Tinnitus

Basisoplysninger^1,2,3

Definition

• Tinnitus er en subjektiv opfattelse af lyde, der ikke er frembragt af eksterne lydkilder, men af endogene nerveimpulser tolket som lyde af hørecentret i hjernen. Patofysiologien er kompleks og multifaktoriel, men meget tyder på, at en kombination af perifere skader på det indre øre og en central ubalance mellem excitatoriske og inhibitoriske stimuli i hjernens primære auditoriske cortex spiller en væsentlig rolle for frembringelse af tinnitus
• Præsenterer sig ofte som en højfrekvent hyletone, men kan også forekomme som en susende, brummende eller klikkende lyd, eller antage en mere kompleks karakter, som fx lyden af bølger, der slå mod kysten etc.
• Kan være ensidig, bilateral eller central, konstant eller periodisk, akut eller kronisk (varighed over 6 mdr.), pulserende eller ikke-pulserende og ledsaget af hørenedsættelse
• De fleste er kun let generet af tinnitus, mens enkelte kan opleve svært påvirket livskvalitet

Forekomst

• Almindelig hos voksne, uden særlig kønsforskel. Tilstanden kan forekomme hos børn
• 10 til 20 % af voksne angiver at have konstant eller næsten konstant tinnitus 
• Blandt voksne der har konstant tinnitus angiver 6-8 %, at deres livskvalitet er påvirket
• Er hyppigere hos personer med støjskade i det indre øre, det gælder hyppigst mænd
• Kronisk tinnitus er hyppigere hos mennesker med hørenedsættelse

Diagnostisk tankegang

• Der kan være en banal forklaring som fx ørevoks
• Kronisk tinnitus kan være forårsaget af støjskade eller andre forhold, som har ført til hørenedsættelse
• Anfaldsvis tinnitus indgår i definitionen på Menières sygdom (triade med forbigående tinnitus, hørenedsættelse og svimmelhed)
• Pulserende tinnitus, ensidig tinnitus og tinnitus forbundet med ensidig hørenedsættelse kan være forbundet med en tilgrundliggende sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Kontaktårsagen er som regel ubehag og ængstelse for, at det er noget farligt

Diagnostiske faldgruber

• Sygdom i større blodkar
• Bivirkning af medicin

ICPC-2

ICD10/SKS-koder

Differentialdiagnoser

Tinnitus af ukendt årsag

Hos en stor del af patienterne med tinnitus, kan der ikke påvises nogen tilgrundliggende årsag

Ørevoks

• Ofte forudgående episodisk tinnitus og propfornemmelse før total aflukning og hørenedsættelse
• Mange gange akut forværring i forbindelse med badning eller brusebad
• Ved inspektion ses øregangen aflukket af ørevoks

Okkluderet eustakisk rør

• Ved forkølelse
• I forbindelse med flyvning og dykning (descend)

Støjskade

• Akutte støjskader (impulsstøj), fx skud, kan give højfrekvent pibelyd
• Kronisk støjskade fører ofte til højfrekvent, kontinuerlig og bilateral tinnitus
• Skaden bekræftes ved typisk mønster på audiometri - diskanttab (4-6 kHz), ved meget langvarig eksposition også reduceret hørelse i højere og lavere frekvenser

Presbyacusis

• Ældre
• Bilateral hørenedsættelse mest udtalt i diskanten, senere også i mellemtoneområdet - udvikler sociale høreproblemer 
• Højfrekvent, kontinuerlig og bilateral tinnitus
• Typisk audiogram

Menières sygdom

• Debuterer i 30-50-årsalderen, initialt ensidig (90 %), senere får 30-50 % bilaterale gener. Omkring 10 % vil også have migræne. Hos 10 % forekommer tilstanden i familien
• Anfald med gyratorisk svimmelhed, hørenedsættelse og tinnitus, kvalme og opkastninger, patienten skal som regel lægge sig, anfaldene varer gerne flere timer, op til 3 døgn
• Efterhånden udvikles en nærmest konstant, lavfrekvent, bølgebruslignende tinnitus og hørenedsættelse
• Spontan nystagmus med hurtig fase til syge side under anfald
• Bør altid henvises til ØNH-læge på mistanke for nærmere udredning. Audiogrammet er ofte typisk (perceptivt bastab medinddragende basfrekvenserne). MR pori acustici kan udelukke vestibulært schwannom
• Hos omkring 95 % vil de svære svimmelhedsanfald aftage over tid, mens tinnitus og ubalance kan vedvare

Otitis, kronisk

• Børn og voksne
• Kronisk patologi i trommehinde/mellemøre med eller uden perforation, evt. kolesteatom
• Symptomerne varierer - sekretion som kan blive ildelugtende, hørenedsættelse, sjældent smerter
• Evt. fund af perforation, evt. kolesteatom, øreflåd og evt. lugt

Otosklerose

• Debuterer ofte i 30-40-årsalderen, hyppigst blandt kvinder (2:1 ratio)
• Progredierende konduktiv hørenedsættelse, mest udtalt for lave frekvenser; nogle har let, ukarakteristisk svimmelhed; varierende grader af tinnitus
• Otoskopi normal, Weber lateraliserer til dårligste øre, Rinne negativ på det afficerede øre
• Audiometri bekræfter konduktiv hørenedsættelse (air-bone-gap)
• Impedansaudiometri viser patologiske eller ophævede stapediusreflekser på det afficerede øre

Øresusen forårsaget af medikamenter

• Flere medikamenter kan give tinnitus, midlertidigt eller permanent
  • Ototoksiske stoffer kan skade hårceller i det indre øre, 8. hjernenerve eller de centrale hørebaner
  • De almindeligste er salicylater, indometacin, propranolol, karbamazepin, streptomycin, gentamicin
• Skaderne kan vise sig som hørenedsættelse, svimmelhed eller tinnitus 

Sudden deafness

• Pludseligt indsættende høretab med tinnitus i varierende grader
• Kan ledsages af svimmelhed og lydforvrængning på det ramte øre

Vestibularisschwannom (tidligere kaldet akustikusneurinom) 

• Benign, langsomtvoksende tumor, incidens ca. 2 pr 100.000 pr år
• Ensidig, progredierende hørenedsættelse, typisk i diskanten, nedsat skelneevne
• Andre symptomer er som regel vage, svimmelhed og tinnitus er som regel ikke så fremtrædende
• N. trigeminus kan være afficeret og medfører da reduceret kornearefleks og sensibilitet i ansigtet
• MR er i dag diagnostisk guldstandard og har de fleste steder afløst hjernestammeaudiometri (ABR) i udredningen

Neurologisk sygdom eller hovedskade

• Tinnitus kan ledsage forskellige neurologiske sygdomme
• Sygdomsbilledet domineres som regel af de andre neurologiske udfald

Hjerte-kar-sygdom

• Årsager
  • Karotisstenose
  • Aneurismer
  • Glomustumor
  • Arteriovenøse malformationer
  • Hypertension - ved meget høje værdier (diastolisk > 120 mm Hg)
• Tinnitus er typisk pulserende og synkron med hjertefrekvensen, bemærkes ofte om natten
• Kan nogle gange give objektiv tinnitus, der kan høres med stetoskop, når det placeres over øregangsåbningen, på halsen eller over processus mastoideus

Stress og depression

• Tinnitus kan også være en funktionel tilstand knyttet til psykisk belastning

Anden grundsygdom

• Anæmi
• Hypotyreose
• Diabetes mellitus type 1 og Diabetes mellitus type 2
• Atherosklerose
• Degenerative forandringer i nakkehvirvler
• Reumatologiske sygdomme

Metaboliske forstyrrelser

• Eks. hypotyreose, hypertyreose, hyperlipidemi, anæmi, vitamin B12-mangel, zink-mangel

Sygehistorie

Centrale elementer

Hvordan debuterede tinnitus?

• Progredierende hørenedsættelse og bilateral tinnitus med alderen - tænk presbyacusis
• Hurtig debut - tænk støjtraume, sudden deafness eller hovedtraume

Klinisk undersøgelse

Generelt

• Tegn på hjerte-kar-sygdom?
  • Stetoskopi over øret, processus mastoideus, kraniet og på halsen
• Tegn på neurologisk sygdom?

Specielt

Ørestatus 

• Otoskopi
  • Se efter tegn på cerumen, kronisk otitis, trommehindeperforation
• Weber - lateralisering?
  • Ved ensidigt sensorineuralt (perceptivt) høretab lateraliseres til det raske øre
  • Ved ensidigt konduktivt tab lateraliseres til det syge øre
• Rinnes prøve
  • Positiv: Luftledning høres bedst, normaltilstand, men ses også ved perceptivt høretab
  • Negativ: Benledning høres bedst, tyder på konduktivt høretab, fx ørevoks, væske i mellemøret, trommehindeperforation, otosklerose eller skade af mellemøreknogler

Supplerende undersøgelser

I almen praksis

• Tympanometri

• Kan bruges til at afsløre væske i mellemøret, ændringer i trommehindens bevægelighed eller myoclonus af stapediusmusklen (specialistopgave)
• Det kan være aktuelt at udelukke anæmi, infektion, stofskifteforstyrrelser, hyperglykæmi og hyperlipidæmi

Andre undersøgelser

• Udvidet høretest og otoneurologisk undersøgelse hos ØNH-læge 
• Billeddiagnostik ved mistanke om cerebral årsag (via ØNH-specialist eller neurolog)

Tiltag og råd

Henvisninger

• Alvorlig (dekompenseret) tinnitus bør altid henvises til ØNH-specialist eller specialafdeling

Behandling og råd

• Behandlingen er afhængig af årsag
• I de fleste tilfælde vil ØNH-undersøgelsen være normal eller påvise en hørenedsættelse af forklarlig grund. Tinnitus bør afdramatiseres og forklares som et almindeligt fysiologisk fænomen. Generne vil efter en grundig undersøgelse, som udelukker alvorlig sygdom, oftest aftage i løbet af ½ år
• Undgå situationer, som øger tinnitus
  • I forbindelse med kognitiv terapi kan eksponering for udløsende situationer dog bruges terapeutisk
• Høreapparat
  • Tinnitus hos patienter med hørenedsættelse bliver ofte lindret ved brug af høreapparat, idet forstærkning af lyd fra omgivelserne maskerer tinnitus og ved at reducere et stressmoment fra kommunikationsproblemer
• Kognitiv træning (tinnitus rehabiliteringsterapi) kan forsøges. Forklarer "habituering" som vigtig mental proces
• Maskering ved hjælp af maskers eller høreapparater med maskerfunktion, der generer lyd (fx hvid støj). Forsøg på at aflede hjernen fra tinnitus-lyden
• Undgå total stilhed i sovesituationer
  • Søvnproblemer forværrer generne ved tinnitus. Tilstræb gode søvnvaner
  • Tinnitus vil typisk forstærkes, når man skal hvile og slappe af. Kan imødegås ved at have en lydkilde ved hånden (fx musik fra smartphone), som kan udsende en lav og neutral lyd og som slukker af sig selv, når man vil sove
• Stresstilstande forværrer generne ved tinnitus. Overvej livsstilsændringer

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Øreillustration
• Mellemøre, normalt, tegning
• Mellemøre med pus, tegning
• Trommehinde med dræn, tværsnit, tegning
• Trommehinde med dræn
• Indre øre - lydledningssystemet
• Cochlea og vestibulum
• Buegange og nerve

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør rådes til at undgå situationer, som øger tinnitus, såsom støjeksposition, stresstilstande, søvnmangel, store fysiske anstrengelser og undgå total stilhed i sovesituationer
  • Baggrundsstøj kan være nyttig for at maskere tinnitus eller aflede
• Der findes flere patientforeninger. Høreforeningen og de audiologiske afdelinger har skriftligt materiale
• Nogle audiologiske afdelinger og kommunale kommunikationscentre rådgiver og etablerer selvhjælpsgrupper for tinnituspatienter

Hvad findes af skriftlig information

• Tinnitus (øresusen)