Katarakt

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Påvisning af uklarheder i linsen ved ændring af den røde refleks

Sygehistorie

• Synsnedsættelsen ved katarakt udvikler sig som regel langsomt over år, er ensidig eller dobbeltsidig
• Overfølsomhed (blænding) for stærkt lys (sollys, modkørende biler etc.)

Kliniske fund

• Synstest
  • Nedsat synsstyrke målt på synstavlen
• Oftalmoskopi
  • Varierende grad af skyggedannelse ved undersøgelse af rød refleks
  • Vanskelighed med at se detaljer på fundus

Præoperativ vurdering

• Kan patienten ligge fladt ned?
  • Katarakt-kirurgi foregår med patienten liggende på ryggen
  • For patienter med ortopnø og kyfoskoliose kan dette give vanskeligheder
• Okulær vurdering
  • Patienten skal være vurderet for, om der foreligger andre samtidige øjensygdomme
    • Eks. maculadegeneration, diabetisk retinopati, glaukom
  • Præoperativ biometri for at beregne styrken af den kunstige linse, der skal lægges ind i øjet
    • Måling af øjets akselængde
      • Kan udføres med ultralyd eller med laserbaseret teknik
    • Måling af hornhindens brydning
      • Udføres med keratometer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Opfylder patienten synskravet til kørekort

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Spaltelampe, biometri

Differentialdiagnoser

• Uklarheder i andre dele af de brydende medier, særligt blødninger i corpus vitreum

Behandling

Behandlingsmål

• Bedre syn

Generelt om behandlingen

• Kirurgi - kataraktoperation gennemføres ambulant
• Implantering af kunstig linse
• Det kan overvejes at anvende toriske kunstlinser hos patienter med grå stær og præoperativ bygningsfejl

Håndtering i almen praksis

• Henvis til øjenlæge ved mistanke om grå stær

Råd til patienten

• Vær opmærksom på nedsat syn, blændingsgener, hurtige ændringer i brillestyrken eller dobbeltsyn når det ene øje dækkes til.

Medicinsk behandling

• Man kan ikke forebygge udvikling af katarakt medikamentelt

Andre medicinske behandlinger

• Ingen kendte

Anden behandling

• Ingen kendte

Kirurgi

• Kirurgisk - skift af linsen
• De fleste indgreb foregår i lokalbedøvelse, dråbeanæstesi, og i dagkirurgisk regi
• Det kan overvejes at udføre operation på begge øjne samme dag på udvalgte patienter
• Nu til dags opereres langt flere end det var tilfældet tidligere, dels fordi indikationen er udvidet, og dels fordi høj alder ikke længere er nogen kontraindikation
• Standard operationsmetode
  • Ekstrakapsulær - linseindholdet fjernes, men linsekapslen bevares
  • Den kunstige linse kan da placeres på den normale linses plads i bagerste øjenkammer
  • Giver få komplikationer
• Åbning af bagerste linsekapsel ved efterstær kan evt. foretages med YAG laser

Relative kontraindikationer til intraokulære linseimplantater

• Recidiverende uveitis
• Rubeosis iridis
• Neovaskulært glaukom

Operativ vurdering

• Korrektion af astigmatisme
  • Den corneale incision inducerer en vis grad af astigmatisme (mangel på sfærisk symmetri)
  • Jo større incision, jo højere grad af postoperativ astigmatisme
  • Incisioner på under 3 mm er nu mulig, fordi linsen kan foldes inden implantationen og "foldes ud", når den er placeret i kapslen, dette giver minimal astigmatisme
  • Incisionen kan også lægges, så den korrigerer præoperativ hornhindeastigmatisme hos patienten, evt. kan der også foretages andre typer af korrektioner
• Linseimplantationen
  • Moderne linseteknologi har gjort det muligt at lave foldbare silikone og acryllinser, som placeres i øjet gennem meget små incisioner, som er selvophelende - dvs. suturering er unødvendig
  • Standard intraokulære linser er monofokale, dvs. de giver en konstant brydende kraft
  • Der er udviklet multifokale linser, hvilket gør det muligt for patienten at fokusere både på nært hold og på lang afstand, men ulempen er, at de kan give synsforstyrrelser og nedsat kontrastopfattelse
  • Toriske linser, som korrigerer for regelmæssig bygningsfejl, er et særligt tilbud til patienter med denne brydningsanomali
  • Akkomodative intraokulære linser kan flytte fokus på samme måde, som den naturlige linse gør det
  • Der arbejdes med at udvikle linser, som kan "skræddersys" til den enkelte patient
• Placering af linsen
  • Bagerste øjenkammer er den ideelle position både i forhold til de optiske kvaliteter og potentielle komplikationer
  • Afhængig af forhold hos den enkelte patient kan andre lokalisationer være aktuelle, såsom i forreste øjenkammer og i sulcus

Postoperative vurderinger

• Patienten mærker som regel bedring i synet allerede dagen efter indgrebet
• Slutresultatet kan imidlertid ikke vurderes før efter et par uger
• Der vil normalt skulle tilpasses en ny brille efter indgrebet

Komplikationer til kataraktoperation

• Varierer fra forsinket synsrehabilitering, længerevarende ubehag i øjnene til synstruende komplikationer, i meget sjældne tilfælde endog med tab af øjet 
• Forekomst:
  • Komplikationer er sjældne, under 1 %
  • Undtaget er uklarheder i bagerste linsekapsel (efterstær), som kan optræde hos op til hver femte opererede patient

Forebyggende behandling

• God metabolisk kontrol hos diabetikere
• Regelmæssig undersøgelse af personer med Downs syndrom

Henvisning

• I Danmark er der i regi af Sundhedsstyrelsen udarbejdet visitationsretningslinier, som kan findes på sst.dk.
• Kongenit/infantil katarakt
  • Henvises så hurtigt som muligt for at undgå amblyopiudvikling
• Erhvervet katarakt
  • Patienter med tegn til linseuklarheder før 60-årsalderen bør altid henvises for at udelukke bagvedliggende sygdom
  • Det kan ikke anbefales, at man udelukkende bruger den præoperative synsstyrke som kriterium for operationsindikation
  • Aldersbetinget katarakt henvises, når der opstår synsgener, som skaber problemer i hverdagen - der er ingen aldersgrænse for kataraktoperation
  • Den endelige afgørelse om operation tages efter en samlet vurdering af patientens sociale situation, alder, sundhedstilstand og synskrav. Det er af central betydning, om katarakten er ensidig eller dobbeltsidig
  • Patienter med katarakt (grå stær), men uden synsproblemer, skal forsikres om, at der ikke er tale om en sygdom, men om en aldersforandring. "Det er lige så normalt at have grå stær, som at have gråt hår".

Opfølgning

Plan

• Kontrolleres hos øjenlæge

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Aldersbetinget katarakt kan progrediere til social blindhed, men ikke til fuldstændigt tab af lyssans
• Traume, der omfatter linsen, medfører ofte hurtig kataraktudvikling

Komplikationer

• Kongenit katarakt medfører ubehandlet, at der opstår amblyopi

Komplikationer ved kataraktkirurgi

• Opstår i under 1 % af tilfældene
• Frygtede komplikationer er infektion og blødning
• Mindre alvorligt er cornealt ødem og forbigående forhøjet intraokulært tryk
• Panoftalmi forekommer hos ca. 0,10 % efter intraoculær kirurgi
• Recidiv af synsnedsættelse efter operation kan skyldes nye uklarheder i den tilbageværende bagerste linsekapsel. Kan fjernes med YAG laser
• Snævertvinklet glaukom kan opstå, fordi linsen svulmer op - er sjælden
• Det anbefales, at man anvender NSAID-holdige øjendråber efter grå stær operation for at forebygge inflammation og cystoidt makulaødem
• Den hyppigste komplikation er efterstær, som skyldes proliferation af linseepitelet beliggende på bagerste linsekapsel
  • Udvikles som regel 3-6 måneder efter operationen
  • Efterstær fjernes let med YAG laser

Prognose

• Aldersrelateret katarakt tiltager med alderen, og progressionshastigheden er uforudsigelig
• God efter kirurgisk behandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Katarakt eller grå stær er uklarheder i øjets linse, som kan medføre synsnedsættelse, blændingsgener og monokulært dobbeltsyn
• Behandlingen er kirurgisk
• Aldersrelateret katarakt er den hyppigste form
• Kompliceret katarakt er, når uklarhederne i linsen skyldes traume, anden systemisk sygdom eller øjensygdom
• Sekundær katarakt (efterstær) er uklarheder i linsekapslen efter tidligere kataraktoperation
• Desuden findes der medfødt katarakt, som kan være metabolisk og/eller genetisk betinget
• En katarakt er kun klinisk relevant, hvis patientens synsfunktion er påvirket

Forekomst

• Prævalens
  • Fem procent af alle 60-årige og halvdelen af alle 75-årige har katarakt
  • Katarakt er den hyppigste årsag til blindhed i verden. Aldersbetinget katarakt står for 48 % af al blindhed i verden, hvilket svarer til 18 millioner mennesker
  • Forekomsten af katarakt stiger som følge af den voksende andel af ældre i befolkningen
• Operative indgreb
  • Er det hyppigst udførte kirurgiske indgreb i Danmark med over 50.000 operationer om året
  • Årsagen er den større andel af ældre i befolkningen, samt det faktum at behandlingen er hurtig, omkostningseffektiv og forbundet med få komplikationer
• Kongenit katarakt
  • Er sjælden, men alligevel den vigtigste årsag til blindhed hos børn

Ætiologi og patogenese

• Multifaktoriel aldersbetinget ændring af linsens metabolisme, der fører til ændringer i farve og proteinsammensætning
• Medvirkende faktorer
  • Andre intraokulære sygdomme
  • Systemsygdomme
  • Medikamentel eller metabolisk påvirkning
  • Traumer
  • Medfødt katarakt kan være arvelig eller eksogent betinget (f.eks. efter røde hunde hos moderen under graviditeten)
• Øjets linse er en af de få strukturer i organismen, som bliver ved med at vokse hele livet
  • Årsag er, at nye linsefibre fortsætter med at blive lagt uden på de eksisterende linsefibre

Tre anatomiske hovedtyper af aldersrelateret katarakt

• Nukleær
  • Når linsen ældes, dannes der nye lag af linsefibre, og linsekernen bliver presset sammen, hvorved den bliver hårdere og mere gullig
  • Denne sklerosering udvikler sig langsomt over mange år
  • Hos nogle mennesker bliver synet kun påvirket i ringe grad, eller der sker kun en ændring af brydningsindekset (myopinisering)
  • Andre mister evnen til at skelne farver. Det er typisk mere udtalt for afstandssynet end for nærsynet. Det gule filter frasorterer den blå del af farvespektret
• Cortikal
  • Cortex er det yderste lag af linsen og består af de senest dannede linsefibre
  • Under ældningen mister man ingen linsefibre, men der lægger sig nye linsefibre på linsens overflade, lige inden for linsekapslen
  • Med alderen bliver linsefibrene almindeligvis først uklare perifert i det ækvatoriale område af cortex. Symptomerne starter først, når uklarhederne breder sig ind i den optiske zone. Derfor afhænger generne af pupillens størrelse
• Posterior subkapsulær
  • Dette er granulære uklarheder, som hovedsageligt forekommer i den centrale posteriore cortex lige under linsekapslen
  • Tilstanden kan forekomme hos yngre patienter
  • Uklarheder ligger midt i den optiske zone og kan give udtalte synsgener tidligt i forløbet

Disponerende faktorer

• Alder
• Genetiske faktorer
  • Kan være årsag til både nukleær katarakt og cortikal katarakt
• Diabetes og andre metaboliske sygdomme - galaktosæmi, hypocalcæmi, hyperparathyreoidisme 
• Downs syndrom
• Traume og toksisk påvirkning
• Medikamenter
  • Kortikosteroider
    • Langvarig brug af systemiske kortikosteroider⁴, det er mere usikkert, om steroider til inhalationsbrug er kataraktogene
    • Særligt posterior subkapsulær katarakt kan induceres af steroider
• Sygdomme hos moderen under graviditeten - f.eks. røde hunde
• Kroniske intraokulære sygdomme - uveitis/iridocyklitis, tumor
• Intraokulær kirurgi
• Kronisk underernæring – ses ofte i udviklingslande

ICPC-2 

F92

ICD-10/SKS-koder

H 25

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Katarakt er oftest en naturlig aldersforandring - ikke en sygdom
• Operationstidspunktet er ikke kritisk for resultatet (indgrebet kan udsættes)
• En evt. refraktionanomali kan korrigeres samtidig med indgrebet

Link til patientinformation

• Information om grå stær

Socialmedicin

• Ved afaki (manglende linse) kan der gives støtte til optiske hjælpemidler som f.eks. stærbriller eller tilsvarende kontaktlinser

Patientorganisationer

• Dansk Blindesamfund

Link til vejledninger

• National visitationsretningslinie: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2014/Visitationsretningslinjer/Visitationsretningslinje-aldersbetinget-graa-staer.ashx?la=da&hash=A1A7B906CFEA7C93327FDEE891BB001383CB2D16

Billeder

• Medfødt katarakt - centrale zonulære uklarheder

Plancher eller tegninger

• Øjenillustration
• Øjenillustration, detaljeret