lav-molekylær heparin og warfarin eller DOAK
  • Lav-molekylær heparin i behandlingsdoser
    • Warfarin/DOAK opstartes, når tilstanden er stabil vejledt af INR. LMH seponeres, når INR har været i niveau i to dage
    • Warfarinbehandlingen doseres med henblik på en INR-værdi på 2,0-3,0
    • Warfarin/DOAK behandling tilrådes i 6 måneder eller længere, afhængigt af den underliggende ætiologi (enkelte gange kortere f.eks. hvis sekundært til p-pillebrug)
• Endovaskulær behandling
  • Kan overvejes i sjældne tilfælde ved sygdomsprogression på trods af antikoagulation (manglende evidens på området)
• Supplerende behandling
  • Kan være aktuelt mod kramper, cerebralt ødem eller samtidige infektioner
  • Hovedpine som følge af øget intrakranielt tryk kan bedres ved at hæve hovedenden af sengen³

Andre medicinske behandlinger

• Antiepileptisk behandling ved krampeanfald

Anden behandling

• Behandling af forhøjet intrakranielt tryk

Kirurgi

• Kun aktuelt ved risiko for cerebralt ødem
• Kritisk forhøjet intrakranielt tryk
  • Hurtig behandling er nødvendig, evt. med anlæggelse af ventrikeldræn

Forebyggende behandling

• Være opmærksom hvis du tidligere har haft tendens til blodpropper, særligt hvis du bruger p-piller

Henvisning

• Ved mistanke om tilstanden, ved bevidsthedspåvirkning og kramper skal patienten henvises akut

Opfølgning

• Rehabilitering er ofte indiceret, følges i neurologisk regi (apopleksiafsnit)

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Kan have et akut, subakut eller langsomt progredierende og mere kronisk præget forløb

Komplikationer

• Koma
  • Kan skyldes (non-konvulsiv) status epilepticus, kritisk forhøjet intrakranielt tryk eller truende cerebral herniering
• Lungeemboli
  • Forekommer hos ca. 10 %
  • Kan skyldes tromboserede jugularvener eller tromber fra andre kilder (som i læggene)
  • Mortaliteten er høj

Prognose

• Ved tidlig diagnose er prognosen god. Fuld restitution kan forventes hos ca. 70-80 %
• Prognosen dårligst hos børn, neurologiske deficit kan ses hos mellem 28-83 % afhængig af behandlingsintensitet
• Mellem 3-15 % dør i den akutte fase, dog ses dødeligheden at falde gennem de seneste år⁴. Samme antal er rapporteret til at få milde til moderate neurologiske sequelae
• Koma, kramper eller underliggende sygdom har lille indvirkning på korttidsprognosen og bør ikke forhindre nogen form for terapeutisk intervention
• Recidivraten af tromber er ca. 6,5 % pr år

Baggrundsoplysninger

Definition

• Trombose i en cerebral vene eller sinus - kaldes også sinusvenetrombose
• Tilstanden bør mistænkes hos enhver patient, som præsenterer sig med over dage tiltagende alvorlig hovedpine og opkastninger samt neurologiske udfald uden anden underliggende sygdom, særligt hvis der påvises papilødem ved oftalmoskopi

Forekomst

• Sjælden, med 25-50 behandlingskrævende tilfælde i Danmark/år
• Omkring halvdelen hos børn, ca. 80 % er <50 år
• Udgør ca. 1 % af alle med apopleksi 
• Hos voksne specielt hyppigt hos kvinder i puerperiet

Ætiologi og patogenese

• Hos de fleste foreligger en protrombotisk tilstand, men hos 10-15 % er man ikke i stand til at identificere risikofaktorer

Disponerende faktorer/risikofaktorer

• Genetiske protrombotiske tilstande
  • Antitrombinmangel
  • Protein C og protein S mangel
  • Faktor V Leiden mutation
  • Protrombin mutation
  • Genetisk baseret hyperhomocysteinæmi
• Erhvervet protrombotisk tilstand
  • Nefrotisk syndrom
  • Antifosfolipid antistoffer
  • Homocysteinæmi
  • Graviditet
  • Puerperium
• Infektioner
  • Otitis, mastoiditis, sinuitis
  • Meningitis
  • Systemisk infektionssygdom
• Inflammatorisk sygdom
  • Systemisk lupus erythematosus
  • Wegeners granulomatose
  • Sarkoidose
  • Inflammatorisk tarmsygdom
  • Behçets syndrom
• Hæmatologiske tilstande
  • Polycytæmi, primær og sekundær
  • Trombocytopeni
  • Leukæmi
  • Anæmi, inklusive paroksysmal nokturn hæmoglobinuri
• Medikamenter
  • P-piller
  • Hormonbehandling, steroider, erytropoetin, tamoxifen
  • Heparininduceret trombocytopeni
• Mekaniske årsager, traumer
  • Hovedskade
  • Skade på sinus eller venus jugularis, jugular kateterisering
  • Neurokirurgiske procedurer
  • Lumbalpunktur
• Diverse
  • Dehydrering, særligt hos børn
  • Kræft
  • Højdesyge (Himalaya etc.) som følge af hypobar hypoksi

Patofysiologi

• Tromben forhindrer afløbet af blod og giver anledning til opstasning af venøst og arterielt blod i hjernen
• Dette medfører forhøjet intrakranielt tryk med hovedpine, kvalme og opkastning
• Bevidsthedsforstyrrelse og kramper ses hyppigt
• Opstasningen kan medføre såkaldte venøse infarkter eller blødninger, med deraf følgende fokale neurologiske udfald 

ICPC-2

ICD-10

Patientinformation

Link til patientinformation

• Venøs blodprop i hjernen

Link til vejledninger

• National Neurologisk Behandlingsvejledning: Sinustrombose