Intrahepatisk cholestase i graviditeten

Diagnose¹²³

Diagnostiske kriterier

• Kløe under graviditeten uden udslæt og forhøjet niveau af serum-galdesalte og/eller amino-transaminaser (ALAT, ASAT) og evt. forhøjet bilirubin i blod
• Det anbefales at anvende ikke-fastende galdesalte, da det er vist at have en højere sensitivitet i forhold til at diagnosticere svær leverbetinget graviditetskløe

Sygehistorie

• Kløe, udvikles almindeligvis i 3. trimester, men kan debutere i 2. trimester
• Kløen er som regel generel, men begynder og er mest udtalt i håndflader og fodsåler - og kløen er værst om natten
• Evt. udvikling af gulsot
• Almindeligvis god almentilstand

Kliniske fund

• Gravid kvinde, (2.) 3. trimester, almindeligvis upåvirket almentilstand
• Eventuelt gulsot (hos < 10 %)
• Ikke udslæt fraset kradsemærker

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ikke-fastende serum-galdesalte > 19 µmol/l
• Bilirubin
  • Ofte let forhøjet
• ALAT, ASAT, basisk phosphatase og gamma-GT
  • ALAT er mest sensitiv. Ofte forhøjet, oftest 2-3 gange over øverste normalgrænse, men værdier kan være forhøjet op til x 10 
  • Basisk phosphatase er forhøjet i normale graviditeter og giver derfor begrænset information
  • Gamma-GT kan være normal eller kun let forhøjet
• Evt. hepatitis-serologi

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelser på sygehus

• Kontrol af serum-galdesalte og leverprøver indtil uge 28+0 med 4 ugers interval, fra uge 28+0 til uge 32+0 med 2 ugers interval og efter uge 32+0 med 1 uges interval

• Ved galdesalte ≥ 40 µmol/l suppleres med CTG eller ultralydskanning af fosteret

• Hvis der foretages ultralydsundersøgelse af leveren, vil denne være normal

Differentialdiagnoser

• Svangerskabskløe
  • Hyppigt forekommende i normale graviditeter. Hudkløe og evt. makulopapuløst udslæt på strækkesiderne af arme og ben. Tør hud
• PEP (Polymorfic eruption of pregnancy, tidligere kaldt PUPPP)
  • Svangerskabsrelateret hudkløe med udslæt
• Udslæt med kløe
  • Atopi/eksem, psoriasis
• Galdesten
• Hepatitis A, B eller C
  • Obs anamnese, smitteeksponering
• HELLP-syndrom
  • Lav Hgb (hæmolyse), trombocytopeni og høje levertransaminaser - og mavesmerter
• Akut fedtlever i svangerskab
  • Akut og alvorligt sygdomsbillede med leversvigt og ofte multiorgansvigt
• Hyperemesis gravidarum
  • Udtalt svangerskabskvalme med opkastninger

Behandling⁴

Behandlingsmål

• Lindre generne hos mor
• Forebygge intrauterin fosterdød eller præterm fødsel
• Forlænge graviditeten indtil fostret er lungemodent

Generelt om behandlingen

• Medikamentel sænkning af niveauet af galdesalte med ursodeoxycholsyre anbefales, når diagnosen er stillet og indtil fødslen 
• Studier har vist, at ursodeoxycholsyre mindsker kløen, bedrer niveauet af galdesalte/leverprøver, og er uden bivirkninger for mor eller barn

• Hvis behandling med ursodeoxycholsyre ikke er tilstrækkeligt, kan behandlingen suppleres med colestyramin og rifampicin

• Det er vist, at risiko for at føde for tidligt mindskes ved medikamentel behandling

Håndtering i almen praksis

• Gravide, der opfylder kriterier for leverbetinget graviditetskløe, henvises til obstetrisk afdeling

Råd til patienten

• Gravide bør henvende sig til egen læge ved nyopstået hudkløe under graviditet, især ved debut svarende til håndflader og fodsåler

• Gravide, der har fået påvist leverbetinget graviditetskløe, bør være opmærksomme på at mærke gode fosterbevægelser og henvende sig på fødeafdelingen ved mindre fosteraktivitet

Medicinsk behandling

• Ursodeoxycholsyre: 250 mg x 3, maximalt 500 mg x 3 

• Colestyramin

• Rifampicin

Andre medicinske behandlinger

• Antihistaminer om aftenen
• Zinkliniment kan anvendes efter behov

Anden behandling

Kontrol under graviditet

• Regelmæssig kontrol på obstetrisk afdeling, når diagnosen er stillet

• Mor: Kontrol af serum galdesalte og leverprøver med 1-4 ugers interval, afhængigt af tidspunkt i graviditeten

• Foster: Ingen metode for overvågning af fosteret er påvist at kunne forudsige eller afværge risikoen for perinatal morbiditet eller mortalitet. Ofte vælges alligevel fosterovervågning med CTG og evt. ultralydsundersøgelse med 1-2 ugers interval afhængigt af niveau af galdesalte

Igangsættelse af fødsel

• Hvis galdesalte ikke på noget tidspunkt har været højere end 40 µmol/l, kan igangsættelse af fødslen afvente termin

• Ved galdesalte mellem 40 og 100 µmol/l anbefales igangsætning af fødslen ved uge 38+0

• Ved galdesalte >100 µmol/l er igangsættelse indiceret fra uge 34+0

Forebyggende behandling

• Medikamentel behandling kan reducere kløen. Det er uklart, om den medicinske behandling kan forebygge påvirkning af fosteret

• Igangsættelse af fødslen ved høje niveauer af galdesalte kan forebygge asfyksi og intrauterine fosterdød

Henvisning

• Gravide henvises til obstetrisk afdeling, når diagnosen er stillet 

Opfølgning

Plan

• Risikoen for recidiv i senere graviditeter er stor (60-70 %)
• P-piller kan anvendes, men det anbefales at tage leverprøver efter 3 og 6 måneders behandling for at udelukke leverpåvirkning

Hvad bør man kontrollere?

• Kontrol af ALAT, ASAT og serum-galdesalte 6-8 uger efter fødslen for at sikre normalisering af serum galdesalte og øvrige levertal. Er disse fortsat forhøjede, er der indikation for henvisning til medicinsk hepatologisk afdeling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Leverbetinget graviditetskløe

  • Optræder hos 1-2 ud af 100 gravide 
  • Debuterer oftest i 3. trimester, men kan debutere i 2. trimester 
  • Starter typisk med kløe svarende til håndflader og fodsåler, men kløen kan brede sig til resten af kroppen
  • Ledsages ikke af hududslæt bortset fra kradsningsmærker

Komplikationer hos fostret

• Tilstanden er forbundet med en let øget risiko for intrauterin fosterdød. Risikoen er især til stede ved høje værdier af serum galdesalte > 100 µmol/l, mens det er uklart om værdier mellem 40 og 100 µmol/l er associeret med en let øget risiko. Værdier under 40 µmol/l er ikke forbundet med øget risiko for fosteret
• Øget risiko for præmatur fødsel, dels spontant, dels iatrogent
• Øget risiko for neonatal "respiratory distress syndrome"

Komplikationer hos mor

• Let øget risiko for post partum blødning

Prognose

• Der findes ingen gode markører, som kan angive prognosen i det enkelte tilfælde, men der synes især at være risiko for fosterdød ved meget høje niveauer af galdesalte > 100 µmol/l, mens det ikke er helt klart, hvorvidt niveauer mellem 40 og 100 µmol/l er associeret med en ganske let øget risiko, blandt andet fordi data stammer fra serier, hvor gravide har fået fødslen igangsat før termin
• Prognosen for mor er god. Kløen forsvinder ofte i løbet af få dage efter fødslen og blodprøver normaliseres almindeligvis i løbet af 1-2 uger efter fødslen

Baggrundsoplysninger^,5

Definition

• Intrahepatisk (obstetrisk) cholestase i 2. eller 3. trimester uden kendt årsag
• Betegnes ofte leverbetinget graviditetskløe
• Fører til forhøjet niveau af serum-galdesalte og/eller amino-transaminaser, og medfører generende hudkløe uden udslæt hos mor
• Let øget risiko for præmatur fødsel og intrauterin fosterdød (i de sidste uger før terminen) ved meget høje værdier af galdesalte
• Tilstanden er ufarlig for mor

Forekomst

• Incidensen af leverbetinget graviditetskløe fra 2000 til 2006 i Danmark var 1,1 %
• Tilstanden er hyppigere hos asiatiske end hos hvide kvinder

Ætiologi og patogenese

• Det er antaget, at årsagen kan være en form for overfølsomhed for østrogen, men den præcise årsag er ikke kendt
• Hos nogle patienter med højt niveau af serum galdesalte er der fundet en øget forekomst af en genmutation for et hepatobiliært transportprotein (ABCB4)

Disponerende faktorer

• Intrahepatisk (obstetrisk) galdestase i graviditeten recidiverer i 60-70 % af senere graviditeter
• Optræder hyppigere ved tvillingegraviditet
• Tendens til familiær optræden
• Behandling med progesteron-præparater kan disponere til intrahepatisk cholestase

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad bør du informere patienten om

• Langt de fleste - op mod 99 % - af børnene fødes uden nogen komplikationer til sygdommen, men der er let øget risiko for præterm fødsel og intrauterin fosterdød
• Tilstanden er ufarlig for mor
• Risiko for recidiv på 60-70 % ved fremtidig graviditet

Link til patientinformation

• Leverbetinget graviditetskløe

Link til vejledninger

• Leverbetinget graviditetskløe, 2022. Obstetrisk guideline. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb