Ehlers-Danlos syndrom

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Der har op gennem årene været forskellige klassifikationer
• Majoriteten af patienterne har hypermobilitetstype, klassisk type eller vaskulær type
• Varierer med typen af mutation, men karakteristisk er
  • Hypermobilitet i led
  • Overstrækbarhed i huden, breddeøgede og atrofiske ar
  • Vævsskrøbelighed, f.eks udtrykt ved brokdannelse eller prolaps af organer
  • Blå sklera og "angioide streaks" ved okulær type

Sygehistorie

• Kliniske symptomer afhænger af type Ehlers-Danlos' syndrom

Hudforandringer¹

• Huden er involveret i varierende grad ved alle typer
• Overfladen beskrives som glat, fløjlsagtig, blød og/eller dejagtig
• Overstrækbar hud, som går tilbage til sin normale form efter at have været strukket ud
• Skrøbelig hud fører til atrofiske ar, som ofte er gabende og har et cigaretpapir- eller papyrusagtigt udseende
• Brunlig pigmentering opstår omkring ar og efter hæmatomer. Dette kan observeres, når børn begynder at kravle, særlig på udsatte steder som albuer, knæ og pande. Her kan man også se mollusklignende pseudotumorer, som er et par centimeter lange, rosinlignende hævelser
• Subkutane, faste, små, cystelignende knuder (sfæroider) kan ses på skinnebenene og underarmene. Disse repræsenterer sandsynligvis subkutane fedtansamlinger, som er fibroserede og forkalkede²
• Huden kan også være tynd og gennemskinnelig (ved den vaskulære form)
• Rynket hud med gammelt udseende (akrogeri) ses oftest på hænderne, fødderne og i ansigtet (ved den vaskulære form)
• Epikantusfold, hængende ører og øget størrelse på øjenlågene er andre, let synlige hudmanifestationer

Hypermobile led¹

• Hypermobilitet af et led indebærer, at leddet kan bevæges ud over det normale, specielt at hængselled kan overstrækkes. Dette skyldes, at sener, ledbånd og/eller ledkapsler er ekstra strækbare eller for lange
• Hypermobilitet kan føre til gentagne forstuvninger af led, kortvarig ledhævelse eller smerter i led, ledbånd, kapsler og muskulatur efter belastning samt til ustabile led
• Patienten kan fornemme klik i led eller klik, når sener eller fascier glider hen over knoglefremspring, f.eks. over trochanter major, ofte med et lille smæld
• Ved slappe ledkapsler og -bånd kan subluksation eller luksation opstå. Knæskal, skulder og kæbeled lukserer oftest. Patella lukserer som regel mod lateralsiden ved bøjning i knæet, men vil i de fleste tilfælde glide på plads, når knæet strækkes ud. Nogle kan egenhændigt bringe skulder eller hofter ud af led. De fleste kan så reponere leddet selv
• Personer med hypermobile ankler eller fødder er ofte platfodede og har let ved at «vride over i fodleddet». 90 % af de voksne patienter har platfod (pes planus)
• Leddene i rygraden er ofte hypermobile
• Nogle har krumningsfejl - 25 % af patienterne har kyfoskoliose - og/eller brystkassedeformiteter

Forandringer i andre organer¹

• Bindevævet kan være strækbart, svagt og skørt i flere andre organer, blandt andet tarm³, urinblære⁴, bækkenbund⁵ og lunger. Divertikler og hernier i tarmsystemet er vanligt
• Kardiovaskulære manifestationer inkluderer blandt andet prolaps af mitralklappen og dilatation af aortaringen⁶
• Hæmatomer skyldes fragilitet af kapillærer
• Vævsskørhed kan være fatalt ved ruptur af aorta eller andre arterier, f.eks. intracerebrale kar
• Præmatur ruptur af føtale membraner kan føre til for tidlig fødsel⁵
• Nethindeløsning eller ruptur af øjeæblet kan forekomme ved alle typer⁷

Kliniske fund

• Kliniske fund varierer meget og afhænger af hvilken slags mutation, der ligger til grund for sygdommen hos den aktuelle patient
• Hudforandringer, hypermobile led og andre forandringer - jf. ovenfor

Vurdering af hudforandringer¹

• Huden over hele kroppen skal inspiceres og palperes
• Hudens strækbarhed måles på underarmens volarside midt mellem håndled og albue ved at løfte op i huden
• Hos små børn kan det være vanskeligt at bedømme hudens strækbarhed på grund af underhudsfedt. Hudens tykkelse kan måles ved ultralydsundersøgelse

Vurdering af hypermobilitet

• Hypermobilitet kan evalueres på flere måder. Beighton scoren

Okulære kliniske fund

• Epikantus er almindeligt hos børn
• Voksne patienter er oftest myope
• Den okulære form af Ehlers-Danlos syndrom giver blå, svage sklera som kan forårsage spontanperforation af øjeæblet og keratoconus
  • Skleras blåfarve skyldes, at choroidea skinner gennem den tynde bindevævshinde
  • Disse patienter har også ofte såkaldte "angioid streaks", årelignende rød-brune striber med grenede udløbere rundt om papillen
    • Årsagen er rifter i Bruchs membran
    • Patienterne er som regel asymptomatiske, men kan få et centralt synsfeltsudfald på grund af nydannelse af blodårer i choroidea. Omkring halvdelen af patienterne med "angioid streaks" får sådan angiogenese
  • Mindre traumer kan give subretinale blødninger og ruptur af choroidea

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Okulær form for Ehlers-Danlos syndrom

• Se efter blå sklera og eventuelle spontanperforationer af øjeæblet
• Oftalmoskopi afslører "angioid streaks"

Andre undersøgelser hos specialist

• Ekkokardiografi
  • Regelmæssige ultralydsundersøgelser af hjertet har ikke samme betydning som ved differentialdiagnosen Marfans syndrom, fordi aortaruptur ved Ehlers-Danlos' syndrom oftest sker uden forudgående dilatation⁶
  • Det synes alligevel rimeligt at anbefale en basisundersøgelse af hjertet hos alle med Ehlers-Danlos' syndrom
  • Opfølgning kan ske i henhold til eventuelle fund
  • Ved pludselige anfald med brystsmerter eller hypotension kan hurtig identifikation af en indre blødning redde liv

Differentialdiagnoser

• Hypermobilitetssyndrom
  • Op til 10 % af den generelle befolkning i den vestlige verden har hypermobile led
• Reumatoid artrit
• Fibromyalgi
• Systemisk lupus erythematosus
• Marfans syndrom
• Osteogenesis imperfecta
• Choroidearuptur og udtalt myopi kan minde om "angioid streaks"

Behandling

Behandlingsmål

• Behandle og forebygge komplikationerne til sygdommen

Generelt om behandlingen

• Det findes ingen specifik behandling af sygdommen

Håndtering i almen praksis

• Smertebehandling og facilitere adgang til fysioterapeut/ergoterapeut - se evt. ovenfor

Råd til patienten

• Ledaflastende adfærd samt nødvendigheden af ledstabiliserende øvelser

Medicinsk behandling

• Der findes ikke medicinsk behandling

Anden behandling

• Sårsuturering
  • Det kan være nødvendigt at suturere sår. Men dette kan samtidig byde på problemer, da stingene ofte river det svage væv i stykker
  • På grund af dårlig sårheling bør suturer hos patienter med Ehlers-Danlos' syndrom sidde i dobbelt så lang tid som normalt, især ved snit over led. Der er gjort gode erfaringer med brug af strips i stedet for suturer
• Operativ stabilisering af led er ikke indiceret pga. stor recidivfrekvens
• Tandproblemer
  • Både fragilitet af mundslimhinden og stivhed af kæbeleddet efter gentagne dislokationer med blødning kan vanskeliggøre mundhygiejne
  • I en gruppe patienter med klassisk og hypermobil type af Ehlers-Danlos' syndrom havde 62 % behov for behandling for periodontit⁸
• Anæstesi
  • Lokal- og epiduralbedøvelse kan have utilfredsstillende effekt hos personer med hypermobil type
  • Ved intubering i forbindelse med narkose kan kæben gå ud af led. Anæstesipersonalet bør derfor være informeret om diagnosen på forhånd
• Fodstøtte
  • Det er vigtigt at undersøge fødderne for vurdering og nytten af sålindlæg eller specialsko
• Ergoterapi
  • Ved gener som følge af hypermobilitet  kan patienten henvises til ergoterapeut ved en reumatologisk afdeling for at lære ledværnsprincipper og ergonomi
• Fysioterapi
  • Er vigtig både i forebyggende og behandlende øjemed
  • Hypermobile led skal ikke strækkes ud over normale bevægeudslag

Kirurgi

• Operativ stabilisering af led er ikke indiceret pga. stor recidivfrekvens

Forebyggende behandling

• Patienter med vaskulær Ehlers-Danlos syndrom bør forsøge at undgå risikosituationer, hvor de er udsat for traumer
• Patienterne kan have nytte af beskyttende klæder med polstring
• Ortose eller tapning af led ved store funktionsbegrænsninger som følge af ledinstabilitet

Ved graviditet

• Gravide med vaskulær EDS har risiko for alvorlige komplikationer som defekter (revnedannelse) i livmoderen, skeden eller blodårer. Disse kvinder bør følges på en specialafdeling

• De øvrige EDS typer giver sjældent anledning til øget risiko for komplikationer ved graviditet. 

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen bør patienten vurderes af specialist og sikres optimal information
  • Voksne patienter kan henvises til højt specialiseret reumatologisk funktion på Aarhus Universitetshospital eller Rigshospitalet,
    • Der forudsættes en grundig anamnese (dispositioner, tidl. organruptur, prolaps eller hernier) samt objektiv vurdering (hypermobilitet, hud, andet relevant afhængig af fænotype), se under afsnittet diagnose ovenfor
  • Børn kan henvises til et af de to landsdelscentre for sjældne sygdomme ved henholdsvis Aarhus Universitetshospital eller Rigshospitalet

Opfølgning

• Opfølgning kan ske i henhold til eventuelle fund

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Enkelte patienter får instabilitetsgener fra forskellige led (ankler, knæ, skuldre)

Komplikationer

• Se ovenfor

Prognose

• Til trods for at forskellige komplikationer kan opstå, har patienterne normal livslængde

Baggrundsoplysninger⁹

Definition

• Ehlers-Danlos' syndrom er den hyppigst forekommende arvelige bindevævssygdom og en mulig differentialdiagnose til kendte lidelser i muskel- og skeletsystemet^10,11,12 
• Defekter i kollagenfibre kan føre til såvel hyperelasticitet som fragilitet af bindevæv, hvilket blandt andet kan give ledproblemer, hernier og rupturer af blodkar og andre organer^10,13 
• Ehlers-Danlos' syndrom er en arvelig bindevævssygdom, som kommer til udtryk gennem
  • Hypermobilitet i led
  • Hyperelasticitet i huden
  • Vævsinsufficiens, blødningstendens og pludselig død ved ruptur af aorta eller andre kar
• Syndromet fik sit navn efter den danske hudlæge Edvard Ehlers (1863-1937) og den franske hudlæge Henri Danlos (1844-1912), som i begyndelsen af 1900-tallet beskrev patienter med en kombination af hudforandringer og hypermobilitet af led

Forekomst

• Prævalensen kan anslås til ca. 1 per 10.000
• Det findes flere undergrupper af syndromet. De fleste følger autosomalt dominant arvegang, men autosomalt recessive og X-bundne former er også beskrevet

Ætiologi og patogenese

• Arvelige bindevævssygdomme kan skyldes defekter i eller mangel på mikrofibrene fibrillin, elastin eller kollagen. Ehlers-Danlos' syndrom skyldes kollagendefekter og/eller kollagenmangel
• Ehlers-Danlos' syndrom arves for det meste autosomalt dominant. Men syndromet kan skyldes flere genmutationer, som påvirker strukturen til forskellige kollagentyper
  • Sygdommen findes også i sjældne X-bundne og recessive former
• Symptomatologien og de kliniske fund varierer meget og afhænger af, hvilken slags genmutation patienten har
• Ved hypermobil Ehlers-Danlos´ syndrom er der ingen kendt genmutation

Disponerende faktorer

• Sygdommen arves stort set autosomalt dominant, selv om sjældne X-bundne og recessive former findes

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad man bør informere patienten om

• Der findes ingen specifik behandling af hypermobile led. Det er vigtigt, at du styrker muskulaturen for at beskytte leddet, men træningen skal være tilrettelagt, så den ikke i sig selv belaster leddene
• Der findes ikke solide forskningsresultater om behandlingstilbud for hypermobile patienter. En undersøgelse viste, at balancetræning på hypermobile knæled gav færre knæsmerter hos deltagerne
• Smidighedstræning er vigtig ved flere sportsgrene, men er du hypermobil må denne træningsform frarådes. Tilsvarende skal man undlade tung ledbelastende vægttræning.
• I dagligdagen skal du fokusere på korrekte arbejdsstillinger, og du skal undgå unødige belastninger af led og ryg. Patienter med Ehlers-Danlos' syndrom kan henvises til genetisk vejledning ved en medicinsk-genetisk afdeling
• En grundig gennemgang af familieanamnesen er en central del af konsultationen
• Det er vigtigt, at patienten får information både om arvegangen og om den kliniske og genetiske heterogenitet ved Ehlers-Danlos' syndrom, samt om hvilke konsekvenser dette har for deres mulighed for diagnostik

Hvad findes der af skriftlig information?

• Ehlers-Danlos' syndrom
• Ehlers-Danlos foreningen i Danmark

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb