Fostervækst og vægtafvigelse

Basisoplysninger

Definition

Vægtafvigelse angiver afvigelse i forhold til den forventede vægt givet ud fra graviditetens varighed

• AGA
  • Normalvægtigt foster i forhold til gestationsalder (Appropriate for Gestational Age - AGA)
• SGA
  • Lille foster i forhold til gestationsalder (Small for Gestational Age - SGA)
  • Defineres som fostervægt under 10 percentilen (fostervægt <-15 %) ved den givne gestationsalder
• LGA
  • Stort foster i forhold til gestationsalder (Large for Gestational Age - LGA)
  • Defineres som fostervægt større end eller lig med +2 standarddeviationer (fostervægt≥+22 %) ved den givne gestationsalder
• Foetus magnus suspicio
  • Mistanke om stort foster
  • Defineres som forventet fødselsvægt større end eller lig med 4500 g, dvs. gestationsalder-uafhængigt
• IUGR
  • Væksthæmmet foster (Intrauterine Growth Retardation - IUGR)
  • Defineres som et foster, der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale
    • Ved SGA forstås et foster, der ikke har opnået et specifikt biometrisk mål eller estimeret vægt ved en given gestationsalder. IUGR er altså et klinisk begreb, mens SGA er statistisk defineret
• FGR
  • Væksthæmmet foster (Fetal Growth Retardation - FGR)
  • Synonymt udtryk for IUGR, dvs. et foster, der ikke har opnået dets genetiske vækstpotentiale

Forekomst

Væksthæmning:

• Forekomsten af væksthæmning afhænger af, hvordan grænsen defineres
• I de danske nationale guidelines har man tidligere anbefalet en UL-estimeret fostervægt mindre end -2,0 standarddeviationer (SD) som cut-off for SGA, svarende til en skønnet vægt på mindre end -22 % i forhold til gennemsnitsvægten, men da der allerede ved fødselsvægt mindre end -15 % er en øget risiko for dårligt udkomme, er cut-off i den nyeste nationale guideline fra 2014 ændret til fostervægt mindre end 10 percentilen, svarende til fostervægt mindre end - 15 % i forhold til gennemsnitsvægten. Dette er også i overensstemmelse med bl.a. amerikanske, britiske og canadiske guidelines¹

Øget vækst:

• Forekomsten af øget vækst afhænger ligeledes af, hvordan grænsen defineres
• Stort foster i forhold til gestationsalder defineres som fostervægt større end eller lig med +2,0 standarddeviationer ved den givne gestationsalder
• Foetus magnus suspicio (mistanke om stort foster) defineres som forventet fødselsvægt større end eller lig med 4500 g, dvs. gestationsalder-uafhængigt
• Graviditet med stort foster bruges, når et stort fosterskøn medfører øget overvågning / behandling
  
  • Både forekomsten af børn med en fødselsvægt over 4000 g og børn med en fødselsvægt over 4500 g viste en faldende tendens mellem år 2000 og 2014. Således viser tal fra Danmarks statistik at 16 % af fødselsårgangen i 2014 havde en fødselsvægt over 4000 g (mod 21,3 % i 2000) og 2,7 % havde en fødselsvægt på over 4500 g (mod 4,3 % i 2000) ²
  • De seneste år er denne tendens dog ikke fortsat. Således havde 3,1% en fødselsvægt over 4500 g i både i 2020 og 2021, mens 2,7% havde en fødselsvægt over 4500 g i 2022 ³

Diagnostisk tankegang

• Mistanke om vægtafvigelse kan fås ved, at det kliniske fosterskøn stagnerer, eller at symfyse-fundus (SF) målet er for lille eller for stort
  • Forudsætning for vurdering af vægtafvigelse er, at terminsberegningen ud fra sidste menstruation eller ultralydskanning er korrekt
• For lille SF-mål kan skyldes fejl i terminsberegningen, lille foster eller oligohydramnions 
  • Stagnerende kurve kan skyldes væksthæmning
• For stort SF-mål kan skyldes fejl i terminsberegningen, stort foster, polyhydramnions eller tvillinger
  • En kurve, som stiger for hurtigt, kan skyldes stort foster, polyhydramnios eller tvillinger

Væksthæmning

• Hvis fostret vokser mindre end normalt, øges risikoen for alvorlige føtale og neonatale komplikationer.
  • Risikoen er større, hvis væksthæmningen begynder tidligt i svangerskabet⁴
• Rygning øger risiko for væksthæmning 2-3 gange. Væksthæmning kan også skyldes forhøjet blodtryk
• Væksthæmmede fostre har øget risiko for intrauterin fosterdød, peripartum asfyksi og neonatale komplikationer samt muligvis øget risiko for en række medicinske sygdomme senere i voksenlivet

Øget vækst

• Hvis fostret er meget stort, øges risiko for både føtale og maternelle fødselskomplikationer
  • Føtale komplikationer: Fastsiddende skuldre, frakturer og/eller nerveskader, asfyxi
  • Maternelle komplikationer: Blødning efter fødslen, større skader i fødselsvejen, akut kejsersnit

Hvem søger læge?

• Vægtafvigelse bliver som regel opdaget ved afvigende klinisk fosterskøn eller SF-måling i forbindelse med rutinekontrol
• Den gravide kan mærke mindre liv eller synes, at "maven er for lille"
• SF-mål er en mindre følsom metode, mens gentagne ultralydsmålinger giver større sikkerhed

Diagnostiske faldgruber

• Tvillinger (i Danmark vil tvillinge-graviditet dog oftest være påvist ved 1. trimester-skanningen)
• Oligohydramnions eller polyhydramnions

ICPC-2 

ICD-10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Lille for gestationsalder (SGA-barn) kan være udtryk for Fetal Growth Retardation (FGR)

Årsager til FGR: ⁵

Føtale, placentære og maternelle faktorer kan påvirke fostervæksten og er ikke nødvendigvis uafhængige faktorer:

• Føtale årsager
  • Kromosomafvigelser, misdannelser, føtale infektioner (bl.a. CMV, Toxoplasmose), flerfoldsgraviditeter
• Placentære årsager
  • Placentainsufficiens (hyppigste årsag til væksthæmning), placenta prævia, Confined Placental Mosaicism (CPM) = kromosomal mosaicisme i placenta, men ikke i fostret (ofte stærk association med IUGR), retroplacentært hæmatom, Single Umbilical Artery (SUA), velamentøs navlesnorsinsertion
• Maternelle årsager
  • Sygdom hos den gravide, herunder
    • Præeklampsi
    • Hypertension

    • Nyresygdom  

    • Tarmsygdomme (malabsorption, Crohns sygdom, Colitis ulcerosa, Cøliaki)
    • Cyanotiske hjertesygdomme
    • Trombofili, antifosfolipidsyndrom, SLE
    • Uterine malformationer
  • Den gravides ernæringstilstand
    • Kun egentlige spiseforstyrrelser eller svær hyperemesis gravidarum har betydning
• Eksterne årsager
  • Rygning hos den gravide er en vigtig faktor
  • Narkotika og alkohol

Stor for gestationsalder (LGA-barn)

Årsager:

• Oftest er årsagen genetisk 
• Dysreguleret diabetes mellitus hos den gravide kan føre til store børn med øget subcutan fedtaflejring (makrosomi) 
• Overvægt hos den gravide øger også sandsynligheden for høj fødselsvægt
• Risiko for føtale og maternelle komplikationer ved vaginal fødsel stiger allerede fra en fostervægt på 4000 g. Stigningen er markant ved fostervægt over 4500 g og i særdeleshed over 5000 g ²
  • Føtale komplikationer: Fastsiddende skuldre, frakturer og/eller nerveskader, asfyxi
  • Maternelle komplikationer: Blødning efter fødslen, større skader i fødselsvejen, akut kejsersnit

Polyhydramnions

• Komplicerer 0,5-2,0 % af alle graviditeter⁶
• Defineres som en øget mængde fostervand
  • Der er ikke enighed om den egentlige definition, da den afhænger af gestationsalder og den målemetode, der bliver brugt til at estimere fostervandsmængden
• Klinisk vurderes fostervandsmængden ved hjælp af ultralydsmål (AFI=Amnion Fluid Index eller DVP=Deepest Vertical Pocket, dybeste sø)
  • Ud fra disse mål defineres polyhydramnios som AFI > 25 cm og DVP > 8 cm 
• Årsagerne til polyhydramnios kan være misdannelser i centralnervesystemet, misdannelser i gastrointestinalkanalen (atresier, stenoser), multiple misdannelser, karanomalier i placenta eller navlesnor, sygdom hos mor f.eks. diabetes
  • I en del tilfælde (43-67 %) kan årsagen ikke påvises
• Andre årsager er parvovirus B19, toxoplasmose og rhesusimmunisering
• Giver risiko for respiratorisk ubehag hos mor, præterm fødsel, abruptio, navlesnorsfremfald og uregelmæssig fosterpræsentation ved fødslen

Oligohydramnions

• Komplicerer 0,5-5,5 % af alle graviditeter
• Defineres som nedsat fostervandsmængde
• Klinisk vurderes fostervandsmængden ved hjælp af ultralydsmål (DVP=Deepest Vertical Pocket, dybeste sø)
  • Ved dybeste sø mindre end 2,0 cm er der tale om oligohydramnios⁷
• Årsager kan være placentainsufficiens, som påvirker fostrets kredsløb og giver nedsat urinproduktion, nyremisdannelser, medicin (f.eks. NSAID) eller vandafgang
• Konsekvensen for fostret kan være dårlig udvikling af lungerne (ved tidlig gestationsalder) og fejlstillinger (traumatiske) i muskel-/skeletsystemet

Tvillingegraviditet

• Uterus er større end forventet ved gynækologisk undersøgelse tidligt i graviditeten
• Symfyse-fundus kurven begynder at stige mere brat end normalkurven omkring 20. svangerskabsuge
• To fosterhjertelyde kan auskulteres, og der kan palperes mange fosterdele
• Ved 1. trimester-skanningen omkring 12 uger vil tvillingegraviditeter påvises
• Tænk også på muligheden for flere end to fostre

Sygehistorien

Centrale elementer

Sygdomme hos mor

• Kronisk sygdom, interkurrent sygdom, svangerskabsinduceret sygdom
  • Særlig svær hyperemesis, hypertension, præeklampsi, blødning

Livsstilsvaner

• Kostvaner, rygning, samt alkohol- og narkotikamisbrug

Tidligere graviditeter

• Tidligere børns vægt og længde
  • Kvinder, som tidligere har født et væksthæmmet barn, har øget risiko for gentagelse
  • Kvinder, der selv var væksthæmmede ved fødslen, har en 2-fold øget risiko for at føde et væksthæmmet barn i forhold til andre kvinder⁵

Etnisk baggrund

• Mødre af asiatisk herkomst vil ofte føde mindre børn

Andre forhold

• Mors højde og fødselsvægt, arvelige lidelser hos forældrene

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Undersøgelse af mors almentilstand
• Blodtryk registreres, og der udføres urin-stiks mhp. særligt proteinuri og glukosuri

Specielt

• Klinisk fosterskøn og/eller symfyse-fundus mål, auskultation af fostrets hjertelyd
• SF-mål og vægtøgning hos moderen er kun lidt følsomme, men kan give et fingerpeg
• Ved mistanke om SGA/IUGR kontaktes fødestedet mhp. yderligere undersøgelser (vægtskanning)

Tillægsundersøgelser

Andre undersøgelser

• Ultralydskanning mhp. fostervægt og evt. cardiotocografisk (CTG) registrering på fødestedet
• Vægtestimater ved ultralyd beregnes ud fra fostrets hovedomfang (HO), abdominalomfang (AO) og femurlængde (FL)⁸
• Ved mistanke om væksthæmning giver gentagne ultralydsvægtestimater med minimum to ugers interval den mest nøjagtige vurdering af fostrets tilstand
  • I tilfælde af SGA udføres tillige flow-målinger
• Ved mistanke om stort foster overvej glukosebelastning, hvis den ikke er udført for nylig
• På fødestedet tages evt. serumtitre for Toxoplasmose, CMV, Herpes, Rubella

Tiltag og råd

Henvisninger

• Ved mistanke om væksthæmning skal den gravide henvises til fødestedet

Indlæggelser

• Ved klar og betydelig væksthæmning skal den gravide sygemeldes og henvises til fødestedet mhp. udredning, eventuelt forløsning afhængigt af gestationsalder

Råd

• Rygestop!

Forebyggende tiltag ved væksthæmning

• Kortikosteroid
  • For tidligt fødte børn kan udvikle respiratorisk distress syndrom efter fødslen eller blive ramt af hjerneblødning. Derfor bør der på fødestedet fra uge 23+ til 33+6 gives kortikosteroid til den gravide ved truende for tidlig fødsel og planlagt forløsning før uge 34+0 jf. gældende retningslinjer herfor
• Forløsning
  • Ved væksthæmning i uge 34-37 med normale flow og uden præeklampsi vil man ofte vente med forløsning til efter uge 37. Hvis der samtidig er svær præeklampsi eller svær væksthæmning med påvirkede flow, vil der ofte være indikation for forløsning før uge 37
  • Andre indikationer for forløsning er, hvis fostret ophører helt med at vokse, patologiske cardiotocografi- eller dopplerfund, eller den gravides tilstand

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Cigaretrygning kan give vækstretarderet foster
• Højt alkoholindtag giver væksthæmning

Hvad findes der af skriftlig patientinformation

• Graviditet og rygning
• Fostervækst og vægtafvigelse
• Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger for Svangreomsorgen 2022