Hæmaturi

Basisoplysninger

Definition

• Udskillelse af mere end 1.000.000 erythrocytter i urinen per døgn
• Mikroskopisk- eller stiks-hæmaturi
  • intet synligt blod i urinen ved mikroskopi: >2 erythrocytter/synsfelt eller urinstiks
  • den kliniske betydning er omdiskuteret
• Makroskopisk hæmaturi
  • synligt blod i urinen (>1 ml/døgn) og er sjældent falsk positiv
• Graden af hæmaturi siger intet om, hvor alvorlig den underliggende årsag er
• Monosymptomatisk hæmaturi er blødning uden andre symptomer fra urinvejene

Forekomst

• Monosymptomatisk, mikroskopisk hæmaturi
  • findes hos op til 20 % i befolkningsundersøgelser. Kun <0,1 % af disse har alvorlige årsager hertil
  • kræver ikke udredning uanset patientens alder eller hæmaturiens varighed 

Hyppigste diagnoser ved makroskopisk hæmaturi

• Infektion 30-50 %
• Prostatasygdom 20-30 %
• Kræft 5-10 %
• Stensygdom, traume og nyresygdom er mere sjældne
• Makroskopisk hæmaturi vil forekomme hos
  • 80-90 % af blærekræftpatienter
  • 20-40 % af nyrekræftpatienter
  • <10 % af prostatakræftpatienter

Hyppigste diagnoser ved mikroskopisk hæmaturi

• Infektion 25-50 %
• Prostatasygdom 20-30 %
• Kræft 1-2 %
• I en del tilfælde kan der ikke stilles nogen diagnose 

Diagnostisk tankegang

Mikroskopisk hæmaturi

• Screening er uden dokumenteret nytte og skal uden ledsagesymptomer ikke udredes eller kontrolleres
• Vedvarende mikroskopisk hæmaturi kan være forårsaget af urologisk eller nefrologisk sygdom, og udredning er indiceret
  • ved samtidige urinvejssymptomer
  • ved samtidig proteinuri eller reduceret GFR

Makroskopisk hæmaturi

• Skal udredes med tanke på tumor, konkrement, infektion eller nyresygdom
• Hos halvdelen af patienterne vil man ikke finde nogen sikker forklaring
• Man skal forsøge at finde ud af
  • hvorfra det bløder
  • om blødningen er konstant eller intermitterende
  • tilgrundliggende patologi
• Alder er en vigtig prædiktiv faktor
  • glomerulonefritis er hyppigste årsag hos børn
  • kræft forekommer sjældent før 50 årsalderen
• Brug af NSAID og antikoagulerende lægemidler

Hvorfor henvender patienten sig?

• Makroskopisk hæmaturi vil oftest føre til, at patienten tager kontakt til læge
• Mikroskopisk hæmaturi opdages ofte tilfældigt enten ved screeningundersøgelser eller som led i anden udredning

Diagnostiske faldgruber

• Nyre- eller blærecancer

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Forbigående forhold

• Urinvejsinfektion
• Anstrengelsesudløst ved f.eks. løb. Testen gentages 3 dage efter hård fysisk aktivitet
• Menstruation
• Efter samleje

Vaginalblødning hos kvinder

• Hos kvinder kan det være vanskeligt at afgøre, om blødningen kommer fra vagina eller fra urinvejene
• Forklaringen kan være menstruation, blødning ved ægløsning, uregelmæssig menstruation eller sygdom i underlivet

Urinvejsinfektion

• Er den hyppigste årsag til blod i urinen, selv om blødning ikke er noget fremtrædende træk
• Infektionen er som regel ledsaget af svie ved hyppige vandladninger
• Påvisning af pyuri eller nitrit ved stiksundersøgelse

Uretritis pga. klamydia eller mycoplasma

• Kan medføre mikroskopisk hæmaturi
• Kendetegnet ved dysuri

Pyelonefritis

• Sygdomsbilledet præges af dysuri, hyppige vandladninger, febrilia og almensymptomer 
• Pyuri

Traume

• Urethra
  • Makroskopisk blødning og risiko for senere strikturdannelse
  • F.eks. drenge, som falder ned på cykelstangen
• Nyre
  • Slag, spark, fald med direkte traume mod nyrerne kan forårsage ruptur/fraktur med blødning

Sten i urinvejene

• Hyppigst i aldersgruppen 30-50 år. 65-70 % er mænd 
• Intense, turevise smerter, kan stråle til ryg/lyske/skrotum/labiae, evt. pollakisuri, uro og kvalme
• Bankeømhed over nyrelogen, mikro- eller makroskopisk hæmaturi
• Diagnosen bekræftes ved CT-scanning

Blærekræft

• Ses hyppigst hos ældre mænd. Tobaksrygning er en velkendt risikofaktor  
• Mikroskopisk eller makroskopisk hæmaturi er det dominerende symptom evt. ledsaget af dysuri
• Tumor kan evt. påvises ved ultralyd, CT-urografi eller MR-scanning
• Cystoskopi med biopsi bekræfter diagnosen

Benign prostatahyperplasi (BPH)

• BPH fører med tiden til varierende grad af urinvejsobstruktion
• Symptombilledet præges af slap stråle, pludselig stærk vandladningstrang, hyppige vandladninger af små portioner, natlig vandladning, dårlig blæretømning, urinvejsinfektion og urinretention
• Generelt forstørret prostata uden suspekte knuder, aldersnormal eller let forhøjet PSA

Prostatakræft

• Den hyppigste kræftform hos mænd og sjældent symptomatisk i det lokaliserede og helbredelige stadie
• Mere lokalavancerede og typisk palpable stadier kan medføre infravesikal obstruktion som ved BPH
• Dissemineret sygdom kan medføre rygsmerter, hæmaturi, uræmi og klassiske almensymptomer
• Ved rektaleksploration kan prostata evt. føles hård og knudret
• Mistanken forstærkes ved påvisning af forhøjet prostata specifikt antigen (PSA)
• Diagnosen verificeres ved MR-skanning og histologisk undersøgelse af nålebiopsi

Nyrekræft

• Hyppigheden er stigende med alderen fra 35-40 år
• Sygdommen er noget hyppigere hos mænd end hos kvinder
• Fraset hæmaturi og evt. flankesmerter ses få symptomer tidligt i forløbet
• Feber, hoste, knoglesmerter eller vægttab giver mistanke om metastaser
• Tumor kan evt. palperes
• Ultralyd og CT er oftest diagnostisk, mens andre tilfælde kræver biopsi

Akut glomerulonefritis

• Ses i alle aldre efter f.eks. luftvejsinfektion
• Sygdomsbilledet kan variere fra asymptomatisk til livstruende akut nyresvigt
• Ofte ledsaget af træthed, hovedpine, hævelse af underekstremiteter og øjenomgivelser samt hæmaturi
• Kliniske fund kan være hypertension og ødemer
• Proteinuri og forhøjet kreatinin
• Nyrebiopsi kan være indiceret ved alvorlige forløb

Uroteltumorer (i øvre urinveje)

• Sjældne  
• Hovedsymptomet er makroskopisk hæmaturi
• En tredjedel angiver langsomt udviklende dumpe flankesmerter fra obstruerende tumor

Andre årsager til rødfarvet urin

• Myoglobinuri. Stiks for hæm er positiv. Muskelsmerter/muskeltraume
• Beeturi. Rødfarvet urin efter måltid med rødbeder. Stiks for hæm er negativ
• Porfyri. Stiks for hæm er negativ

Centrale elementer

Initial, terminal eller total hæmaturi

• Initial hæmaturi: stammer typisk fra prostata eller urethra
• Terminal hæmaturi: stammer typisk fra urinblæren
• Total hæmaturi: giver ingen klar indikation på blødningens oprindelse
• Ormeformede koagler indikerer blødning i øvre urinveje

Risikofaktorer

• Arbejdskontakt med farvestoffer og rygning er risikofaktorer for blærekræft

Medikamenter?

• Antikoagulantia og NSAID kan forårsage hæmaturi - evt. udløst fra patologiske læsioner
• Hæmaturi under behandling med NSAID og antikoagulantia skal derfor udredes lige så grundigt som makroskopisk hæmaturi hos andre patienter

Tidligere tuberkulose

• Sekundær tuberkulose med læsioner i nyrerne

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Begrænset værdi i udredningen af hæmaturi
• Normale fund skal ikke føre til standsning af udredningen
• Undersøgelser, som hører med:
  • blodtryksmåling
  • abdominal undersøgelse
  • rektal/vaginal undersøgelse

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

Blodprøver

• b-Hb, p-CRP og p-kreatinin

Urinundersøgelse

• Stiksundersøgelse
  • for at afklare om der foreligger hæmaturi, pyuri, proteinuri, nitrit
  • sensitiviteten er tæt på 100% mens specificiteten for påvisning af hæmoglobin i urinen er lavere
• Albumin/kreatinin ratio i spoturin ved samtidig proteinuri
  • ratio over 30 mg/mmol - bestyrker mistanke om nefritis med glomerulær hæmaturi
  • ikke-glomerulær blødning fra nyrer og urinveje giver ikke proteinuri
• Mikroskopi eventuelt
  • positiv stikstest behøver ikke bekræftes ved mikroskopi
  • urinmikroskopi som diagnostisk undersøgelse bruges stort set ikke længere
• Urindyrkning

Henvisning

• Henvisning til urologisk udredning af hæmaturi i kræftpakkeforløb: Udredning af blæretumorer
  • Makroskopisk hæmaturi uden anden åbenbar årsag
  • Mikroskopisk hæmaturi hos patienter > 60 år fundet som led i udredning af smerter i blæreregionen, irritative vandladningsgener, flankesmerter og/eller palpabel udfyldning
• Asymptomatisk mikroskopisk hæmaturi udredes til gengæld ikke

Billeddiagnostik

• Monosymptomatisk mikroskopisk hæmaturi kræver hverken udredning eller opfølgning
• Makroskopisk hæmaturi og symptomatisk mikroskopisk hæmaturi
  • Udredes med CT-urografi og cystoskopi

Råd

Opfølgning

• Efter en infektion med ledsagende hæmaturi bør urinen kontrolleres
• Monosymptomatisk, mikroskopisk hæmaturi kræver hverken udredning eller opfølgning

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Illustration af årsager til hæmaturi

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om urinprøvetagning
• Blod i urinen