Diagnose
Diagnostiske kriterier
- Encefalitis findes i en infektiøs og en autoimmun form
- Symptomer ved debut er ofte ensartede, og kan i reglen ikke anvendes til at adskille de to hovedformer
Viral encefalitis
- Er karakteriseret ved:
- Akut/subakut feber, hovedpine, lysskyhed, bevidsthedspåvirkning, konfusion, fokale neurologiske udfald og kramper
- Cerebrospinalvæsken undersøges for leucocytter, protein, glukose, serologi og PCR for relevante agens
- MR-skanning af hjernen viser karakteristiske forandringer i inferomediale dele af frontal- og temporallapperne
- EEG
Autoimmun encefalitis
- Der findes kriterier for autoimmun encefalitis generelt og for disses undertyper. Der påvises årligt nye typer
Kriterier for sandsynlig autoimmun encefalitis
Alle 3 kriterier skal være opfyldt:
- Subakut (<12 uger) hastigt progredierende tab af hukommelse, bevidsthedsændring (tab eller ændring af bevidsthedsniveau eller ændret personlighed) og/eller psykiatriske symptomer
- Mindst 1 af følgende:
- Nytilkomne fokale udfald
- Epileptiske anfald uden kendt epilepsi
- CSV pleocytose (>5 leukocytter)
- MR-C forenelig med encefalitis (f.eks. temporale hyperintensiteter i mesiale temporallap enten uni- eller bilateralt)
- Udelukkelse af anden sandsynlig årsag
Der findes to former for autoimmun encefalitis, som er markant hyppigere end andre mere sjældne former:
- Anti-N-methyl-D-aspartat-receptor (NMDAR) encefalitis (hyppigst hos yngre kvinder)
- Er karakteriseret ved:
- Prodrom med influenzalignende symptomer
- Akut psykose med hallucinationer og vrangforestillinger
- Epilepsi/anfald
- Bevægeforstyrrelser
- Cerebrospinalvæskeundersøgelse viser hos de fleste moderat lymfocytær pleocytose (<200), normalt/let eleveret proteinniveau og ofte oligoklonale bånd
- MR-skanning af cerebrum er normal hos halvdelen, medens de resterende har uspecifik T2- eller FLAIR-hyperintensitet i varierende dele af hjernen
- EEG er abnormt hos 90 %, og hos 30 % er der kontinuerlig deltaaktivitet og overlejret højfrekvent aktivitet, som anses for patognomonisk for denne type encefalitis
- Påvisning af specifik immunglobulin G i blod og cerebrospinalvæske
- Leucine-rich-glioma-inactivated 1 (LGI1) encefalitis (hyppigst hos ældre mænd)
- Er karakteriseret ved:
- Faciobrakiale dystone anfald og hyponatriæmi som er meget karakteristisk for Leucine-rich-glioma-inactivated 1 (LGI1)
- Subakut limbisk encefalitis med konfusion, hukommelsesproblemer og eventuelt epileptiske anfald
- Cerebrospinalvæskeundersøgelse er i reglen uden pleocytose eller oligoklonale bånd
- MR-skanning af cerebrum viser hos ca. halvdelen forandringer i mesiale temporalregioner uni- eller bilateralt på T2, FLAIR
- EEG er abnormt hos 75-80 %, og viser epileptiske forandringer hos 60 %
- Påvisning af specifik immunglobulin G i blod og cerebrospinalvæske
- Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) er beskrevet i selvstændig artikel
Sygehistorie
- Encefalitis
- Feber
- Hovedpine
- Lysoverfølsom
- Konfusion/adfærdsændring
- Hukommelsesproblemer
- Psykose med hallucinationer og vrangforestillinger, ofte indlæggelseskrævende
- Bevægeforstyrrelser
- Epileptiske anfald
- Fokale neurologiske udfald - afasi, pareser, tremor, ataksi, diplopi
- Aseptisk meningitis
- Feber
- Hovedpine
- Lysoverfølsom
- Kvalme
- Opkastninger
- Undertiden nakkestivhed
- Bestemte vira kan give ganske specifikke sygdomsbilleder
Meningitis versus encefalitis
- Ved meningitis er der i modsætning til encefalitis ingen eller meget beskeden parenchym påvirkning
- Ved meningitis er der ikke fokale neurologiske symptomer
- Det er væsentligt at skelne mellem encefalitis og aseptisk meningitis, da årsager, komplikationer og sequelae er forskellige
Kliniske fund
- Påvirket bevidsthed
- Psykose med hallucinationer og vrangforestillinger
- Subakut amnestisk syndrom
- Fokale neurologiske udfald - afasi, pareser, tremor, ataksi, diplopi
- Hyperrefleksi
- Ekstensiv plantarrefleks
- Papilødem
- Nakkestivhed
Supplerende undersøgelser i almen praksis
Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus
- CRP og leukocytter er i reglen forhøjet ved infektiøs årsag
- Relevante serologiske undersøgelser
- Spinalvæske
- Lymfocytær leukocytose
- Normalt til moderat forhøjet protein
- Normalt glukose
- Serologi og PCR for relevante agens
- EEG med generaliseret eller fokal lavfrekvent aktivitet
- MR-skanning af cerebrum
Andre undersøgelser ved autoimmun encefalitis
- Undersøgelse for okkult cancer
- CT-skanning af thorax, abdomen og bækken
- UL-bækken hos kvinder og UL-testes hos mænd
- Eventuelt helkrops 18F-FDG-PET-CT
- Ved Anti-N-methyl-D-aspartat-receptor encefalitis hos kvinder >14 år anbefales undersøgelserne for ovarieteratom gentaget hvert halve år i 2 år
Differentialdiagnoser
Behandling
Behandlingsmål
- Symptomlindring
- Forhindre alvorlig cerebral sygdom og sequelae
Generelt om behandlingen
Autoimmune encefalitis
- Symptomatisk behandling af psykiatriske og epileptiske symptomer
- Medikamentel behandling
Virale og bakterielle encefalitis
- Der findes specifik behandling mod herpes simplex virus-type 1, varicella zoster og listeria monocytogenes
Håndtering i almen praksis
- Ved mistanke om viral eller autoimmun encephalitis henvises til akut undersøgelse på sygehus
Råd til patienten
- Henvend dig til læge ved symptomer på encefalitis
Medicinsk behandling
Autoimmune encefalitis
- Førstelinjebehandling
- intravenøs methylprednisolon 1 g i 5 dage eventuelt kombineret med
- intravenøs immunglobulin 2 g per kg i 5 dage eller 5-7 plasmaferesebehandlinger over 10-14 dage
- Andenlinjebehandling
Virale og bakterielle encefalitis
Oftest kan man initialt afvente celletællingen inden stillingtagen til behandling. Empirisk aciclovir behandling skal dog påbegyndes tidligt, og som minimum indenfor 6 timer ved begrundet/fastholdt mistanke om encefalitis.
- Aciclovir
- Ved mistanke om virusencefalitis, særligt herpes simplex virus-encefalitis, indtil negativ PCR for HSV
- Voksne og børn >12 år: 10-15 mg/kg 3 gange/døgn i 7-14 dage
- Antibiotika
- Metylprednisolon
- Ved postinfektiøs encefalitis
Behandling af tumorer
- Respons på den medikamentelle behandling af autoimmun encefalitis (som er sekundær til tumor) er bedre, hvis primær tumor fjernes
Behandling af forhøjet intrakranielt tryk
- Behandling af forhøjet intrakranielt tryk er udokumenteret
Andre medicinske behandlinger
- Antiepileptisk behandling ved epileptiske anfald
Observation
- Generelt
- Neurologisk status
- Pareser
- Syn
- Afasi
- Bevidsthedsniveau
- Tegn på forhøjet intrakranielt tryk?
- MR-skanning af cerebrum
- Gentages ved klinisk forværring som kan være forårsaget af hjerneødem, midtlinjeforskydning og/eller okklusion af basale cisterner med videre
Forebyggende behandling
- Der kendes ikke til forebyggende behandling
Henvisning
- Ved mistanke henvises til vurdering
Opfølgning
- Ofte behov for rehabilitering under indlæggelse
Sygdomsforløb, komplikationer og prognose
Sygdomsforløb
- Afhænger af årsag (viral, bakteriel, autoimmun med evt. underliggende malignitet)
Komplikationer
- Forhøjet intrakranielt tryk
- Kramper
- Sekundære infektioner i luft- eller urinveje
- Absces
- Sekundær cerebral iskæmi med fokale neurologiske udfald
Prognose
- De fleste med autoimmune encephalitter responderer fint på første- eller andenlinje behandling
- Et eller flere relapser ses hos mellem 10 og 25% med autoimmun encefalitis, og 1 ud af 20 dør
- De fleste virusencefalitter har et mildt forløb uden sequelae
- Herpes simplex virus-1 encefalitis
- Er mere alvorlig og kan være en potentielt livstruende sygdom
- Kan sekundært give autoimmun encefalitis
- Mortalitet afhænger i høj grad af ætiologi og behandlingsstart
Baggrundsoplysninger
Definition1,2,3,4,5,6,7,8
- Akut betændelsestilstand af hjerneparenchymet med ledsagende neurologisk dysfunktion
- Encefalitis opdeles i
- Infektiøse udløst af virus, bakterier og evt. andre infektioner
- Ikke-infektiøst betingede (autoimmun reaktion)
Forekomst
- Incidensen af encefalitis er ukendt, fordi mange milde tilfælde ikke bliver diagnosticeret
- Encefalitis forekommer i alle aldre
- Alvorlig encefalitis forekommer hos omkring 100 danskere om året
- Forekomst af forskellige typer
- Herpes simplex virus-type-1 encefalitis forekommer hos omkring 10-15 personer om året i Danmark
- Autoimmun encefalitis forekommer hos ca. 35-40 fortrinsvis yngre personer om året i Danmark. I enkelte tilfælde ses sekundær NMDA-receptor encefalitis efter herpes simplex encefalitis
- Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM) er en autoimmun reaktion efter infektion eller vaccination og forekommer hos 20-40 personer om året i Danmark
Ætiologi og patogenese
- Omkring 50 % af de alvorlige encephalitter er med ukendt ætiologi
- De fleste virusinfektioner i centralnervesystemet involverer i overvejende grad meninges, og forårsager aseptisk meningitis eller mild meningoencefalitis, snarere end encefalitis
- Virale årsager
- Herpes simplex virus-type 1 (herpes simplex virus-type 2 forårsager aseptisk meningitis), herpes zoster, cytomegalovirus, enterovirus, arbovirus, HIV, flavivirus og tidligere særligt mæslingevirus
- Bakterielle årsager
- Autoimmun encefalitis
- Anti-N-methyl-D-aspartat-receptor encefalitis
- Leucine-rich-glioma-inactivated 1 (LGI1)
- Andre autoimmune encefalitter (AMPA, GABA, DPPX, IgLON5 mv.)
- Akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM)
- Encefalitis kan medføre varierende grad af meningitis, cerebralt ødem, øget intrakranielt tryk og hæmorhagi
- Post-infektiøs encephalitis, som eksempelvis akut dissemineret encephalomyelitis (ADEM), er en autoimmun sygdom, som opstår dage til uger efter en infektion
Disponerende faktorer
- Malignitet disponerer til autoimmun encephalitis, nedsat immunforsvar disponerer til infektiøs encefalitis
ICPC-2
ICD-10
Patientinformation
Link til patientinformation
Link til vejledninger
