Gruppe B streptokokker og graviditet

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Gruppe B streptokokker kan påvises ved podning og dyrkning
• Fordi kun 0,5-1 % af mødre, som er bærere af gruppe B streptokokker, udvikler symptomer og tegn på infektion, er den kliniske diagnose vanskelig at stille

Sygehistorie og kliniske fund

Gravide Gruppe B streptokok (GBS)-bærere

• Mellem 10 og 30 % af alle gravide er koloniseret med GBS i vagina eller rektum¹ 
  
• Kolonisation med GBS i uro-genitaltractus hos gravide har været korreleret til blandt andet chorioamnionitis, postpartum endometritis og neonatale infektioner

Gruppe B streptokok (GBS)-sygdom hos nyfødte

• GBS-sygdom hos nyfødte inddeles i tidlig ("early-onset") og sen ("late-onset") start
• Tidlig indsættende sygdom
  • Vil oftest indtræde i det første døgn efter fødslen, men nogle bliver syge senere i første leveuge
  • Infektionen kan være manifest før fødslen som følge af intrauterin infektion, og symptomer på systemisk infektion kan opstå i løbet af nogle timer efter fødslen
  • Typiske manifestationer ved tidlig indsættende GBS-sygdom er bakteriæmi/sepsis eller pneumoni. De første symptomer kommer ofte fra luftvejene med respirationsbesvær, fortætninger på røntgen af thorax og apnøe pga. underliggende pneumoni efter aspiration af inficeret fostervand. Spredning af bakterierne kan føre til meningitis, osteomyelitis eller artritis
  • Mortaliteten for præterme nyfødte er meget høj, således op til 30% for nyfødte, der er født før uge 33, mens den er 2-3% for nyfødte født til terminen 
• Sent indsættende sygdom
  • Kommer gerne 1–12 uger efter fødsel. Dette kan skyldes færre bakterier hos mødrene, eller at smitten først er overført efter fødslen
  • Det kliniske forløb er ofte mindre fulminant. Det hyppigste kliniske billede er feber, irritabilitet og meningitis
• Nyfødte, som overlever den første infektionsfase, kan få sequelae i form af syns- eller høretab, indlæringsvanskeligheder og andre neurologiske senfølger

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Screening under graviditeten med urinstiks/dyrkning

• Alle gravide bliver screenet for asymptomatisk bakteriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstiks positiv for nitrit eller >= +3 leukocytter bliver suppleret med en urindyrkning, også mhp. GBS¹ 
• Det anbefales ikke at screene ved at pode for GBS fra vagina/rektum under graviditeten

Risikofaktorer

• Bakteriuri med gruppe B streptokokker hos en gravid kvinde
  • Er en markør på betydelig kolonisering i genitalkanalen
• Tidlig vandafgang i forhold til fødsel
  • Risiko for neonatal GBS infektion er signifikant øget, hvis der er > 18 timer vandafgang før fødsel 
• Maternel feber under fødslen
  • Temperatur > 38°C
• For tidlig fødsel
  • Fødsel før uge 37 er en vigtig risikofaktor for GBS-sygdom hos det nyfødte barn
• Planlagt kejsersnit
  • Da gruppe B streptokokker kan passere en intakt amnionmembran, kan kejsersnit ikke forhindre mor-til-barn overførsel af bakterierne
  • Kolonisering af moderen er ikke indikation for kejsersnit, og kejsersnit er ikke et alternativ til antibiotikaprofylakse intrapartum
  • Risikoen for overførsel af bakterier fra en GBS-koloniseret mor ved et planlagt kejsersnit, hvor amnionhinderne er intakte, er lille

Differentialdiagnoser

• Anden årsag til bakteriuri / cystit

Behandling

Behandlingsmål

• At forebygge GBS-sygdom hos det nyfødte barn

Generelt om behandlingen

Danske retningslinjer ¹:

• I graviditeten:
  • Bakteriuri med GBS er en markør for betydelig genital kolonisering og behandles med penicillin, se nedenfor
• Under fødslen:
  • Antibiotikabehandling af kvinder i risikogruppe under fødslen er vist at kunne forebygge invasiv sygdom i første leveuge hos det nyfødte barn

Håndtering i almen praksis

• I graviditeten:
  • Alle gravide bliver screenet for asymptomatisk bakteriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstiks positiv for nitrit eller >=3+  leukocytter bliver suppleret med en urindyrkning¹ 
  • Ved fund af GBS>=10.000 CFU/ml i urindyrkning ved 2 undersøgelser med > 24 timers interval, eller ved GBS >=10.000 CFU/ml ved én dyrkning OG urinvejssymptomer behandles med antibiotika:
    • Phenoxymethylpenicillin peroralt 1 MIE x 3 daglig i 7 dage1 
    • Ved penicillin-allergi gives tbl. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage
      • NB: Nitrofurantoin bør ikke anvendes i de sidste uger af graviditeten/nær fødsel
    • Der anbefales ikke kontroldyrkning efter afsluttet behandling 
    • Ved nye symptomer på UVI anbefales undersøgelse af urinen med dyrkning og resistens-undersøgelse
    • Hvis kvinden har haft pyelonefritis med GBS eller anden bakterie som agens anbefales dog altid kontrol dyrkning af urinen ca 1 uge efter endt behandling
  • Vigtigt: Fødestedet skal orienteres om fundet mhp. behandling under fødslen

Råd til patienten

• Fødestedet vil blive informeret om fund af GBS og vil tage højde for det under fødslen
• Dette minimerer risiko for infektion hos barnet efter fødslen
• Penicillin-behandling før fødslen reducerer ikke risiko for infektion hos barnet, men nedbringer risiko for bl.a. nyrebækkenbetændelse hos den gravide
• Der findes en patientinformation i guideline fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: GBS - Gruppe B Streptokok syndrom 2019.
  • Denne patientinformation er delt op efter, hvorvidt der på fødestedet er mulighed for PCR intrapartum GBS test eller ej
• Der findes en anden patientinformation fra "Center for Gravide med infektion" på Hvidovre Hospital (gruppen bag centret er infektionsmedicinere): Gruppe B Streptokokker

Medicinsk behandling

• I graviditeten:
  • Ved fund af GBS>=10.000 CFU/ml i urindyrkning ved 2 undersøgelser med > 24 timers interval, eller ved GBS >=10.000 CFU/ml ved én dyrkning OG urinvejssymptomer behandles med antibiotika:
    • Phenoxymethylpenicillin peroralt 1 MIE x 3 daglig i 7 dage ¹
    • Ved penicillin-allergi gives tbl. nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dage
      • NB: Nitrofurantoin bør ikke anvendes i de sidste uger af graviditeten/nær fødsel
• Under fødslen:
  • Der er to alternative regimer for behandling under fødslen
    • Regime 1:
      
      • Fødende tilhørende én af nedenstående risikogrupper behandles med penicillin i.v. under fødslen:
        • Tidligere sygehistorie med GBS-infektion hos nyfødt/spædbarn
        • For tidlig fødsel før fulde 37 uger
        • En eller gentagne urinvejsinfektioner, som skyldes GBS, i aktuelle graviditet
        • Vandafgang > 18 timer før fødsel (PROM) 
      • Der gives benzylpenicillin 5 million IE i.v. initialt, herefter 2 mio. IE hver 4. time, indtil barnet er født
        • Ved penicillin-allergi gives clindamycin
      • Der er ikke belæg for at behandle kvinder, som ikke har nogen af ovenstående risikofaktorer
    • Regime 2:
      • Fødende tilhørende én af nedenstående risikogrupper behandles med penicillin i.v. under fødslen:
        • Tidligere sygehistorie med GBS-infektion hos nyfødt/spædbarn
        • For tidlig fødsel før fulde 35 uger
      • Fødende tilhørende én af nedenstående risikogrupper podes intrapartum for GBS (PCR intrapartum GBS test med hurtigt svar):
        • Den fødende har haft GBS bakteriuri i nuværende graviditet
          
        • Gestationsalder ved fødsel 35+0-36+6
          
        • Den fødende har vandafgang > 18 timer (undersøgelse med PCR test udføres efter 14-17 timer, således at svaret på testen foreligger inden, der er gået 18 timer)
      • Ved positiv intrapartum PCR GBS test behandles med penicillin i.v. under fødslen
  • Feber under fødslen behandles jf. særskilt retningslinje
    
    
• Børn af mødre, som har fået påvist GBS i graviditeten, eller som tilhører en af ovennævnte risikogrupper, skal observeres efter fødslen jf. guideline fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: GBS - Gruppe B Streptokok syndrom 2019 

Forebyggende behandling

• Selv om alternativer til intrapartum antibiotika, som vacciner, kan blive tilgængelige i fremtiden, så er intrapartum antibiotikaprofylakse for tiden den mest effektive intervention

Håndhygiejne

• God håndhygiejne er vigtig for at hindre overførsel af bakterier til den nyfødte
• Moderen og andre bør vaske hænder efter hvert toiletbesøg, efter vask forneden og før kontakt med den nyfødte
• Sundhedspersonale skal altid tilstræbe god håndhygiejne
• Hånddesinfektion bør i de fleste situationer vælges frem for vask med sæbe og vand

Henvisning

• Ved fund af GBS i urindyrkning hos en gravid skal fødestedet orienteres mhp. behandling under fødslen

Opfølgning

• Børn af mødre, som har fået påvist GBS i graviditeten, eller som tilhører en af ovennævnte risikogrupper, skal observeres efter fødslen jf. guideline fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi: GBS - Gruppe B Streptokok syndrom 2019

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Gruppe B streptokok-kolonisering kan være forbigående, kronisk eller intermitterende

Komplikationer

• Gruppe B streptokok-sygdom er en vigtig årsag til neonatal morbiditet og mortalitet
• Andre komplikationer til gruppe B streptokok-kolonisering er urinvejsinfektioner, chorioamnionit, postpartum endometrit og bakteriæmi hos gravide 

Prognose

• Ved ovennævnte regimer nedbringes risiko for neonatal early-onset infektion med op til 86%¹

Baggrundsoplysninger

Definition

• Infektioner med gruppe B streptokokker kan påvirke både mor og barn
• Kolonisering med gruppe B streptokokker hos gravide kvinder er den hyppigste årsag til livstruende infektioner hos nyfødte
• Man blev opmærksom på denne patogene bakterie i 1970'erne. Forebyggende behandling under fødslen har vist at kunne reducere forekomsten af infektioner på denne baggrund
• I Sundhedsstyrelsens retningslinjer for svangreomsorgen anbefaler man behandling af gravide i risikogrupper for at forebygge GBS-sygdom hos nyfødte²

Forekomst

• Befolkningsundersøgelser viser, at 10-30 % af alle gravide kvinder er asymptomatiske bærere af gruppe B streptokokker i cervix¹
• Kun 0,5-1 % af de gravide, som er bærere af gruppe B streptokokker, udvikler symptomer og tegn på infektion
• I Danmark forekommer der nu ca. 0,1-0,3 tilfælde af alvorlig GBS-sygdom pr. 1000 levendefødte om året ¹

Ætiologi og patogenese

• Gruppe B streptokok (GBS), Streptococcus agalactiae, er en grampositiv kok, som vokser under aerobe og anaerobe betingelser
• B-gruppen defineres ved et cellevægsantigen af polysakkarid (gruppe B-antigen)
• Næsten alle humane kliniske isolater har en kapsel. Kapselantigenerne definerer bakteriens serotype
• Antistof mod de fleste kapselantigener og enkelte ydermembranproteiner beskytter mod infektion

Bærerskab

• Gruppe B streptokokker kan findes som en del af normalfloraen i vagina, rektum og i mundhulen
• Fordøjelseskanalen er det naturlige reservat for gruppe B streptokokker og den sandsynlige kilde til vaginal kolonisering 
• Gruppe B streptokok-kolonisering kan være forbigående, kronisk eller intermitterende

Patologi

• Bakteriens virulens er afhængig af polysakkaridtoksinet i kapslen
• Det er vist, at kvinder med prænatal GBS-kolonisering har 25 gange højere risiko for at føde børn med tidlig GBS-infektion end kvinder med negative dyrkninger
• Dog er kolonisering tidligt i svangerskabet ikke prædiktiv for neonatal sepsis, dvs. at evt. screening med dyrkning fra vagina og rektum skal udføres sent i svangerskabet (35.-37. uge)

Smitteoverførsel

• Blandt gravide kvinder er 10-30 % asymptomatiske bærere af gruppe B streptokokker i vagina eller rektum
• Gruppe B streptokokker overføres in utero, i forbindelse med passagen gennem vagina eller ved direkte kontakt efter fødslen
• Perinatal transmission af GBS til barnet forekommer hos omkring 50 % af de fødende, som er koloniseret
• 1 % af de eksponerede børn får tidlig ("early-onset") neonatal infektion (første uger efter fødslen), mens færre børn får sen ("late-onset") neonatal infektion (op til 3 mdr. efter fødslen)
• Ved "late-onset" neonatal GBS-sygdom anses kontakt mellem mor og barn efter fødslen som vigtigste smittevej, men barnet kan også blive smittet af andre
• Nosokomiel smitte kan ske gennem barnets kontakt med sundhedspersonale eller gennem indirekte smitte fra miljøet

Årsag til andre svangerskabskomplikationer

• Gruppe B streptokokker kan forårsage urinvejsinfektioner, chorioamnionit, postpartum endometrit og bakteriæmi hos gravide
• Urinvejsinfektion
• Gruppe B streptokokker kan forårsage asymptomatisk bakteriuri, cystit og pyelonefrit under svangerskabet
• Asymptomatisk bakteriuri er en markør for betydelig genital kolonisering med gruppe B streptokokker 
• Gentagne cystitter er også tegn på høj bakteriemængde
• Bakteriuri og pyelonefrit er forbundet med for tidlig fødsel
• Gruppe B streptokokker er dog en meget sjældnere årsag til cystit og pyelonefrit i svangerskabet end E coli
• Chorioamnionit
• Er et klinisk syndrom karakteriseret ved feber, leukocytose, maternel og føtal takykardi og uterin ømhed
• Er en vigtig årsag til for tidlig fødsel
• Postpartum endometrit
• Symptomerne er feber, kulderystelser, abdominal distention og ømhed i uterus og/eller adnexae
• Endometrit er en hyppigere komplikation til kejsersnit end vaginal fødsel 
• Kolonisering med gruppe B streptokokker er en af risikofaktorerne, men infektionen er almindeligvis polymikrobiel

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Gruppe B streptokokker og graviditet
• "Center for Gravide med infektion", Hvidovre Hospital (gruppen bag centret er infektionsmedicinere): Gruppe B Streptokokker

Link til vejledninger

• National behandlingsvejledning fra specialeselskab
• DSOG obstetrisk guideline: GBS - Gruppe B Streptokok syndrom 2019 
• Links til andre vejledninger
  • Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen 2021
  • "Center for Gravide med infektion", Hvidovre Hospital (gruppen bag centret er infektionsmedicinere): Gruppe B Streptokokker
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb