Hørenedsættelse

Basisoplysninger

Definition¹

• Tærsklen for normal hørelse angives ofte til 20 dB HL
• WHO graduerer hørenedsættelse ud fra gennemsnittet af rentonetærsklerne ved 500, 1.000, 2.000 og 4.000 Hz (det såkaldte puretone average, PTA) for
  bedst hørende øre²
• Ved høretab over 60-70 dB HL hører man ikke normal tale, og over 90-100 dB HL kan man ikke høre råb
• Almindelig tale ligger i frekvensområdet 500-3000 Hz og har en styrke på 45-60 dB HL
• Unge med normal hørelse opfatter lyde mellem 20 og 20.000 Hz
• Man inddeler hørenedsættelse efter årsagen i følgende typer:
  • Konduktiv hørenedsættelse
    • Skyldes mekanisk svigt i lydtransmissionen til det indre øre - oftest lavfrekvent, op til 2000 Hz. Kvantitativ skade
  • Sensorineural (perceptiv) hørenedsættelse
    • Skyldes skade i cochlea eller retrocochleært - ofte med nedsat skelneevne. Kvantitativ og kvalitativ skade 
  • Blandet hørenedsættelse
    • Er en kombination af ovennævnte
• Hørenedsættelse kan være medfødt eller erhvervet

Forekomst

• Er kontaktårsag for 20-30 patienter per 1000 patienter per år
• Stiger med alderen, mest mærkbart fra 55-årsalder³
• Prævalens af signifikant svækket hørelse
  • 0,8 % 18-24-årige
  • 11 % 40-69-årige⁴
  • 25-40 % > 65 år 
  • 40-66 % > 75 år
  • > 80 % > 80 år 
  • Det skønnes, at 800.000 danskere har hørenedsættelse i en eller anden grad⁵
  • WHO skønner, at 360 millioner mennesker har symptomgivende/invaliderende høretab

Diagnostisk tankegang

Akut hørenedsættelse

• Voksne:
  • Er oftest ensidig, kan ledsages af øresusen og svimmelhed
  • Mulige forklaringer kan være okkluderende cerumen, svær ekstern otitis med udtalt ødem i øregangen, akut mellemørebetændelse (AOM), sudden deafness, akut labyrintitis, Mb Menière, vestibulært schwannom eller anden tumor, autoimmun årsag, sjældnere ototoksisk skade eller dissemineret sklerose
• Børn:
  • Oftest konduktivt. Okkluderende cerumen, traumatisk trommehindeperforation eller AOM. Langt sjældnere perceptivt

Gradvis opstået hørenedsættelse

• Voksne:
  • Tiltagende bilateral perceptiv hørenedsættelse, skyldes oftest aldersbetinget høretab (presbyacusis), evt. støjskadeved langvarig eksponering for skadelige akustiske stimuli
  • Konduktive høretab ses i forbindelse med sekretorisk mellemørebetændelse (SOM). Tiltagende konduktiv hørenedsættelse (Rinne negativ) uden andre symptomer, skyldes ofte otosklerose
    • Normal otoskopi
    • Symptomdebut i 30-40-årsalderen, oftere kvinder end mænd

Hvorfor henvender patienten sig?

• Hos børn vil forældrene være bekymrede for medfødt døvhed eller hørenedsættelse, der kan hæmme barnets udvikling, fx sprog, skolegang, social kontakt
• Voksne søger læge for at få behandlet høretabet på grund af sociale gener, kan evt. være bekymret for stigende social isolering
• Ældre mennesker med nedsat hørelse har øget risiko for depression, demens, angst, paranoia, nedsat social aktivitet, emotionelle forstyrrelser og usikkerhed

Diagnostiske faldgruber

• Døvhed hos børn (obs. sprogudvikling)

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Konduktiv hørenedsættelse (Rinne negativ)

Sekretorisk otitis media (SOM)

• Overordentligt hyppig hos småbørn mellem ½ og 3 år
• Tilstanden opstår typisk i relation til forkølelse eller efter akut mellemørebetændelse (AOM)
  • Hos voksne kan årsagen være tumor i rhinopharynx
• Nedsat hørelse, propfornemmelse, evt. dårlig sprogudvikling
• Trykkende ubehag, oftest uden egentlige smerter
• Otoskopi viser eventuelt ikke-purulent inflammation med serøst og/eller mukøst sekret
• Tympanometri (B-kurve) og audiometri bekræfter diagnosen

Okklusion af øregangen

• Ørevoks
• Fremmedlegeme
• Ekstern otitis
• Eksostoser og osteom er benigne knogledannelser, som kan bidrage til okklusion
• Sjældne årsager er cyster og tumores

Trommehindeskade og mellemøresygdom

• Akut mellemørebetændelse (AOM)
• Sekretorisk otitis (SOM)
• Kronisk otitis med eller uden kolesteatom
• Barotraume

Nedsat funktion af øreknoglekæden

• Otosklerose⁶
• Hovedtraume med brud på eller luksation af knoglekæden (sjældent)

Perceptiv hørenedsættelse (Rinne positiv)

Døvhed, medfødt

• Mange tilfælde er genetisk betingede
• Spædbørn med aftagende lydproduktion efter en tidlig fase med normal pludren
• Barnet viser dårlig evne til kontakt
• Ingen reaktion på lydstimuli

Støjskade

• Akutte støjskader kan give tinnitus
• Kronisk støjskade fører ofte til højfrekvent, kontinuerlig og bilateral tinnitus 
• Skaden bekræftes med typisk mønster ved audiometri - diskanttab i området 3.000 - 6.000 Hz, ved langvarig eksposition også reduceret hørelse ved højere og lavere frekvenser, herunder i mellemtoneområdet

Menières sygdom

• Debuterer ofte i 30 til 50-årsalderen, initialt ensidigt (90 %), senere får 30-50 % bilaterale gener. Omkring 10 % vil også have migræne. Hos 10 % forekommer tilstanden i familien
• Anfald med gyratorisk svimmelhed, hørenedsættelse (særligt i bassen), øresusen, trykken i øret (aural fullness), kvalme og opkastninger. Patienten skal som regel lægge sig, og anfaldene varer 3-72 timer
• Efterhånden udvikles et permanent perceptivt høretab med ledsagende tinnitus, og oftest en kronisk dårlig balance
• Ved mistanke henvises til ØNH-læge for nærmere udredning. Audiogram med perceptivt høretab ofte inkluderende basfrekvenser. MR-skanning af fossa posterior kan være relevant for at udelukke et vestibularis schwannom
• Omkring 95 % vil efterhånden slippe for de alvorlige svimmelhedsanfald, men ubalance kan vedvare

Presbyacusis (aldershøretab)

• Ældre (> 50 år, hyppigst debut i 60-70-årsalderen)
• Bilateral hørenedsættelse mest udtalt i diskanten, senere også i mellemfrekvenserne
• Typisk audiogram - symmetrisk diskanttab

Ototoksiske medikamenter

• Aminoglykosider, visse cytostatika, acetylsalisylsyre, furosemid (ofte reversibelt høretab)

Vaskulære katastrofer

• Kan ramme hørecentret i hjernen eller dele af indre øre

Sudden deafness (akut hørenedsættelse)

• Ofte af ukendt oprindelse, de fleste bedres spontant
• Karspasmer, iskæmi, inflammation omkring hørenerven og autoimmun genese er foreslået
• Steroidbehandling kan være aktuelt i akutfasen, ØNH-læge tager beslutningen og styrer behandlingen

Vestibularis schwannom

• Mere korrekt vestibulært schwannom
• Benign langsomtvoksende tumor, incidens ca. 3 pr 100.000 pr år i DK
• Ensidig, progredierende hørenedsættelse, typisk i diskanten, nedsat skelneevne
• Andre symptomer er svage, men både svimmelhed og øresusen kan forekomme
• N. trigeminus kan være afficeret og medfører reduceret kornearefleks og sensibilitet i ansigtet
• Hjernestammeaudiometri (ABR) kan indgå i screening, men bruges efterhånden mindre
• MR-skanning er golden standard, hvis kontraindiceret bestilles CT-skanning med kontrast

Anden neurologisk sygdom

• Dissemineret sklerose
• Tumor

Generel sygdom

• Diabetes mellitus type 1
• Diabetes mellitus type 2
• Hypotyreose

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvornår startet høretabet?

• Spædbørn - overvej kongenit hørenedsættelse eller perinatal skade
• Småbørn - overvej sekretorisk otitis (SOM)
• Voksne, 20-40 år, oftere kvinder - overvej otosklerose
• Voksne, efter 60 år - overvej presbyacusis eller støjskade
• Akut - overvej sudden deafness, støjskade og andet

Startede høretabet pludseligt, eller er hørelsen gradvist blevet dårligere?

• Pludselig hørenedsættelse uden smerter
  • Cerumen, som aflukker øregangen helt?
• Pludseligt smertefuldt tab af hørelse
  • Otitis externa eller media med pus og debris i mellemøre og øregang?
  • Kronisk otitis med normal øregang og rød, immobil trommehinde?

Egenskaber ved høretabet

• Omfatter høretabet kun det ene eller begge ører?
• Mærker du ringen i øret, trykfornemmelse i øret, svimmelhed, øreflåd eller øresmerter?
• Er der hørenedsættelse i familien?
• Hvad arbejder du med? Er du eller har du været udsat for kraftig støj?
• Har du andre sygdomme som apopleksi, diabetes eller hjertesygdom?

Ørebetændelser?

• AOM eller SOM?

Støjskade?

• Akut?
• Langvarig eksponering for støj?
• Jagt eller skydning?

Konsekvenser?

• Sprogudvikling hos børn
• Social kontakt, isolation
• Hvilke problemer skaber høretabet socialt og professionelt?

Ledsagesymptomer?

• Øresusen, svimmelhed
• Anfaldsvis - overvej Menières sygdom

Medikamentbrug og evt. toksiske stoffer?

• Ototoksiske medikamenter?
• Aminoglykosider, visse cytostatika, furosemid (ofte reversibel hørenedsættelse)
• Eksponering for opløsningsmidler og tungmetaller kan give hørenedsættelse

Ekspositioner?

• Dykning, traumer, flyrejse

Ønsker patienten høreapparat?

• Relevant ved perceptive høretab og visse konduktive høretab. Afgørende for den videre håndtering

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn på en grundsygdom - arteriosklerose, diabetes, neurologisk sygdom

Specielt

• Otoskopi - kontroller øregang, trommehinde og vurder mellemøret
• Tympanometri
• Høreprøve - foreligger der hørenedsættelse?
  • Audiometri
  • Ved normal hørelse ligger tærsklerne mellem 0-20 dB HL ved alle testede frekvenser
• Weber - lateralisering?
  • Stemmegaffel (440 Hz) placeres i midtlinjen på issen eller i panden
  • Ved normal hørelse høres lyden i midtlinjen
  • Ved ensidig perceptivt høretab lateraliseres til det bedst hørende øre
  • Ved ensidigt konduktivt tab lateraliseres til det syge øre
  • Testen er af begrænset værdi ved bilateral hørenedsættelse
• Rinnes prøve
  • Stemmegaffel placeres på mastoidet (benledning), når patienten ikke længere kan høre lyden fra stemmegaflen placeres den foran ørekanalen (luftledning)
  • Luftledning bedre end benledning (Rinne positiv)
  • Benledning bedre end luftledning (Rinne negativ)
  • Ved normal hørelse er luftledning bedre end benledning (Rinne positiv)
  • Positiv Rinne er normalt eller udtryk for perceptivt høretab
  • Negativ Rinne tyder på konduktiv hørenedsættelse (okkluderende cerumen, defekt i trommehinden, væske i mellemøre eller skade i mellemøreknoglekæden)

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Audiometri
  • Hvis det udføres i almen praksis
  • Viser audiogrammet et mønster, som er typisk for støjskade (dyk i hørelsen i området 3.000-6.000 Hz), otosklerose (kræver også bestemmelse af benledningstærskler), presbyacusis (diskanthøretab), Menières sygdom (bashøretab)?
• Tympanometri
• Blodprøver har som regel ingen værdi

Andre undersøgelser

• MR-skanning af fossa posterior ved mistanke om vestibularisschwannom eller anden central årsag (som regel efter undersøgelse ved praktiserende ørelæge)

Høretestning med otoakustiske emissioner?

• Et normalt øre udsender ved stimulation lyde, som kan registreres i øregangen med en lille mikrofon, såkaldt oto-akustiske emissioner (OAE)
• Ved mellemøresygdomme kan OAE ikke måles
• Nyfødte
  
  • OAE er følsomt for små forandringer i hørelsen og derfor velegnet til overvågning og til screeningundersøgelser af nyfødte
  • Måling af små høreændringer er vigtig for at kunne forebygge udviklingen eller konsekvenserne af hørenedsættelse
• Voksne
  • Evnen til at forudse graden af hørenedsættelse ved hjælp af OAE er begrænset. Kan anvendes når almindelig audiometri ikke er mulig
  • Brugt som en screeningstest vil sensitiviteten og specificiteten afhænge af valg af tærskelværdi
  • For eksempel vil en tærskelværdi med en sensitivitet på 90 % for at opdage hørenedsættelse, som overskrider 20 decibel, modsvare en specificitet på ca. 80 %
  • OAE kan opfange høreændringer, som blandt andet skyldes støjeksponering, men konventionel audiometri er langt mere informativ

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alle tilfælde af sudden deafness (akut betydelig hørenedsættelse af ukendt ætiologi) bør henvises hurtigt til vurdering ved ØNH-læge
• Alle generende hørenedsættelser bør henvises til ØNH-læge, specialafdeling, evt. høreklinik med henblik videre diagnostik

Råd

• Ukompliceret fjernelse af ørevoks samt behandling af akut otitis media (AOM) og kontrol af sekretorisk otitis media (SOM) kan ske hos alment praktiserende læge. Voksne patienter med persisterende énsidig SOM bør henvises til undersøgelse hos ØNH-læge

Informer evt. om høreapparat og andre hjælpemidler

• Færre end indiceret anvender høreapparat⁴
• Høreapparat giver dokumenteret bedring af livskvaliteten⁷

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øreillustration
• Lydledningssystemet, tegning

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Der findes flere patientforeninger
• Høreforeningen

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om hørenedsættelse
• Sundhedsstyrelsens brochure "Hvis du skal ha' høreapparat" (2015)