Lægehåndbogen

Posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD)

Poul Videbech

speciallæge

Resumé

Diagnose

  • Efter et psykisk traume af exceptionel svær belastning af katastrofekarakter kan opstår flg. vigtige symptomer:
    • Hyperarrousal - søvnbesvær, fornemmelse af at være konstant på vagt osv.
    • Undgåelsesadfærd
    • Flashback oplevelser
    • Evt. personlighedsændring (fx fornemmelse af følelsesløshed overfor nærtstående)
  • Disse symptomer vil hos de fleste svinde af sig selv, men hos nogle persisterer de gennem måneder eller endog år og nødvendiggør behandling

Behandling

  • Kognitiv terapi
  • EMDR
  • Antidepressiv medicin

Henvisning

  • Ved sværere symptomer
  • Non-respons på gængse behandlinger

Diagnose

Diagnostiske kriterier

De diagnostiske kriterier for Postraumatisk Belastningsreaktion (fra engelsk PTSD) iflg. ICD-10 er relativt snævre. Det betyder, at det kan være vanskeligt -trods typiske og tydelige symptomer - at kvalificere sig til diagnosen. Dette gælder specielt pga. det første såkaldte "katastrofekriterium":

  • For diagnosen kræves det, at patienten har været udsat for en exceptionel svær belastning af katastrofekarakter, som vil medføre symptomer hos næsten alle
  • Symptomerne udvikles normalt inden for 6 måneder, men kan ses efter længere tid
  • Varighed af symptomer mindst 1 måned
  • Ofte komorbiditet i form af depression, adfærdsforstyrrelser, psykosomatiske symptomer
  • Symptomerne
    • Skal være af alvorlig karakter med stadig genoplevelse af katastrofesituationen med plagsomme invaderende billeder, følelser og minder (flashbacks),
    • Undgåelsesadfærd knyttet til minder om traumet og
    • Hyperaktivering i form af søvnbesvær, irritabilitet, på-vagt-holdning, koncentrationssvigt

Sygehistorie

  • Akutte krisereaktioner har normalt været til stede i tilknytning til hændelsen (dvs. angst, søvnløshed, langvarig arousal med takykardi osv)
  • Herudover er det almindeligt med:
    • Påtrængende genoplevelser af hændelsen som f.eks. ubehagelige tanker, sanseindtryk, mareridt, stærk reaktion på information om lignende hændelser
    • Undgåelse af stimuli, som forbindes med hændelsen. Pt. vil fx ikke snakke om den, huske på den eller opsøge stedet for hændelsen eller omgås andre involverede personer. Det er vigtigt at kortlægge evt. undgåelsesadfærd og arbejde med, at patienten undlader at give efter for trangen til at undgå. Dette vil nemlig tendere til at forværre sygdommen
    • Vedvarende psykisk aktivering (hyperarrousal) som søvnvanskeligheder, aggression, koncentrationsbesvær, unormal årvågenhed, tendens til sammenfaren ved pludselige lyde
  • Patienten bør også spørges om symptomer på depression, generaliseret angst og somatiseringslidelse

Forsinket PTSD

  • Man kan formentligt, særligt hos professionelle grupper (soldater, bandfolk etc), se senere udvikling af PTSD end de 6 måneder. Dette kaldes forsinket PTSD. Der vil i så fald ofte have været såkaldte bro-symptomer, dvs. ovenstående symptomer, men hvor patienten ikke opfylder kriterierne for PTSD på det tidspunkt
  • Det er velbeskrevet, at gentagne traumer, som ikke i første omgang gav anledning til PTSD, kan udløse sygdommen på sigt

Kliniske fund

  • Diagnosen stilles på baggrund af anamnesen
  • Ofte vil patienten udvise synligt ubehag eller ligefrem angst under interviewet. Evt. irritabilitet
  • Patienten kan være ukoncentreret og glemsom
  • Der er som regel ikke behov for somatiske undersøgelser eller supplerende undersøgelser. Undtaget er dog personer, hvor der er grund til at antage, at de kan være kommet fysisk til skade pga. traumet (soldater, flygtninge udsat for tortur osv.)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

  • Grundigt interview mhp. andre psykiske sygdomme (fx depression)
  • Rutineblodprøver, EKG og evt. neurologisk undersøgelse
  • Misbrugsprøver (CDT, GGT, urin screening)

Andre undersøgelser hos specialist

  • Disse undersøgelser retter sig mod evt. komobiditet

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsmål

  • Reduktion af symptomerne ved PTSD
  • Forebygge komplikationer
  • Reduktion af samtidig depression eller andre symptomer

Generelt om behandlingen1

  • Der findes flere typer psykoterapeutiske behandlinger, som er vist effektive
  • Effektiv psykoterapi indeholder ofte et element af en kombination af eksponering og responsprævention2
  • Medikamentel behandling med antidepressiva er vist at være virksomt2
  • Men førstevalgsbehandlingen er traumefokuseret psykoterapi3
  • I udvalgte tilfælde kan kombination af psykoterapi og antidepressiv medicin være indicerede
  • Psykosociale tiltag ved katastrofer og store ulykker?
    • Behovet for og nytten af intervention i den akutte fase hos traumeramte personer er omstridt
    • Nogle undersøgelser tyder på, at forekomsten af PTSD er højere, hvis man giver krisehjælp (debriefing)
    • I følge referenceprogram for Angst fra Sundhedsstyrelsen er såkaldt debriefing ved katastrofer og store ulykker næppe indiceret. Se nedenfor

Håndtering i almen praksis

  • I den akutte situation lige efter traumet (fx trafikuheld, overfald og lignende) er almindelig medmenneskelig omsorg det vigtigste 
  • Ingen særlig effekt af debriefing ved udenforstående psykolog (se nedenfor)
  • Det er formentligt vigtigt for at forebygge senere udvikling af PTSD, at patienten sikres nattesøvnen. Er vedkommende meget angst behandles dette kortvarigt med benzodiazepiner
  • Der er muligvis forebyggende effekt af propranolol for at reducere forhøjet puls og hyperarrousal i den subakutte situation
  • Kommer patienten tidligt til læge, og har symptomer på belastningsreaktion eller begyndende PTSD, er det vist at kognitiv terapi (6 samtaler) er virksomt og ofte kurativt

Råd til patienten

  • Har man været ude for fx et overfald eller lignende, vil det ofte gavne at tale med en evt. kollega om det passerede. Har man symptomer og kan ikke sove kontaktes egen læge
  • Generelt er prognosen god. I langt de fleste tilfælde er PTSD forbigående, idet man oplever spontan bedring efter de første måneder
  • Hos ⅓ persisterer symptomerne imidlertid, og man bør søge behandling

Psykoterapeutisk behandling

  • Problemorienteret struktureret korttidspsykoterapi, kognitiv adfærdsterapi og eksponeringsterapi har dokumenteret effekt
  • Særligt eksponeringsterapi er effektivt4. Eksponering indgår således også i en række forskellige former for psykoterapi
  • Et studie viste, at kognitiv terapi var mere effektivt end et selvhjælpshæfte eller gentagne vurderinger5
  • Eftersom flertallet af patienter bliver spontant raske, bør man afvente en tid for at finde ud af, hvem som behøver behandling. I ovennævnte studie startede behandlingen efter 2 måneder
  • Prolonged exposure therapy er effektivt6
  • Såkaldt EMDR (Eye movement Desensitization and Reprocessing) er vist at være effektivt mod PTSD i kontrollerede studier
  • Kognitiv terapi i gruppe er vist at være effektivt i en ny metaanalyse7
  • Patienter, som er i SSRI behandling kan have gavn af kognitiv terapi som add-on8
  • Fokusering på traumet med forskellige teknikker i et trygt miljø er ofte fælles element for de forskellige terapier1
  • Der anvendes også Virtual reality exposure fx i militær sammenhæng med god effekt

Medicinsk behandling

  • Medikamentel behandling med antidepressiver (SSRI, evt. TCA)
    • Kan være aktuelt, ikke kun hvis patienten har udviklet depression
    • Ser ud til at reducere tilbagefald, hvilket indikerer at behandlingen måske bør pågå over længere tid, f.eks. 1 år
    • Er ligeværdig mht. effekt med visse former for psykoterapi, men patientens præference mht. behandling spiller en stor rolle1
  • Benzodiazepiner?
    • Bør undgås med undtagelse i den akutte fase efter traumet, hvor de måske kan have en beskyttende effekt bl.a. ved at sikre nattesøvnen
    • Senere medfører de en betydelig tilvænningsrisiko og kan hindre mulighederne for læring og behandling
  • Søvnbesvær
    • Ved urolig eller forkortet søvn kan et sedativt antidepressivum benyttes
    • Indsovningsproblemer i den akutte fase kan med fordel behandles med zolpidem eller lignende stof
    • Mange patienter har meget store problemer med gentagne skræmmende mareridt. Prazosin (ikke registreret i Danmark) og doxazosin, som er alfa-receptor antagonister, kan nogle gange hjælpe  

Om at hjælpe patienten

Det er vigtigt, at diagnostikken bygger på et solidt fagligt grundlag. Mange mennesker udstyres med diagnosen PTSD på et løst grundlag. Det kan skabe alvorlige problemer for patienten:

  • Et udsagn om, at patienten har en posttraumatisk stressforstyrrelse, når der ikke er grundlag for diagnosen, vil kunne bidrage til at kronificere patientens gener
  • For i næste omgang bliver en advokat ofte konsulteret. Derefter kommer måske en retssag med store personlige og økonomiske omkostninger. Og hvor tragedien bliver fuldbyrdet, hvis eller når patienten taber i retten
  • For patienten kan en diagnose være en god knage at hænge allehånde problemer på. Desuden forhindres effektivt, at man bliver rask, mens retssagen pågår

Hvordan du bør informere

Ved mindre skader eller belastninger, hvor patienten efterfølgende angiver symptomer, kan lægen gøre stor gavn ved at høre på patienten, undersøge ham/hende grundigt og give udtryk for at prognosen er god.

  • Giv udtryk for at det er naturligt, at der kommer en reaktion efter et større traume, og at de fleste mennesker kommer sig faktisk af sig selv - hvis ikke, er der hjælp at få
  • Alt for mange læger er for pessimistiske og siger til patienten, at "dette er nok noget, du skal regne med at skulle lære at leve med"
  • Sig hellere at symptomerne nok skal gå over i løbet af dage, eventuelt uger. Diagnoser som posttraumatisk stressforstyrrelse bør man absolut ikke bringe ind i diskussionen9
  • Støt patienten i bestræbelserne på at vende tilbage til arbejdet evt. på nedsat tid, så snart som muligt. Efter 8 ugers sygemelding stiger risikoen for kronificering, og tilbagevenden til arbejdsmarkedet bliver særdeles vanskelig eller måske endog umuliggjort 

Forebyggende behandling i forbindelse med traumer o.l.

  • Såkaldt debriefing
    • Psykologisk debriefing i form af enkeltstående psykologsamtale efter kriser og ulykker kan ikke forebygge psykiske lidelser som PTSD. Derimod kan kognitiv adfærdsterapi til personer med symptomer på akut belastningsreaktion, som har stået på i flere uger, hindre gener senere, iflg. Sundhedsstyrelsens referenceprogram for Angstlidelser
    • Konklusionen fra en systematisk gennemgang af publicerede forskningsrapporter er, at én session med professionel debriefing ikke har nogen effekt, og at man bør ophøre med dette som standard behandling10
    • Graden af symptomudvikling bør kortlægges, før psykologisk intervention tilbydes. Hvis man inkluderer patienter som modvilligt presses til at deltage, og ikke giver mere omfattende tilbud til dem som ønsker og behøver det, er det ikke overraskende, at udbyttet er begrænset11
    • Pointen er, at behandlingen skal individualiseres efter den enkeltes behov. Nogle har ikke behov for at tale med en fagperson, og klarer det selv ved at tale med sit personlige netværk. Andre har behov for en eller flere professionelle kriseinterventioner og evt. kognitiv adfærdsterapi
  • Psykoterapi
    • En metaanalyse viser, at kognitiv psykoterapi er en af de mest effektive psykosociale interventioner, vi har i dag3,12 - jfr. også rapporten fra Sundhedsstyrelsen
  • Medicinsk forebyggelse
    • Det er muligt at kortvarig behandle med betablokker til patienter, som i den akutte fase er præget af angst og uro (autonom hyperarousal) kan forebygge PTSD13
    • Ved søvnforstyrrelse og svær angst i den akutte fase kan PTSD måske forebygges ved kortvarig brug af benzodiazepiner til natten. Evidensen herfor er dog ringe, idet sådanne undersøgelser er svære at lave14
    • Muligvis kan brug af hydrocortison forebygge PTSD14

Henvisning

  • Hvis symptomerne varer udover 1-2 måneder i en sådan grad, at der kan foreligge PTSD, bør patienten henvises til psykiater eller klinisk psykolog, som har erfaring med lidelsen
  • I flere regioner er der oprettet specialklinikker til veteraner samt flygtninge og indvandrere

Opfølgning

Plan

  • Man bør følge patienten over tid, for at se til at symptomerne reduceres

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

  • Forløbet af posttraumatisk stressforstyrrelse er særdeles fluktuerende, men bedring indtræder over tid i de fleste tilfælde
    • Eksempel: PTSD-symptomer hos de mest udsatte ved alvorlig ulykke var
      • 80 % umiddelbart efter ulykken
      • 37 % efter syv måneder
      • 19 % efter fire år
  • Generelt finder man i den internationale litteratur, at blandt dem som bliver eksponeret for alvorlige traumer, vil faktorer før hændelsen betyde mere for variansen i symptomer end karakteristikker ved selve hændelsen. Det vil bl.a. sige tidligere psykisk sygdom, misbrug og tidligere traumer.

Komplikationer

  • Depression
  • Misbrug af alkohol eller stoffer
  • Personlighedsmæssige forandringer. Fx oplever en del følelsesmæssig affladning overfor nærtstående, kærester osv.
  • Kognitive forstyrrelser ses ved langvarig PTSD
  • Social deroute. Brudt parforhold osv.

Prognose

  • Antallet af mennesker, der var ude af stand til at arbejde, efter alvorlige ulykker ligger lavt, 0-10 %
  • Ved ekstreme belastninger (f.eks koncentrationslejr-syndromet; KZ-syndromet) var kun 40 % i arbejde efter 12-18 år
  • Aktivt arbejde er sandsynligvis nyttigt, men forandringer (f.eks. rejsning af pensionssag) kan medføre opblussen af PTSD-symptomer

Baggrundsoplysninger15,16,17,18

Definition

  • Hvis posttraumatisk stressreaktion (PTSD) fortsætter over 18 måneder, bliver sygdommen ikke sjældent kronisk. Den kan opstå efter alvorlige eller langvarige psykiske traumer, som ulykker, krig, katastrofer, overgreb (voldtægt, incest) og andre situationer, hvor personen føler sig i livsfare19
  • Lidelsen kendetegnes ved:
    1. Stadig genoplevelse (flashbacks) af den skræmmende hændelse både i vågen tilstand og under søvn
    2. Undgåelse af handlinger eller situationer som minder om hændelsen
    3. "Hyperarousal": irritabilitet, tendens til sammenfaren, søvnproblemer, koncentrationsbesvær og humørsvingninger
    4. Subjektiv følelse af personlighedsforandring

Forekomst

  • Prævalensen er meget forskellig i forskellige populationer2
    • Det antages, at ca. 1 % af befolkningen til enhver tid lider af PTSD
    • Blandt soldater som har været i krig, og blandt ofre efter katastrofer, er hyppigheden højere (ca. 10 %). Efter voldtægt er den ca. 30 %
    • En tværsnitsundersøgelse fra USA fandt, at 1 af 10 kvinder og 1 af 20 mænd oplever PTSD en eller anden gang i livet
  • De senere år er der blevet sået nogen tvivl om den udbredte brug af denne diagnose, specielt ved mindre traumer eller belastninger. Mange ser på dette som normale symptomer ved belastninger, som ikke skal sygeliggøres20
  • PTSD kompliceres hyppigt med sekundær depression

Ætiologi og patogenese

  • Udløsende hændelse
    • PTSD kan udløses efter alle hændelser, uanset varighed, som opleves som meget truende, skræmmende eller grufulde
    • Specielt, hvis man føler sig i overhængende livsfare 
    • Pludseligt opståede hændelser, og mangel på kontrol over situationen eller handlemuligheder, øger risikoen (fx naturkatastrofer eller bombeattentater)
  • Betydning af præmorbid psyke
    • Alle mennesker vil kunne reagere med psykiske symptomer på ekstreme påvirkninger. De mere alvorlige tilstande vil især forekomme hos dem, som tidligere har lidt af angst, depression eller andre psykiatriske og neurologiske sygdomme
    • Personlighedsafvigelse disponerer
  • Genetiske faktorer?
    • Undersøgelser viser også, at genetiske faktorer spiller en rolle21
  • Komorbiditet22
    • Ca. 80 % har mindst en komorbid psykiatrisk lidelse
    • De hyppigste er depression, alkohol- og medicinmisbrug og andre angstlidelser
    • PTSD optræder komorbidt med en række legemlige sygdomme (astma, AMI og andre)23  og kan ses efter fødsler24
    • PTSD kan forværre prognosen for en række af disse sygdomme bl.a. pga. nedsat compliance 

Disponerende faktorer

  • Anden psykisk lidelse, angst eller depression
  • Hjerneskade
  • Præmorbidt alkohol- eller stofmisbrug
  • Afstand fra nærmiljøet (langt hjemmefra)
  • Væsentligt tab i tilknytning til situationen (fx. nærstående personer)

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig patientinformation

Hvad findes af øvrig information

  • Buhmann CB et al. Psykoterapeutiske tilgange til PTSD. Hans Reitzels forlag, 2018
  • Videbech P et al. . Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023
  • Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018
  • Eskelund K et al. Traume, hjerne og krop - Biologiske perspektiver på PTSD. Hans Reitzels forlag, 2021

Patientorganisationer

    Link til vejledninger

    Kilder

    Referencer

    1. Charney ME, Hellberg SN, Bui E, Simon NM. Evidenced-Based Treatment of Posttraumatic Stress Disorder: An Updated Review of Validated Psychotherapeutic and Pharmacological Approaches. Harv Rev Psychiatry. 2018; 26.; 99-115. Vis kilde
    2. Sareen J. Posttraumatic stress disorder in adults: impact, comorbidity, risk factors, and treatment. Can J Psychiatry. 2014; 59(9).; 460-7. Vis kilde
    3. Lee DJ, Schnitzlein CW, Wolf JP, Vythilingam M, Rasmusson AM, Hoge CW. PSYCHOTHERAPY VERSUS PHARMACOTHERAPY FOR POSTTRAUMATIC STRESS DISORDER: SYSTEMIC REVIEW AND META-ANALYSES TO DETERMINE FIRST-LINE TREATMENTS. Depress Anxiety. 2016; 33.; 792-806. Vis kilde
    4. Cusack K, Jonas DE, Forneris CA, Wines C, Sonis J, Middleton JC, Feltner C, Brownley KA, Olmsted KR, Greenblatt A, Weil A, Gaynes BN. Psychological treatments for adults with posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2016; 43.; 128-41. Vis kilde
    5. Ehlers A, Clark DM, Hackmann A, et al. A randomized controlled trial of cognitive therapy, a self-help booklet, and repeated assessments as early interventions for posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60.; 1024-32. Vis kilde
    6. Foa EB, Zandberg LJ, McLean CP, Rosenfield D, Fitzgerald H, Tuerk PW, Wangelin BC, Young-McCaughan S, Peterson AL. The efficacy of 90-minute versus 60-minute sessions of prolonged exposure for posttraumatic stress disorder: Design of a randomized controlled trial in active duty military personnel. Psychol Trauma. 2019; 11.; 307-313. Vis kilde
    7. Schwartze D, Barkowski S, Strauss B, Knaevelsrud C, Rosendahl J. Efficacy of group psychotherapy for posttraumatic stress disorder: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Psychother Res. 2019; 29.; 415-431. Vis kilde
    8. Jasbi M, Sadeghi Bahmani D, Karami G, Omidbeygi M, Peyravi M, Panahi A, Mirzaee J, Holsboer-Trachsler E, Brand S. Influence of adjuvant mindfulness-based cognitive therapy (MBCT) on symptoms of post-traumatic stress disorder (PTSD) in veterans - results from a randomized control study. Cogn Behav Ther. 2018; 47.; 431-446. Vis kilde
    9. McNally RJ. Debunking myths about trauma and memory. Can J Psychiatry. 2005; 50.; 817-22. Vis kilde
    10. Rose S, Bisson J, Wessely S. Psykochological debriefing for preventing post traumatic stress disorder (PTSD) (Cochrane Review). The Cochrane Library, issue 2,. 2002.
    11. Smedsrud MK, Hem E, Ekeberg Ø. [Psychological intervention after trauma--does it work?]. Tidsskr Nor Laegeforen. 2005; 125.; 1828-30. Vis kilde
    12. Bradley R, Greene J, Russ E, Dutra L, Westen D. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. Am J Psychiatry. 2005; 162.; 214-27. Vis kilde
    13. Kearns MC, Ressler KJ, Zatzick D, Rothbaum BO. Early interventions for PTSD: a review. Depress Anxiety. 2012; 29(10).; 833-42. Vis kilde
    14. Amos T, Stein DJ, Ipser JC. Pharmacological interventions for preventing post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev. 2014.; CD006239. Vis kilde
    15. Videbech et al. Psykiatri - en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. Københanv. FaDLs forlag. 2018.
    16. Sundhedsstyrelsen: Referenceprogram for behandling af angst. København 2007. Vis kilde
    17. DSAM: Angst tilstande. Diagnostik og behandling. 2010. Vis kilde
    18. Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin: Behandlingsvejledning inklusiv lægemiddelrekommandation for medicinsk behandling af unipolar depression. København 2015. Vis kilde
    19. Grinage BD. Diagnosis and management of post-traumatic stress disorder. Am Fam Physician. 2003; 68.; 2401-8. Vis kilde
    20. Summerfield D. The invention of post-traumatic stress disorder and the social usefulness of a psychiatric category. BMJ. 2001; 322.; 95-98. Vis kilde
    21. Battaglia M. Gene-environment interaction in panic disorder and posttraumatic stress disorder. Can J Psychiatry. 2013; 58(2).; 69-75. Vis kilde
    22. Cavalcanti-Ribeiro P, Andrade-Nascimento M, Morais-de-Jesus M, de Medeiros GM, Daltro-Oliveira R, Conceição JO, Rocha MF, Miranda-Scippa Â, Koenen KC, Quarantini LC. Post-traumatic stress disorder as a comorbidity: impact on disease outcomes. Expert Rev Neurother. 2012; 12(8).; 1023-37. Vis kilde
    23. Cavalcanti-Ribeiro P, Andrade-Nascimento M, Morais-de-Jesus 0M, de Medeiros GM, Daltro-Oliveira R, Conceição JO, Rocha MF, Miranda-Scippa Â, Koenen KC, Quarantini LC. Post-traumatic stress disorder as a comorbidity: impact on disease outcomes. Expert Rev Neurother. 2012; 12(8).; 1023-37. Vis kilde
    24. Andersen LB, Melvaer LB, Videbech P, Lamont RF, Joergensen JS. Risk factors for developing post-traumatic stress disorder following childbirth: a systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012; 91.; 1261-72. Vis kilde

    Fagmedarbejdere

    Poul Videbech

    prof. ovl., dr. med., Center for Neuropsykiatrisk Depressionsforskning, Psykiatrisk Center Glostrup

    Anne Søndergaard

    speciallæge i almen medicin, Trøjborg Lægehus

    Har du en kommentar til artiklen?

    Bemærk venligst, at du IKKE vil modtage svar på henvendelser, der omhandler din egen sygdom, pårørendes sygdom, blodprøvesvar, hjælp til at udarbejde skoleopgaver og litteratursøgning.

    Indhold leveret af

    Lægehåndbogen

    Lægehåndbogen

    Kristianiagade 12

    2100 København Ø

    Disclaimer: Lægehåndbogen