Kawasakis syndrom

Diagnose^1,2

Diagnostiske kriterier

• Der er ingen diagnostisk test for Kawasakis syndrom

Diagnostiske kriterier

• (A) Feber af mindst fem dages varighed
• (B) Fire af fem følgende fund:
  1. Bilateral ikke-eksudativ (injektion) konjunktivitis
  2. Erytematøst, polymorft udslæt på kroppen, evt. perianal rødme
  3. Cervikal lymfeknudeforstørrelse med min. 1 knude med en størrelse over 1,5 cm
  4. Forandringer i mundhule med erytem, sprækker og/eller skorpedannelse på fissurede læber (laklæber), jordbærtunge med papilhypertrofi, rødme af svælg 
  5. Forandringer i hænder og fødder med induration, hævelse og erytem på håndflader og fodsåler (akut fase), afskalning periungualt efter ca. to uger (rekonvalescensfase), tværgående neglefurer efter to til tre måneder
• Anden årsag til sygdommen skal være udelukket
• Patienter, som ikke opfylder ovenstående, siges at have inkomplet Kawasakis syndrom. Det er ofte spæd- eller småbørn under 1 år, som har tegn til dette billede, og som derved har større risiko for at få komplikationer fra koronarkarrene, hvis diagnosen ikke stilles

Sygehistorie

• Symptomer og tegn udvikler sig over de 10 første sygdomsdage og går så spontant tilbage hos de fleste børn, selv uden behandling. I snit varer tilstanden i 12 dage, inden den spontant går tilbage (spontanforløb)
• Typisk er der i snit et "delay" på henvisning fra praktiserende læge til hospital på 10 dage fra barnet ses 1. gang (range 0-86 dage)
• Karakteristisk ses nedenstående kliniske tegn ofte på forskellige tidspunkter i forløbet, hvorfor diagnosen er vanskelig:
  • Feber i mere end fem dage
  • Konjunktivitis hos ca. 90 %
  • Udslæt - hos 70-90 %
  • Lymfeknudesvulst på halsen - mangler ofte, men beskrevet hos 25-70 %
  • Forandringer i mundslimhinden hos ca. 70-90 %
  • Forandringer på hænder og fødder hos 50-85 %
• Antibiotika er ofte givet uden respons

Andre ledsagesymptomer

• Irritabilitet, artritis, aseptisk meningitis, lever-/galdesymptomer og diarré er også associeret med sygdommen
  • Ledsmerter
  • Diarré, mavesmerter
  • Øresmerter

Kliniske fund

• Tilstanden begynder akut med feber, og over de næste dage kan nedenstående symptomer og tegn opstå
  • Bilateral ikke-eksudativ konjunktivitis
  • Erytematøst, polymorft udslæt, ofte startende i perineum og spredende sig til kroppen og ekstremiteter 
  • Lymfeknudeforstørrelse på hals over 1,5 cm
  • Forandringer i mundhule med erytem, sprækker og/eller skorpedannelse på læber, jordbærtunge
  • Forandringer i hænder og fødder med induration, hævelse på hånd- og fodryg og med erytem på håndflader og fodsåler, afskalning efter ca. to uger, tværgående neglefurer efter to til tre måneder
  • I den akutte fase kan der være fin afskalning af huden i lysken

Associerede fund ved Kawasakis syndrom - kan dominere hos enkelte patienter

• Ekstrem irritabilitet, særligt hos småbørn
• Artralgi, artritis
• Aseptisk meningitis
• Hjertesygdom
• Leverdysfunktion/ icterus
• Hydrops af galdeblæren
• Diarré, mavesmerter
• Otitis media
• Pneumonitis, mild, radiologisk, men ikke klinisk
• Iridocyklitis

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Laboratoriefundene er uspecifikke, men sammenholdt med klinikken skal følgende give mistanke til Kawasaki
• Hæmatologisk status:
  • leukocytose med venstreforskydning 
  • anæmi (normocytær, normokrom)
  • trombocytose, kan ses efter den første uge, typisk efter 2-3 uger
• Forhøjede CRP og SR
• 30 % har forhøjede transaminaser, evt. let hyperbilirubinæmi
• Steril pyuri, proteinuri

Andre undersøgelser hos specialist

• Der er ingen diagnostisk test for denne tilstand
• Forskellige undersøgelser kan være relevante ud fra en differentialdiagnostisk betragtning, men dette bør foretages ved indlæggelse 
• Rtg. thorax
  • Pneumoni, mild, radiologisk, men ikke klinisk
• Ekkokardiografi
  • Kan påvise kaliberveksling i koronarkar, perikoronar hyperekkogenicitet og evt. dilatation
  • Sædvanligvis udføres dette på hospital ved diagnose og efter 2 + 8 uger

Differentialdiagnoser

• Forskellige virusinfektioner (adeno, entero, Ebstein-Barr)
• Feber af ukendt årsag
• Septisk infektion
  • Meningitis
• Juvenil kronisk artritis
• Skarlagensfeber
• Lægemiddelreaktion
• Toksisk shocksyndrom
• Mæslinger
• Erytema multiforme
• Multiinflammatory syndrome in children: MIS-C (se SARS-CoV-2 hos børn)
  • Tilstand der kan ligne Kawasakis syndrom, men ofte hos lidt større børn. Er en ny tilstand rapporteret i 2020 1-6 uger efter overstået infektion med SARS-CoV-2
  • Tilstanden er sjælden, men barnet/den unge er ofte systemisk påvirket, septisk præget, højfebril med forhøjede infl. markører, med hypotension og kardielt instabil
  • Behandles ligesom Kawasakis sygdom 

Behandling^3,4

Behandlingsmål

• Symptombedring
• Mindsket risiko for komplikationer, herunder især reduktion af koronararterieaneurismer

Generelt om behandlingen

• Intravenøst immunglobulin (IVIG) og acetylsalicylsyre p.o
  • Giver hurtig bedring af tilstanden med feberfrihed i løbet af et til to døgn hos omkring 85 % 
  • Reducerer risikoen for koronare komplikationer efter 30 dage fra ca. 25 % (acetylsalicylsyre alene) til ca. 5 %, hvis behandlingen er opstartet inden 10. dagen for symptomdebut
• Ved manglende effekt af IVIG anbefales højdosissteroidbehandling

Håndtering i almen praksis

• Ved mistanke skal henvises akut til Børne- og ungeafdeling

Råd til patienten

• Søg læge. Sikre væskeindtag, og at barnets almen tilstand er ok og ikke forværres. Evt. symptomlindring med smertestillende

Medicinsk behandling

• Akut stadium
  • IVIG 2 g/kg som engangsdosis, gives over 6-8 timer        
  • Acetylsalicylsyre 80-100 mg/kg/døgn i 4 doser, efterfulgt (når feberfri 2-3 døgn) af 3-5 mg/kg/døgn som enkeltdosis
• Behandlingsvigt defineres som tilbagevendende eller persisterende febrilia mere end 38 grader celsius indenfor 36 timer efter afslutning af IVIG
• 1) IVIG gentages 
• 2) Overvej steroid
  
  • Er omdiskuteret men er 2. valg ved resistens mod IVIG
  • Gives som methylprednisolon intravenøst med 1 dosis daglig i 3 dage, herefter peroral prednisolon i 2 uger 
• Ved fortsat resistens overvej infliximab
• Rekonvalescensstadium - efter 14 dages sygdom, afebril patient
  • Acetylsalicylsyre 3-5 mg/kg daglig som engangsdosis i min. 8 uger (antitrombotisk effekt), eller indtil trombocyttal er normalt 
  • Acetylsalicylsyre kan seponeres, hvis ekkokardiografi er normal efter 8 uger

Langtidsbehandling

• Ingen koronarkar affektion ved 8-ugers ekkokardiografi kontrol:
  • Ingen yderligere medikamentel
  • Ingen restriktioner i fysisk aktivitet
  • Opfølgning og undersøgelser afsluttes efter 8 uger, hvis ingen holdepunkter for hjertesygdom
• Patienter med koronararterieaneurismer og/eller stenoser
  • Langtidsbehandling med acetylsalicylsyre, 3-5 mg/kg
  • Evt. tillæg af heparin eller warfarin
  • Evt. tillæg af calciumkanalblokkere
• Yderligere behandling i henhold til børnekardiologisk vurdering

Kirurgi

• Ikke relevant

Forebyggende behandling

• Sygdommen kan ikke forebygges

Henvisning

• Henvises akut til børneafdeling ved mistanke om sygdommen

Opfølgning

Plan

• Ingen koronar affektion ved 8-ugerskontrol 
  • Opfølgning og undersøgelser afsluttes efter 8 uger, hvis ingen holdepunkter for hjertesygdom
  • Ingen invasive undersøgelser er påkrævet
• Patienter med koronarkar aneurismer og/eller stenoser 
  • Opfølgning og undersøgelser i henhold til børnekardiologisk vurdering

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose¹²³

Sygdomsforløb

• Symptomer og tegn udvikler sig over de 12 første sygdomsdage og går så spontant tilbage hos de fleste børn, selv uden behandling
• Tilstanden er almindeligvis godartet og selvbegrænsende, men kan have alvorlige kardiale komplikationer
• Mortaliteten er lav og typisk relateret til trombotiske komplikationer pga. aneurismer eller sequelae efter disse (<0,5 %)
• Sygdommen har erstattet febris rheumatica som den hyppigste årsag til erhvervet hjertesygdom hos børn i den vestlige verden

Komplikationer

• Aneurismedannelse
  • Hovedkomplikationen er aneurismedannelse, specielt i koronararterierne
  • Forekommer hos mindre end 5 % behandlet med IVIG senest 10. dag efter feberdebut
  • Opstår som regel i 2.-4. uge, men gerne uden kliniske symptomer

Prognose

• De koronare komplikationer er årsagen til en dødelighed på <0,5 %
• Behandling med immunglobulin og acetylsalicylsyre givet i løbet af sygdommens første ti døgn reducerer prævalens af koronaraffektion fra 20-25 % til under 5 %

Baggrundsoplysninger⁵

Definition

• Akut febril sygdom hos børn karakteriseret ved vaskulitis af mellemstore, ekstraparenkymale arterier, fortrinsvis koronararterier
• Beskrevet første gang i Japan i 1967 af børnelægen Tomisaku Kawasaki som et febrilt mukokutant lymfeknudesyndrom
• Syndromet klassificeres almindeligvis som en vaskulitis
• Tilstanden er selvbegrænsende, men hovedkomplikationen er aneurismedannelse, specielt i koronararterierne

Forekomst

• Alder
  • Børn i alderen fra tre måneder til 12 år, men ses sjældent også hos voksne
  • Forekomsten er størst i alderen 6 mdr. til 5 år, 80 % er under fire år
  • Der er ikke umiddelbart kønsforskel 
• Incidens
  • Omkring 10-20 tilfælde om året i Danmark, men det er nok underregistreret og underdiagnosticeret
  • I Sverige har man fundet en incidens på 2,9 pr. 100.000 børn under 16 år og 6,2 pr. 100.000 under fem år
  • I USA er incidensen beskrevet til 20 pr 100.000 børn under 5 år, mens den i England er 8 pr 100.000 børn under 5 år
  • I Japan er der beskrevet op mod 250.000 tilfælde i alt i 2007, 2008 og 2010, 240 tilfælde pr. 100.000 børn under fem år
• Årstid
  • Sæsonvariation som topper vinter og forår og med epidemilignende optræden
• Geografi
  • Hyppigheden af syndromet er globalt set høj hos asiatere, højest hos japanere 

Ætiologi og patogenese^,

• Ætiologi er ukendt, patogenesen er sandsynligvis multifaktoriel, men meget tyder på en infektion som udløsende årsag
• Mange støtter teorien om et toksin som årsag til sygdommen

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Som regel godartet forløb, men potentielt alvorlige bivirkninger. Skal derfor følges nøje

Hvad findes af skriftlig information

• Kawasakis syndrom

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Tegning af hjerte med koronararterier