Basisoplysninger1,2,3
Definition
- Indsnævring af pladsforholdene i næsekaviteten, der medfører besværet ind- og udånding
- Rhinitis er inflammation i næseslimhinden
- Symptomer ved rhinitis kan omfatte slimproduktion, næsetæthed, nysen, fugtige øjne samt kløe i næse og øjne
Forekomst
- Næsetæthed er almindeligt og forekommer ofte i forbindelse med øvre luftvejsinfektioner
- Vedvarende næsetæthed ses hyppigt hos børn med forstørrede adenoide vegetationer
Diagnostisk tankegang
- Næsekaviteterne kan blive smallere i liggende stilling pga. øget slimhindefylde
- Næsetæthed kan føre til mundånding og ubehagelig udtørring af slimhinderne i mund og svælg
- Virusinfektioner i luftvejene er en hyppig årsag til næsetæthed
- Allergisk rhinitis kan give næsetæthed og almensymptomer som træthed, slaphed og hovedpine. Tilstanden kan forekomme samtidigt med astma, eksem eller kronisk sinuitis
Hvorfor henvender patienten sig?
- Ofte har næsetætheden varet i flere uger eller måneder ved første lægebesøg
- Patienten har ofte prøvet detumescerende næsespray uden tilfredsstillende effekt
- En del har brugt detumescerende næsespray hyppigt og har svært ved at undvære det pga. paradoks hævelse af næseslimhinden (rhinitis medicamentosa)
Diagnostiske faldgruber
- Anatomiske afvigelser (fx septumdeviation)
- Næsepolypper
- Store adenoide vegetationer
- Tumor i næse/bihuler
- Fremmedlegemer (især hos børn)
- Ensidig næsetæthed bør altid give anledning til nærmere udredning
ICPC-2
ICD-10/SKS-koder
Differentialdiagnoser
- Virusbetinget (rhinovirus, respiratory syncytial virus, parainfluenza, influenza og adenovirus)
- Hyppigste årsag til næsetæthed og snue
- Ubehag både fra næse og svælg, i mindre grad synkeproblemer
- Lette almensymptomer, sjældent feber
- Beskedne kliniske fund
- Kronisk sinuitis defineres ved symptomer > 12 uger
- Ved nedsat slimhindeforsvar kan infektionerne blive hyppige og langvarige
- Symptomer er grønt, mukøst sekret, tryk og ømhed over bihulerne, næsetæthed, neuralgi sv.t. n. infraorbitalis
- Objektive fund af nasalstenose, nasal stemme, purulent sekretion, evt. næsepolypper
- CT-skanning kan påvise slimhindeødem og væske i bihulerne
- Rammer 10-20 % af befolkningen, især i skolealderen
- Kendte allergener er pollen, dyrehår og husstøvmider
- Periodiske symptomer med nysen, vanddigt sekret, kløe og næsetæthed - ofte samtidigt øjengener med kløe, tåreflod, røde øjne, chemosis
- Ingen patognomoniske fund
- Diagnosen stilles ud fra anamnese og allergi test
- Ingen sammenhæng med allergi, bortset fra intolerance overfor salicylsyre
- Vedvarende næsetæthed, nedsat lugtesans, nasal stemme, snorken, tendens til kronisk sinuitis
- Stilkede grå polypper kan ses ved rhinoskopi
- Store polypper fjernes kirurgisk, små polypper behandles med nasalsteroid
Småbørn
- Adenoide vegetationer er relativt størst i 2-5-årsalderen, hvorefter de gradvist skrumper op gennem barnealderen og puberteten
- Kan disponere for mellemørebetændelser, rhinitis og sinuitis
- Giver næsetæthed, snorken, nasal stemme og mundånding ("adenoidt udseende")
- Diagnosticeres ved fiberendoskopi, bagre rhinopharyngoskopi (med spejl) eller fiberskopi
Septumdeviation
- Kan være medfødt eller posttraumatisk
- Skyldes en uspecifik hypersensitivitet i næseslimhinden, ofte udløst af støv
- Støv, tobaksrøg, alkohol, stress, lugte- og temperaturvariationer
- Ikke-allergisk udløst inflammation
- Skyldes hyppigt langvarigt brug af detumescerende næsespray
- Giver paradoksal rebound effekt ved seponering med inflammatorisk hypertrofi af slimhinden og kronisk aflukning
- Behandles med seponering af detumescerende næsespray og erstattes med nasalsteroid i 2-3 mdr.
- Talrige andre medikamenter er forbundet med rhinitis, herunder tricykliske antidepressiva, ACE-hæmmere, uselektive betablokkere og NSAID
Hormoninduceret rhinitis
- Graviditet kan føre til næsetæthed og øget risiko for bihulebetændelse i sidste del af svangerskabet. Tilstanden bedrer sig efter fødslen
- P-piller kan af samme grund give næsetæthed hos nogle kvinder
- Hypotyreose kan give rhinitissymptomer
- Ofte akut ensidig næsetæthed hos børn evt. med smerter men uden feber
- Senere ses ensidigt ildelugtende evt. blodigt næseflåd
- Sjældne men forekomsten stiger med alderen
- Symptomer beskedne initialt - senere kommer evt. ensidig tæthed og næseflåd, ildelugtende evt. blodigt næseflåd, affektion af n. trigeminus
- Diagnostik: rhinoskopi, fiberendoskopi og CT-skanning, evt. MR-skanning
Sygehistorie
Anamnese - centrale spørgsmål
Varighed?
- Kortvarig - tyder på viral årsag
- Langvarig, konstant - tyder på mekanisk obstruktion
- Langvarig, intermitterende - kan være udtryk for allergi
Ledsagesymtomer?
- Almensymptomer, rhinorhea, nysen, hoste, konjunktivitis → viral luftvejsinfektion
- Snorken, mundånding, nasalstemme evt . øregener (børn) → adnoide vegetationer
- Purulent og/eller blodig sekretion → sinuitis, tumor, fremmedlegeme
- Ensidig næsetæthed hos børn → fremmedlegeme, evt. adenoide vegetationer
- Ensidig næsetæthed hos voksne → næsesetptum deviation, udeluk malignitet
Allergiske gener?
- Sæsonvariation, familiær disposition, eksponering for allergener, almene symptomer, konjuktivitis → allergisk rhinitis
Traume mod næsen?
Medikamentanamnese?
- Langvarig brug af næsedråber/-spray
- Tricykliske antidepressiva, betablokkere
Objektiv undersøgelse
Rhinoskopi i almen praksis
- Undersøgelse enten med næsespekulum eller otoskop - kik efter
- Infektionstegn, septumdeviation, polypper, fremmedlegemer, blodigt slim, adenoide vegetationer (svært)
- Septum - fejlstillinger
- Næsepolypper
- Fremmedlegemer
- Blodigt slim kan være tegn på bihulebetændelse og malignitet
- Se efter forstørrede adenoide vegetationer hos børn (svært)
Dugprøve
- Vurder luftpassagen ved at lade patienten ånde gennem næsen på en glas- eller metalplade og sammenlign størrelsen på dugfelterne
Otoskopi
- Se efter sekretorisk otitis hos børn som tegn på påvirket tubafunktion
Tympanometri
Supplerende undersøgelser
I almen praksis
- Allergitestning
- Kan være aktuelt ved udtalte symptomer eller uklar diagnose, eller hvis patienten er en mulig kandidat til allergensanering eller immunterapi
- De samme indikationer gælder for børn. RAST kan tages uanset alder, mens test på hud først bør foretages på børn over 3 år
Allergitestning
- Priktest
- Total IgE
- Specifikke IgE antistoffer (RAST)
- Phadiatop/alatop - tester et batteri af allergener
Andre undersøgelser
- Fiberendoskopi af næse og næsesvælg er guldstandard - udføres af ØNH-specialist
- CT af bihuler ved kronisk sinuitis eller mistanke om tumor - kan henvises via ØNH-specialist
- Audiometri ved mistanke om høretab hos børn - udføres af ØNH-specialist
Tiltag og råd
Henvisninger
Henvisning til ØNH-læge ved:
- Anatomiske afgivelser, polypper, forstørrede adenoide vegetationer
- Tumormistanke
- Fremmedlegeme i næsen
- Recidiverende sinuitis eller vedvarende gener
- Snorken med dårlig søvnkvalitet - især ved mistanke om apnøer
Råd og behandlingstiltag
Rygning
- Rygning eller passiv rygning kan forværre næseslimhindens tilstand og bør seponeres eller reduceres
Snorken
- Næsetæthed og mundånding kan være specielt problematisk i rygleje, hvor tungebasis falder tilbage mod svælgvæggen og føre til obstruktion (apnø) og snorken
- Stillingsterapi: Søvn i sideleje kan reducere snorken. En praktisk metode kan være at fastsy en genstand (f.eks. en tennisbold) i ryggen på sin pyjamas
- Hoved/overkropsposition: Elevation af overkroppen kan være gavnlig hos nogle patienter
Ikke-allergisk (vasomotorisk rhinitis)
- Skyldes ofte hyperreaktivitet i næseslimhinden med respons på f.eks. kulde, røg, stærke lugte og temperatursvingerninger m.m.
- Visse typer rødvin kan muligvis forværre tilstanden
- Behandling
- Medikamentel behandling har begrænset effekt. Livsstilsråd og triggerforebyggelse er primære tiltag
- Nasalsteroid eller antikolinergergika (ipratropium) kan forsøges
- Detumescerende spray bør kun anvendes ved akut forværing og kun kortvarigt, f.eks. ved forkølelse, specielt hos patienter med recidiverende sinuitis
Forebyggelse af rhinitis medicamentosa
- Begræns brug af detumescerende spray og dråber (max 10 dage i træk)
- Tendensen til hævelse og hyperreaktivitet i slimhinden bliver større, jo længere tid sprayen/dråberne bruges
- Nasalsteroid kan anvendes i kortere eller længere perioder
- Gradvis overgang til isotonisk saltvandsskylning
- Isotonisk saltvandsopløsning (0,9% NaCl), bruges til daglig næseskylning og fugtning af slimhinder
- Ingredienser:
- ½ liter tempereret vand fra hanen
- 1 strøget teske almindeligt fint køkkensalt (4,5 g)
- Anvendelse:
- Man kan købe hjælpemidler, fx næsehorn, til at skylle næsen med på apoteket. Her kan også købes færdig afmålt salt, hvis man ikke vil lave blandingen selv
- Skyl næsen over en vask ved at hælde vandet ind i det ene næsebor og lade det løbe ud af det andet
- Gentag i det andet næsebor
Næsepolypper
- Primær behandling: Nasalsteroider kan være effektive, specielt i dråbeform (kræver speciel instruktion i brugen)
- Behandlingen kan indledes med systemisk steroid i 1-2 uger
- Kirurgisk fjernelse ved store behandlingsresistente polypper
Illustrationer
Billeder
Plancher eller tegninger
Vejledninger
