Narkolepsi

Diagnose

Diagnostiske kriterier ifølge International Classification of Sleep Disorders 3nd edition (ICSD-3)¹

• Da hovedsymptomet søvnighed er meget almindeligt, og kan fremkaldes af mange andre sygdomme og almindelige forhold (selvvalgt for lidt søvn), kan det i mange tilfælde være svært at få mistanke om narkolepsi
• Særligt hos børn og unge må man være særligt opmærksom og ikke acceptere uforklaret søvnighed, som kan manifestere sig som manglende trivsel og manglende indlæring

Sygehistorie

Man taler om den narkoleptiske tetrade:

• Hypersomni
• Katapleksi
• Søvnparalyse
• Hallucinationer

Hypersomnien eller søvnighed er hovedsymptomer:

• Kan variere
• Den daglige vågenhedsperiode er ikke sammenhængende, men kan være afbrudt af søvnanfald, som særligt optræder i monotone situationer

Katapleksi er helt eller delvist tonustab i tværstribet muskulatur

• Udløses af følelsesmæssige faktorer såsom latter og vrede
• Lette tilfælde kan vise sig ved, at man får "gele" i knæene eller taber noget
• Mere omfattende tilfælde kan vise sig ved, at man synker sammen
• Personen er ved fuld bevidsthed, og anfaldet varer som regel 1 - 2 minutter, men kan genudløses
• Den normale uskyldige variant er ved en pludselig overraskelse at tabe underkæben og se måbende ud

Søvnparalyse eller søvnlammelse

• Et par sekunders varende komplet muskellammelse oftest i forbindelse med opvågning
• Kan de første gange være skræmmende, men derefter vænner mange patienter sig til det, idet de erfarer, at det går over af sig selv
• Søvnparalyse kan optræde lejlighedsvis som enkelt symptom hos raske personer med narkolepsi

Hallucinationer

• Drømmeoplevelser i forbindelse med indsovning (hypnagoge) eller opvågning (hypnopompe)
• Drømmeoplevelserne kan være så livagtige, at patienten kan have svært ved at skelne, om det er en drøm eller virkelighed
• Symptomkomplekset kan være meget varierende. Søvnighed og en grad af katapleksi forekommer hos de fleste

Kliniske fund

• Den objektive undersøgelse er sjældent informativ

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Søvndagbog eller søvnskema 1-2 uger

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Et søvnskema er et godt redskab til at beskrive søvn-vågenhedsmønstret

PSG og MSLT 

PSG (Polysomnografi)

• Udføres for at udelukke andre forstyrrelser og demonstrere søvnen før MSLT
• Ved PSG kan man konstatere, at søvnen kan være fragmenteret med kort søvnlatens og kort REM-latens

MSLT (Multipel søvnlatenstest)

• Man giver patienten mulighed for søvn (30 min.) med 2 timers interval dagen igennem

Man registrerer:

• Søvnlatens (normal > 10 minutter)
• REM-søvnlatens (normal > 30 minutter)
• Ved narkolepsi findes forkortet REM-latens

Hypokretinanalyse (cerebrospinalvæske)

NT1 har meget lavt oxrexin/hypocretin niveau (<110 pg/mL) i mange tilfælde 0.

NT2 har også lavt orexin/hypocretin niveau (110-200 pg/mL)

Differentialdiagnoser

• Obstruktiv søvnapnø
• Periodiske benbevægelser (PLMS)
• Restless Legs (RLS)

Disse er så hyppigt forekommende, at forekomst af 2 eller 3 samtidige søvnsygdomme ikke er ualmindeligt.

Behandling

Behandlingsmål

• Forbedre livskvalitet
• Reducere træthed og katapleksianfald

Hos børn

• Optimere skolegang og socialt liv

Hos voksne

• Optimere arbejdsliv, familieliv og socialt liv
• Viden om og forståelse af sygdommen

Generelt om behandlingen

• Der indgår både ikke-farmakologisk og evt. farmakologisk behandling
• Behandlingen styres af specialist i neurologi/søvnspecialist
• Medikamentel behandling er ofte nødvendig

Håndtering i almen praksis

• Behandlingen påbegyndes og følges af specialist (neurologi-søvnmedicin)
• Medicinsk vedligeholdelsesbehandling kan foregå i praksis hos velbehandlede patienter

Råd til patienten

• Patienter anbefales at føre et regelmæssigt liv
• Omhyggelig søvnhygiejne
• Evt. planlagt middagslur
• Information til familie, skole, arbejdsgiver
• Individualiseret undervisning og uddannelse af børn og unge
• Undgå job med maskinbetjening og risikoerhverv

Medicinsk behandling

Mod søvnighed og søvnanfald

• Behandling med hypocretinagonister venter stadig på et gennembrud. Indtil det sker, er methylphenidat eller modafinil gode præparater at behandle søvnigheden med
• Methylphenidat anvendes som primær centralstimulerende behandling
  • Methylphenidat blokerer reabsorptionen af dopamin og til dels noradrenalin. Dosis 40-60 mg dagligt
• Modafinil anvendes, hvis methylphenidat ikke tåles eller ikke har effekt
  • Øger den neuronale aktivitet i hypothalamus og medfører frigørelse af histamin
  • Er således ikke centralstimulerende. Dosis 200-400 mg dagligt
• Pitolisant 9-36 mg. En invers histamin H3 agonist, som øger sekretion af acetylkolin, dopamin og noradrenalin
• Solriamfetol 75-150 mg. Hæmmer genoptagelse af dopamin og noradrenalin

Andre medicinske behandlinger

Mod katapleksi

• Katapleksi kan behandles med tricykliske antidepressiva (TCA) eller natriumoxybat
• TCA: Fx Imipramin 25-75 mg dagligt
• Natriumoxybat: 3-4,5 g x 2 til natten
• Venlafaxin: 37,5-150 mg dagligt

Mod hallucinationer

• TCA og SSRI kan forsøges
• Begge reducerer REM søvn som bivirkning 

Anden behandling

Non-farmakologisk behandling

• Grundig vejledning i søvnhygiejne og evt. planlagt søvnperiode i løbet af dagen
• Rådgivning vedr. skole og videregående uddannelse under hensyntagen til sygdommen og behandlingens effekt

Forebyggende behandling

• Regelmæssig livsførelse
• Strikt søvnhygiejne

Aktuel forskning

• Der forskes meget intenst i hypocretinerne og deres receptorer
• Man har endnu ikke fundet substanser, der kan aktivere hypocretinreceptorerne og stimulere til vågenhed (agonister). Det vil være fremtidens medicin til narkolepsipatienter
• Man er derimod kommet igennem med nogle substanser, der kan blokere receptorerne (antagonister), og derved fremkalde søvn. Disse er dog endnu ikke på markedet i Danmark
• Det er nu klart at NT1 er en autoimmun sygdom. T-celler angriber orexin/hypocretin producerende celler i  hypothalamus. 97% af patienter med NT1 har genet DQB!*06:02. Dette disponerer for særlige reaktioner ved udsættelse for særlige patogener, som kan trigge et autoimmunt angreb på orexin/hypocretin neuroner i hypothalamus. Særligt Specifikke Influenza A typer (H1N1) kan udløse en sådan reaktion
• NT2 ikke en autoimmun sygdom. Lavt orexin/hypocretin kan være forårsaget af andre tilstande såsom hovedtraumer, neurodegenerative sygdomme og infektioner. Det kan være svært at skelne NT2 fra idiopatisk hypersomni. Der forventes derfor en yderligere differentiering for dette symptomkompleks i de kommende år
• Der er tegn på, at NT1 er forudgået af en øvre luftvejsinfektion af influenzatype. Der er også observeret øget forekomst af NT1 efter influenzavaccination med H1N1 vacciner

Henvisning

• Ved klinisk mistanke om narkolepsi henvises til neurolog/søvnspecialist

Opfølgning

• Efter diagnose påbegyndes medicinsk behandling ved specialist
• Behandlingen følges af specialist

Bilkørsel

• Ved narkolepsi er man omfattet af samme regler som ved epilepsi. Dvs. at man skal være i stabil og velkontrolleret behandling og være symptomfri i en længere periode, typisk tre måneder, før det et tilladt at køre gruppe 1-køretøjer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Varig tilstand uden de store ændringer gennem livet
• Narkolepsi kan lindres ved rigtig medikamentel terapi

Komplikationer

• Sociale problemer
• Ulykker

Prognose

• Narkolepsi er en livslang tilstand

Baggrundsoplysninger²

Definition

• En tilstand med vedvarende forstyrrelse af søvn-vågenhedsreguleringen både om dagen og om natten
• Tillige en forstyrrelse af regulering af REM-søvnkomponenter, som kan forekomme udenfor REM perioder

Forekomst³

• Prævalensen angives til 0,02-0,05 %
• Forekommer lige hyppigt hos mænd og kvinder
• Debuterer ofte i barndommen med maks. i 15-årsalderen
• Klinger herefter af, dog med et mindre maks. midt i 30-årsalderen
• Efter 50-årsalderen forekommer næsten ikke nye tilfælde
• Patienter med narkolepsi har 1-2 % risiko for at få børn med narkolepsi                  

Ætiologi og patogenese

• Skyldes mangel på 2 neuropeptider: hypocretin-1 og hypocretin-2 
  • produceres i en meget lille neurongruppe i hypothalamus
  • denne har forbindelse til neuroner knyttet til søvnregulering
  • hypocretinerne fungerer som vågenhedssignaler og regulerer også REM-komponenterne
  • ophør af hypocretin-sekretionen og debut af narkolepsi udvikler sig inden for få måneder
  • NT1 er en autoimmun sygdom, som ikke kan helbredes

Disponerende faktorer

• Vævstypen HLA-DQB1*06:02 er stærkt associeret til narkolepsi, men findes hos baggrundsbefolkningen uden narkolepsi og kan derfor ikke anvendes diagnostisk

Søvnmønstret ved narkolepsi

Patienter med narkolepsi har sammenlignet med normale

• kortere søvnlatens
• kortere REM latens

både ved nattesøvn og dagssøvn.

• Søvnen er fragmenteret med korte opvågninger med REM-komponenter i varierende grad
• Søvnparalyse og hallucinationer anses alle for at være REM søvns komponenter, ligesom katapleksi i vågentilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Narkolepsi
• Narkolepsi hos børn

Patientorganisationer

• Dansk Narkolepsiforening

Link til vejledninger

• Stanford University, Center for Narcolepsy er verdens førende forskningscenter for narkolepsi
• NNBV: Centrale hypersomnier
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb