Leukæmi hos børn

Diagnose

• Diagnosen stilles ud fra det kliniske billede, hæmatologisk status, knoglemarvsundersøgelse, genetiske og immunologiske undersøgelser¹
• I 10 % af tilfældene er diagnosen vanskeligere. Differentialdiagnoser skal vurderes og udelukkes systematisk ved patologisk og cytogenetisk undersøgelse af knoglemarvsbiopsi. Eventuelt undersøges også spinalvæske, ascites, pleuraekssudat eller tumorbiopsi²

Sygehistorie³

• Præsentationen af leukæmi hos børn kan være meget varierende, og akut leukæmi plejer ikke have egentlig akut sygdomsdebut
• Som regel er perioden, før diagnosen stilles, kort, oftest 2-4 uger
• Almindelig præsentation er generelle symptomer
  • Tiltagende træthed
  • Dårlig appetit
  • Nedsat aktivitetsniveau
  • Mere end 1/3 har knoglesmerter
• Mange af symptomerne kan tilskrives knoglemarvssuppressionen, som giver anæmi, leuko-, neutro- og trombocytopeni
  • Bleghed
  • Feber og infektionstegn
  • Forstørrede lymfeknuder
  • Hud- og slimhindeblødninger
• Symptomer fra infiltration i organer og væv ses af og til
  • Mavesmerter og spændt abdomen ved infiltration i lever og milt
  • Smerter og hævelse i knogler og led
  • Dyspnø ved svær anæmi
  • CNS-leukæmi kan give hovedpine, nakkestivhed, opkastninger, neurologiske udfald
  • Testis-leukæmi giver en uøm forstørrelse af en eller begge testikler

Kliniske fund

• Blege slimhinder tydende på anæmi
• Hud- og slimhindeblødninger tydende på trombocytopeni
• Feber og lokale infektionsfund primært i svælg og luftveje
• Lymfeknudesvulst, som ofte er asymmetrisk
• Hepatosplenomegali
• Hævelser af led
• Lokale tumorer udover lymfeknudesvulst - oftest i testikler eller hud

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratorie-prøver
  • Leukocyttallet er variabelt, alt fra lavt til meget højt
  • Normokrom normocytær anæmi
  • Trombocytopeni er almindelig, men er ikke et obligat fund
  • Laktatdehydrogenase og urat ofte forhøjede

Andre undersøgelser på sygehus

• Knoglemarvsundersøgelse
  • Morfologisk undersøgelse: > 25 % er blaster
  • Immunologisk undersøgelse
  • Cytogenetisk undersøgelse
  • Molekylærgenetiske undersøgelser
• Undersøgelse af cerebrospinalvæske
  • Celletal
  • Morfologisk undersøgelse af evt. celler
• Rtg. thorax

Differentialdiagnoser

• Idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP)
  • Er den mest almindelige årsag til akut optrædende hud- og slimhindeblødninger hos børn
  • Er ikke forbundet med anæmi, og knoglemarvsundersøgelse viser normal hæmatopoiese
• Aplastisk anæmi
  • Både ved aplastisk anæmi og ved leukæmi kan der være pancytopeni
  • Lymfadenopati og splenomegali er usædvanlig
  • Hypocellulær knoglemarv
• Myelodysplastisk syndrom (præleukæmi)
  • Kan have trombocytopeni, anæmi og neutropeni
  • Mange udvikler sig til AML
• Neuroblastom med metastaser
  • Symptomerne kan være de samme, og knoglemarvsinfiltrerende neuroblaster kan ligne lymfoblaster
  • Har øget udskillelse af katekolaminer i urinen
• Juvenil idiopatisk artritis
  • Smerter i led og ekstremiteter, eventuelt halten
  • Leukocytose, trombocytose, anæmi og splenomegali kan være tilstede, men der er ikke leuko-, neutro- eller trombocytopeni
  • I tvivlstilfælde foretages knoglemarvsundersøgelse
• Infektiøs mononukleose
  • Lymfocytose med atypiske lymfocytter, generel lymfadenopati og splenomegali
  • Positiv Monospot (ofte negativ hos børn < 4 år) og EBV-antistofprofil forenelig med akut eller nylig overstået EBV-infektion
• Leukæmoide reaktioner ved bakteriel sepsis, akut hæmolyse, infektion med B. pertussis etc.
  • Leukocytose og umodne myeloide celler i perifert blod
• Maligne lymfomer
  • Har lymfadenopati
  • Diagnosen stilles blandt andet ved lymfeknudebiopsi

Behandling

Behandlingsmål

• Opnå hurtig og vedvarende remission
• Undgå mulige senfølger af behandlingen

Generelt om behandlingen

• Leukæmi hos børn er en malign sygdom med god prognose. Behandlingen er intens og langvarig
• Optimal behandling kræver, at man klassificerer leukæmien præcist og stratificerer patientens risiko
• Patienterne behandles efter protokoller, hvor behandlingen er tilpasset risikogruppen, idet det er vigtigt ikke at overbehandle, da behandlingen giver risiko for komplikationer

Forebyggelse af infektioner

• Der gives influenzavaccine til både patient og familie
• Det er vigtigt at informere om øget fokus på håndhygiejne
• Børn, der ikke har haft variceller, vaccineres mod dette ved opstart af vedligeholdelsesbehandling
• Under den første del af behandlingen kommer patienten ikke i daginstitution/skole, men mange er tilbage allerede 2 -3 mdr. efter diagnosetidspunktet

Håndtering i almen praksis

• Håndteres ikke i almen praksis

Råd til patienten

• Følg behandling og kontroller nøje

Medicinsk behandling

• Behandlingen inddeles i 3 faser^1,4
  • Induktion med kombination af cytostatika, f.eks. vincristin, anthracyclin og prednisolon
  • Konsolidering, hvor yderligere cytostatika gives, blandt andet methotrexat
  • Vedligeholdelse
• Herudover kommer CNS-behandling med intrathekale injektioner, som gives under induktions- og konsolideringsfasen
• Rasburikase gives i starten af induktionsfasen for at hindre uratudfældning (stort cellehenfald)

Anden behandling

• Støttende behandling
  • Blodtransfusion
  • Trombocytkoncentrat
  • Antibiotika
• Eventuel stamcelle- eller knoglemarvstransplantation ved recidiv og i ekstra højrisikogrupper af ALL og hos en del med AML⁵

Forebyggende behandling

• Vedligeholdelsesbehandlingen af ALL-regimet er en recidivforebyggende behandling

Henvisning

• Øjeblikkelig indlæggelse ved mistanke om leukæmi
• Det nationale kræftpakkeforløb for børn med kræft
• De regionale forløbsbeskrivelser for børn med kræft

Opfølgning

Plan

• Behandling af leukæmi strækker sig over lang tid og kan være forbundet med mange komplikationer
• Centraliseret hospitalsopgave

Sygdomsforløb, komplikationer, senfølger samt prognose²

Sygdomsforløb

• Leukæmi opstår ved malign omdannelse af en enkelt celle, som deler sig hurtigt og efterhånden fortrænger den normale celleudvikling i knoglemarv og blod
• Det kliniske billede kan udvikle sig på mange forskellige måder
• Sygdommen er primært en sygdom i blod og knoglemarv, men organer og væv kan infiltreres og give ophav til forskellige symptomer og komplikationer

Komplikationer og senfølger

Akutte komplikationer

• Dissemineret intravaskulær koagulation (DIC) kan optræde sekundært til enhver malignitetstilstand (hyppigst ved specielle former for AML)
• Hyperkaliæmi og hyperurikæmi som følge af celledød under cytostatikakur. Kan give nyreskade og hjerterytmeforstyrrelser
• Leukostase med tromber ved meget højt leukocyttal
• Sekundært til knoglemarvsaffektionen
  • Infektioner på grund af neutropeni
  • Blødninger på grund af trombocytopeni
  • Anæmi

Sene komplikationer¹

• En række skader sekundært til medicinsk kræftbehandling kan forekomme, men gør det sjældent
  • Osteonekrose og nedsat mineralisering af knogler
  • Kardiomyopati
  • Sekundær malignitet
  • Overvægt og metabolisk syndrom
  • Sterilitet

Prognose

• Totaloverlevelsen er 80-90 % for alle tilfælde af børneleukæmi¹
• Behandlet med cytostatika
  • Over 95 % af børn med ALL (uafhængigt af risikogruppe) opnår remission i induktionsfasen. Omtrent 70 % af disse får ikke recidiv. Prognosen hos de resterende 30 % er dårligere, men også i denne gruppe overlever mange
  • Ved AML opnår 70-80 % af børn fuldstændig remission ved førstegangsbehandling. Af disse vil 40-50 % aldrig få recidiv
• Knoglemarvstransplantation kan helbrede nogle børn med ALL og en del med AML, hvor cytostatika kommer til kort. En forudsætning er, at der findes en vævsforligelig donor

Børnevaccinationer

• Børn, som på grund af leukæmi, har fået udsat deres vaccinationsprogram, skal genoptage og indhente dette 
• Ikke-levende og levende vacciner kan gives henholdsvis 6 og 12 mdr. efter ophør af leukæmibehandling

Baggrundsoplysninger

Definition

• Leukæmi er en fællesbetegnelse for en malign udvikling af en eller flere cellerækker i blodcelle-systemet
  • Akut leukæmi
    • Akut lymfoblastær leukæmi (ALL)
    • Akut myeloid leukæmi (AML)

Forekomst

• Leukæmier udgør 30-35 % af kræfttilfælde i barnealderen^2,6
• 80 % af børneleukæmier er ALL ⁴
• Årlig incidens blandt børn i alderen 0-15 år er 5/100.000
• ALL er hyppigst i alderen 2-5 år

Ætiologi og patogenese

• For det meste ukendt

Disponerende faktorer¹

• Øget forekomst hos patienter med visse syndromer og medfødte kromosomforandringer, f.eks.:
  • Downs syndrom, 20 x øget incidens af ALL, 40 x øget incidens af AML
  • Immundefekter
  • Sekundær genskade efter f.eks. stråling

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om leukæmi hos børn
• Cytostatika - en generel orientering
• Smerter og smertebehandling
• Senfølger efter cancer
• Senfølger efter cancer - for sundhedsfaglige

Patientorganisationer

• Børnecancerfonden

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb

Illustrationer

Billeder

• Blaster i perifert blod