Abortus habitualis (gentagne graviditetstab)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Abortus habitualis eller gentagne graviditetstab defineres som mindst tre konsekutive graviditetstab før GA 12 - minimum bekræftet med hCG eller mindst to konsekutive sene graviditetstab, hvor der har været normale forhold ved nakkefold

Sygehistorie

• Grundig anamnese med fokus på reproduktion, medicin, familiær disposition, andre sygdomme
• Alle tidligere graviditeter gennemgås, gestationsalder og udfald. Hvis graviditetstab anføres: Hvordan den var diagnosticeret (pos hCG, bekræftet ved UL), behandling (spontan, medicinsk, kirurgisk), og om der er foretaget kromosomundersøgelse af fosteret

Kliniske fund

• Udredning af abortus habitualis er normalt en specialistopgave 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen specielle, men forud for henvisning til national enhed for gentagne graviditetstab skal der foreligge undersøgelse af uterin kaviteten og kromosomanalyse af parret (såfremt parret ikke bor i Region H)

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Uddybende anamnese og kortlægning af eventuelle risikofaktorer (familiær disposition, obstetriske komplikationer, autoimmune sygdomme, sundhedsadfærd)
• Gynækologisk undersøgelse inklusive ultralydsskanning mhp. intrauterine processer
• Thyroideaudredning (TSH, TPO), øvrige endokrine undersøgelser kun indiceret ved symptomer eller speciel risiko (PCOS, insulinresistens, homocystein, prolaktin, D-vitamin
• Udredning for erhvervet trombofili (antifosfolipidantistofsyndrom)
• Hysteroskopi med biopsi ved mistanke om kronisk endometritis
• Karyotype på parret 
• Parret bør følges tæt i en efterfølgende graviditet, og der kan måles progesteron i tidlig graviditet med henblik på at supplere, hvis det er lavt

Behandling

Behandlingsmål

• Forhindre nyt graviditetstab og reducere psykisk påvirkning af parret

Generelt om behandlingen

• Prognosen for næste graviditet afhænger af kvindens alder og antal tidligere tab. Der er 50 % chance for, at næste graviditet gennemføres hvis 3 tidligere tab. Hvert efterfølgende tab reducerer sandsynligheden for at få et barn med ca. 10 % 
• Parrene efterspørger forklaring på graviditetstabene og støtte i efterfølgende graviditeter
• Behandlingen rettes mod mulige årsager
• Behandling af uforklarede tilfælde er en specialistopgave

Behandling

• Genetik: Føtal aneuploidi er associeret med god prognostisk markør, da dette formodes at være tilfældigt. Føtale ubalancerede kromosomanomalier indikerer balancerede parentale kromosomanomalier, ligesom påvist parentel kromsomabnormalitet fører til henvisning til genetisk rådgivning og evt. PGD (præimplantations genetisk diagnostik) behandling (ægsortering)
• Strukturelle anatomiske forhold: Påvises uterint septum eller anden patologi fjernes/korrigeres dette
  • Der er dog utilstrækkelig dokumentation for at operativ behandling af intrauterin patologi mindsker risikoen for abort¹
• Endokrine tilstande: PCOS behandles med metformin, påvist hyperprolaktinæmi behandles med bromocriptin, lavt D-vitamin korrigeres, forhøjet homocystein behandles med folsyre. Der er undersøgelser som tyder på, at progesteron supplement muligvis kan bedre chancerne for levendefødt fødsel hos kvinder med tidligere gentagne graviditetstab. Unormalt BMI forsøges normaliseret
• Trombofilitilstande: Påvist antifosfolipidantistofsyndrom behandles med 75 mg acetylsalicylsyre og 4500 IE tinzaparin fra pos. graviditetstest til 6 uger postpartum
• Uforklarede gentagne graviditetstab:
  • Indgår i videnskabelige undersøgelser med henblik på klarlægning af årsager og behandlingsmuligheder

Henvisning

• Kvinder med gentagne graviditetstab bør henvises til speciallæge/gynækologisk ambulatorium eller national enhed for gentagne graviditetstab
• Der bør henvises til dedikerede enheder dels for at sikre den bedst mulige behandling af kendte årsager men også for at sikre, at flest mulige patienter deltager i studier, der øger viden om årsager og behandlingsmuligheder

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Prognose

• Maternel alder og antal tidligere graviditetstab er stærke og uafhængige risikofaktorer, således øges risikoen for graviditetstab med 3-4 % for hvert år kvinden bliver ældre, mens hvert tab efter 3 konsekutive tab reducerer chancen for en fødsel med 10 %

Baggrundsoplysninger

Definition

• Graviditetstab er den hyppigste komplikation i graviditeten 
• Graviditetstab er defineret som tilgrundegået graviditet i perioden fra konstateret graviditet (hCG, ultralyd eller histologi) og indtil fostret er levedygtigt (GA < 22+0)
• Abortus habitualis (gentagne graviditetstab) defineres som 3 konsekutive graviditetstab før GA 12, eller 2 graviditetstab efter, der er set normale forhold ved nakkefoldsskanningen
• Man skelner mellem primær habituel abort (hvor kvinden ikke har født) og sekundær habituel abort (mindst en forudgående fødsel)

Forekomst

• Mindst 25 % af diagnosticerede graviditeter ender som et graviditetstab, hvilket svarer til 20.000 graviditetstab i Danmark om året 
• 25-50 % af alle par oplever et eller flere graviditetstab, mens det er 2-5 % der oplever gentagne graviditetstab
• Alder og antallet af tidligere graviditetstab er de vigtigste risikofaktorer
• Kvinder med gentagne graviditetstab har dobbelt så hyppigt stress og 5 gange hyppigere forekomst af moderat til svær depression sammenlignet med kvinder i baggrundsbefolkningen, der forsøger at få børn

Ætiologi og patogenese

• Gentagne graviditetstab skyldes føtale, maternelle og paternelle årsage, omend sidstnævnte er meget sparsomt undersøgt
• Årsager til gentagne graviditetstab er genetiske, strukturelle, infektiøse, koagulative, endokrine, immunologiske og ukendte 
• Genetiske faktorer
  • Føtal aneuploidi udgør ca. 40 % af gentagne graviditetstab (60 % af sporadiske tab), forekomsten af føtal aneuploidi falder med antal tab og stiger med maternal alder 
  • De hyppigste kromosomanomalier er trisomi, fulgt af polyploidy og monosomi X 
  • Påvisning af kromosomabnormalitet hos fosteret giver en god prognose for næste graviditet, da disse fejl formodes at være tilfældigt forekommende, og risikoen for årsager hos forældrene er dermed mindre 
  • Parental balancerede kromosomabnormaliteter er 5-10 gange hyppigere hos par med gentagne graviditetstab sammenlignet med baggrundsbefolkningen, hvilket fører til føtale ubalancerede kromosomabnormaliteter, der er uforenelige med liv
  • Førstegradsslægtninge til kvinder med gentagne graviditetstab har øget forekomst af graviditetstab
• Strukturelle, anatomiske forhold
  • Kvinder med gentagne graviditetstab har 2-3 gange hyppigere forekomst af uterinmisdannelser 
  • Hos 50-80 % drejer det sig om uterint septum, der udover en øget risiko for graviditetstab også er associeret med præterm fødsel
  • Submukøse myomer er sandsynligvis forbundet med en øget risiko for graviditetstab, men alder er en confounder, og betydningen af leiomyomer ved gentagne graviditetstab er usikker
  • Cervixinsufficiens er en hyppig årsag til gentagne sene graviditetstab, men der findes ingen objektiv test, som kan identificere kvinder med cervikal svaghed, når de ikke er gravide. Der findes ingen dokumentation for, at cervikal cerclage reducerer risikoen for graviditetstab
• Infektiøse faktorer
  • Kronisk endometritis er sandsynligvis hyppigere hos kvinder med gentagne graviditetstab og kan være forårsaget af forudgående kirurgiske og medicinske evacuatio uteri. Ikke randomiserede studier tyder på effekt af antibiotikabehandling ved dokumenteret kronisk endometritis
  • Bakteriel vaginose er en mulig risikofaktor for sene graviditetstab og præterm fødsel, men betydningen ved gentagne graviditetstab er usikker
  • Betydningen af microbiomet for gentagne graviditetstab undersøges aktuelt i stort dansk studium
• Endokrine faktorer
  • Hypothyreoidisme, subklinisk hypothyreoidisme, samt thyroidea autoimmunitet (TPO og TG) er associeret med gentagne graviditetstab og fosterudvikling, udredning indiceret
  • Hyperprolaktinæmi, D-vitamin mangel, forhøjet homocystein, hyper androgenæmi og lav progesteron i tidlig graviditet er muligvis associeret til graviditetstab. Udredning udelukkende på begrundet mistanke (symptomer andet end graviditetstab)
  • Ovariereserven er ikke associeret til gentagne graviditetstab (korrigeret for maternal alder), og der er ikke indikation for måling af ægreserven i blodet (AMH) eller ved ultralyd (AFC)
• Immunologiske faktorer
  • Associationer mellem immunologiske faktorer og uforklarede gentagne graviditetstab er vist i mange studier, herunder øget forekomst af forskellige autoantistoffer (og autoimmun sygdom), specifikke HLA typer, Mannan-bindende lektin mangel (ved sene tab) samt NK celler i blod og endometrie. Der er endnu ikke påvist en god markør for kvinder med immunologisk årsag til graviditetstab. Immunologisk behandling er derfor en specialist opgave og bør foregå i randomiserede studier. Aktuelt undersøges effekten af hydroxychloroquin i et dansk randomiseret studium, der inkluderer kvinder med mindst 4 konsekutive og uforklarede graviditetstab
• Trombofilier
  • Både erhvervede og arvelige trombofilier er associeret med gentagne graviditetstab
  • Der er kun set en effekt af antikoagulationsbehandling ved erhvervede trombofilier og gentagne graviditetstab
• Mentale faktorer
  • Det er vigtigt at understrege overfor patienterne, at stress og depression er en konsekvens af gentagne graviditetstab og ikke årsagen

Disponerende faktorer

• Alder
• Cigaretrygning
• Alkohol
• Overvægt

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Gentagne spontanaborter

Link til vejledninger

• DSOG: Abortus habitualis. Guideline 2018.
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

• Human Reproduction Open, Vol.2023