Tvangslidelse (OCD)

Diagnose

Diagnostiske kriterier

Generelt

• Gentagne og vedvarende tanker, impulser eller billeder, man ser for sit indre blik, som skaber ubehag eller angst (obsessioner)
  • Det drejer sig ikke kun om en overdreven ængstelse for dagligdags problemer
  • Personen prøver at undertrykke sådanne tanker og er klar over, at de er et produkt af eget sjæleliv og ikke påført udefra
• Gentagne handlinger, for at hindre angst/ubehag, eller frygtet hændelse, som er klart overdrevne eller irrelevante i forhold til sammenhængen (kompulsioner)
• Magisk tænkning, hvor den syge føler at kunne undgå en truende katastrofe ved sine ritualer, selvom han eller hun intellektuelt godt ved, det ikke giver mening
• Symptomerne forårsager markant ubehag, er tidskrævende, eller forstyrrer daglige rutiner eller sociale aktiviteter

Komorbiditet

• Depression, angst (fobiske træk, med undgåelse af situationer som udløser tvang), personlighedsforstyrrelse

Diagnostisk tankegang

• Patienterne søger ofte hjælp for andre problemer. Følgende spørgsmål kan rette fokus mod evt. tvangslidelse:
  • "Har du tanker som til stadighed vender tilbage, som gør dig nervøs eller ubehagelig til mode, og som du ikke kan blive kvit, uanset hvor hårdt du prøver?"
  • "Har du bestemte ritualer, du føler du skal udføre, og som du du bruger meget tid på"?
  • "Holder du ting ekstremt rene, eller vasker du hænderne meget ofte?"
  • "Skal du tjekke og kontrollere ting mere, end andre gør?"
• Et bekræftende svar på et af disse spørgsmål tyder stærkt på, at der foreligger en tvangslidelse

Sygehistorie

Hvorfor henvender patienten sig?

• Det er sjældent, at patienter opsøger læge på grund af tvangstanker eller tvangshandlinger
• Nogle kommer pga. den angst eller depression, som OCD ofte er ledsaget af
• Nogle kommer på grund af pres fra omgivelserne, familie eller venner
• Nogle opsøger læge pga. tør hud og håndeksem som skyldes overdreven håndvask
• Nogle pga. søvnbesvær

Typiske træk

• En del patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse er præget af perfektionisme og rigide meninger og holdninger. Det er en nærliggende tanke, at disse personlighedstræk hos patienten med OCD er blevet forstærket ud i det helt urimelige. Det har stor betydning for patienten gennem samtaleterapi at lære at skelne mellem, hvad der er sygdom, og hvad der er normale træk
• Mange af disse patienter er også deprimerede. Dette kan være hovedårsagen til, at de opsøger læge
• Angst, specielt fobisk undgåelse, er et hyppigt symptom hos mange af disse patienter
• De hyppigste tvangstanker er frygt for smitte, frygt for sygdom og ulykke, aggressive og seksuelle tanker samt tendens til ruminering (grublen). Patienten frygter fx at komme til at give efter for tanker om aggression og sex og derved komme til at skade et andet menneske
• Mange har mere end én type tvangstanker
• Disse temaer er de samme i alle kulturer verden over, hvor man har undersøgt det
• De almindeligste tvangshandlinger er vasketvang (for at undgå smitte), kontrol eller tjek af låse og kogeplader, samt tælleritualer og sygelig optagethed af symmetri
• Nogle har samlermani (hording) og samler på ubrugeligt ragelse, som de fylder huset op med

Patienten har almindeligvis indsigt

• Udover en typisk sygehistorie og bekræftende svar på spørgsmål med høj sensitivitet (se ovenfor), kræver diagnosen, at patienten selv oplever tankerne eller handlingerne som overdrevne eller urimelige, og at de giver ubehag, tager megen tid eller hæmmer arbejde eller sociale aktiviteter
• Ved en speciel variant af tilstanden har patienterne dårlig indsigt, og mener ikke at obsessionerne eller kompulsionerne er overdrevne eller urimelige. Dette gør prognosen dårligere
• Graden af indsigt kan evt. variere fra tid til anden

Kliniske fund

• Den kliniske undersøgelse af patienter med obsessiv-kompulsiv lidelse bør lede frem til en klar og tydelig diagnose, som også meddeles til patienten
• Man bør udelukke organiske hjernelidelser og andre psykiske lidelser herunder især depression
• Udspørgen for symptomer på depression er derfor vigtig
• I sjældne tilfælde kan symptomerne være led i en psykotisk lidelse. Derfor bør man sikre sig, at patienten ikke huser vrangforestillinger eller hallucinationer

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Almindelig legemlig og neurologisk undersøgelse
• Blodprøvescreening. Aktuelle prøver kan være Hb, CRP, glukose, vitamin B12, D-vitamin, folat, ALAT, basiske fosfataser, kreatinin, Na, K, Ca, TSH, ferritin

Andre undersøgelser hos psykiater

• Ved mistanke om organisk årsag er det indiceret at foretage CT eller bedre MR af hjernen (evt. via neurologisk speciallæge)
• OCD kompliceres hyppigt med depression. Men symptomerne kan også opstå som led i en depression og forsvinde fuldstændigt, når depressionen forsvinder

Differentialdiagnoser

• Depression
• Fobisk lidelse
• Generaliseret angst
• Skizofreni
• Alzheimers sygdom (som kan have tvangssymptomer tidligt i forløbet)
• Medicinbivirkninger (OCD kan sjældent opstå som følge af medicinbivirkninger, fx leponex)

Behandling

Behandlingsmål

• Væsentlig bedring mht. symptomer og social funktion
• For mange patienter vil det være muligt at reducere symptomerne med over 50 %
• For en del patienten kan symptomerne svinde helt, for senere at dukke op igen i forbindelse med stressende perioder (fx graviditet og fødsel)

Generelt om behandlingen

• Der anbefales en trinvis tilgang med stigende intensitet i behandlingen afhængig af klinisk sværhedsgrad og kompleksitet
• Videnskabelige studier viser, at psykologisk og medikamentel behandling er lige effektive
  • I Storbritannien (NICE) anbefales adfærdsterapi som førstevalg hos børn og unge med tvangslidelse, fordi man antager, at en sådan behandling indebærer færre risici
  • Op til 40 % af patienterne responderer dog hverken på adfærdsterapi eller medikamentel behandling¹
• Psykoterapi
  • Adfærdsterapi
  • Kognitiv terapi
• Medikamentel behandling
  • SSRI
  • Undtagelsesvis clomipramin
  • I særlige vanskelige tilfælde kan man supplere med antipsykotisk medicin eller memantin (specialistbehandling)
• Kombinationsbehandling
  • En kombination af psykoterapi og medicinsk behandling er nødvendig for mange. Især ved alvorlige gener bør patienten gives en kombination af psykologisk behandling og antidepressiv medicin (SSRI, evt. clomipramin)
  • I de nationale kliniske retningslinjer anføres det at man
    • Kun efter nøje overvejelser skal anvende selektive serotoningenoptagshæmmere (SSRI) som tillæg til behandling med kognitiv adfærdsterapi i behandlingen af voksne med moderat til svær OCD, da der ikke er påvist en forskel i effekt, og der er kendte bivirkninger forbundet med SSRI
    • Som regel er disse bivirkninger dog milde netop ved denne typer patienter
• Som tillægsbehandling til voksne med svær OCD, som ikke har effekt af behandling med kognitiv adfærdsterapi og antidepressiva (SSRI), kan man tillægge memantin eller evt. antipsykotika²

Behandling relateret til sygdomsprofil

• Hvis tvangshandlinger dominerer
  • Er eksponering førstevalg, men lægemidler har også god effekt
• Hvis tvangstanker uden ritualer dominerer
  • Angives lægemidler at have bedst effekt
• Oftest foreligger både tvangstanker og tvangshandlinger
  • Terapivalget afgøres ofte af patientens ønsker og tilgængelige ressourcer

Håndtering i almen praksis

• Støttende samtaler eller kognitiv terapi, hvis lægen mestrer dette 

Råd til patienten

• Et fåtal af patienter magter at gennemføre eksponeringsbehandling på egen hånd efter at have fået detaljeret instruks om fremgangsmåden

Medicinsk behandling

• Behandlingen kan ske i almen praksis, men gerne i samarbejde med psykiater
• Antidepressiva med serotonineffekt, SSRI ³
  • Har også god effekt på tvangslidelser. Men nogle patienter ønsker ikke denne behandling, falder fra under behandlingen, eller får tilbagefald hvis den medikamentelle behandling afbrydes
  • SSRI er effektive i alle aldersgrupper
  • Det terapeutiske respons øges gradvis over uger til måneder. Forskning viser, at bedringen tiltager over mindst seks måneder og sandsynligvis over en endnu længere periode¹
  • Dette er i modsætning til tidshorisonten ved depressionsbehandling
  • Ved utilstrækkelig effekt kan kombination med memantin forsøges
  • Ved manglende effekt kan uselektive MAO-hæmmere forsøges, men det er dog en specialistopgave
  • Ligeledes er kombination af antidepressiva og antipsykotika en specialistopgave
• Dosering
  • Der anvendes ofte væsentligt højere doser end ved depressionsbehandling
• Varighed
  • Minimum 10-12 ugers behandling kræves for at vurdere effekten af behandlingen
  • De allerfleste får tilbagefald af symptomer kort tid efter ophør med behandlingen
  • I nogle tilfælde bliver det nødvendigt at behandle på livstid¹
  • Seponering bør ske langsomt, og ved restsymptomer bør lang tids behandling overvejes
• Ved stærk anfaldsvis angst
  • Overvej at give clonazepam i startfasen
• Clomipramin
  
  • SSRI er blevet de foretrukne medikamenter i behandlingen af tvangslidelser, fordi de har mindre toksicitet i overdoser og en gunstigere bivirkningsprofil
  • Dette er især vigtigt hos børn, hvor kardial toksicitet kan være en risiko med clomipramin
  • I direkte sammenligninger er effekten af SSRI og clomipramin ens, men tolerabiliteten er bedre for SSRI
  • Clomipramin er imidlertid et brugbart alternativ, men vil normalt reserveres til patienter, hvor SSRI har vist sig ineffektive¹
• Tvangspatienter med motoriske tics (f.eks. Gilles de la Tourettes syndrom)
  • Tillægsbehandling med små doser haloperidol eller atypiske antipsykotika kan være nyttig for disse. Dette er en specialistopgave

Anden behandling

Psykoterapi

• Den mest effektive behandling er kognitiv adfærdsterapi⁴ med særlig vægt på eksponering og såkaldt responsprævention^5,6
• Metoden går ud på flg.
  • Patienten nedskriver en liste over tvangstanker, tvangshandlinger og ting, han eller hun undgår
  • Listen rangeres fra mindst angstprovokerende til mest angstprovokerende
  • Patienten starter med de mindst angstprovokerende stimuli og eksponerer sig for dette gentagne gange, indtil situationen udløser minimal angst
  • Så går man videre med det næste stimulus på listen, derefter det næste osv., indtil den mest frygtede situation giver svag eller ingen angst
  • Jvf. National Klinisk Retningslinje for behandling af obsessiv-kompulsiv tilstand bør man
    • Overveje at tilbyde kognitiv adfærdsterapi enten individuelt eller i gruppe
    • Overveje at tilbyde børn, unge og voksne, der fortsat har moderat til svær OCD efter et forløb med kognitiv adfærdsterapi, yderligere et forløb med kognitiv adfærdsterapi 
    • Nøje overveje at tilbyde kognitiv terapi (Metakognitiv terapi (MCT), mindfulness baseret kognitiv terapi og ’acceptance and commitment terapi’ (ACT)) frem for standard kognitiv adfærdsterapi til behandling af børn, unge og voksne med OCD, da effekten er usikker

Forebyggende behandling

• At opspore børn og unge med tvangssymptomer kan være en god sekundærforebyggelse af alvorligere tvangslidelser i voksen alder

Henvisning

• Alvorlig tvangslidelse bør henvises til psykiater eller psykolog som har erfaring med eksponeringsbehandling ved disse tilstande
• Ved komplicerende depression evt. med selvmordsfare, skal der tages hånd om dette

Opfølgning

Plan

• Nøje opfølgning af en patient for at hindre tilbagefald, og evt. give yderligere behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• I barne- og ungdomsårene kan lidelsen antage et fluktuerende forløb, med mulighed for spontan bedring
• Et prospektivt kohorte studie fandt, at hos voksne havde 46 % et episodisk forløb, mens 54 % havde et kronisk forløb

Komplikationer

• Depression er en hyppig komplikation
• Personlighedsforstyrrelser vil vanskeliggøre behandlingen
• Med psykologisk behandling, som nævnt ovenfor, vil man kunne tage hånd om disse problemer

Prognose

• Med specifik behandling (psykoterapi med eksponering og responsprævention eller antidepressiva) kan man regne med god bedring i de fleste tilfælde
• Mange patienter får imidlertid tilbagefald en tid efter ophør af medikamentel eller psykoterapeutisk behandling og vælger derfor kronisk antidepressiv medicinsk behandling

Baggrundsoplysninger^7,8,9

Definition

• Obsessiv-kompulsiv lidelse (engelsk: OCD) kendetegnes ved stadige tvangstanker eller tvangshandlinger¹
• Tvangstanker eller obsessioner
  • Er gentagne ubehagelige tanker, følelser, idéer, fornemmelser eller billeder, man ser for sit indre blik
  • De er skræmmende eller ubehagelige og drejer sig oftest om skræk for smitte, sygdom, sex og vold
• Tvangshandlinger eller kompulsioner
  • Er gentagne handlinger eller ritualer, som oftest umiddelbart ikke giver mening
  • Det kan dreje sig om vasketrang, kontrollere døre, låse eller kogeplader (tjekketvang) eller gøre ting på en speciel måde (ritualer)
  • Handlingerne er ofte en reaktion på tvangstankerne. De har som mål at reducere ubehag og forhindre visse indbildte, frygtede hændelser (f.eks.: "hvis du træder på de sorte streger mellem fliserne i fortovet, indtræffer en katastrofe")
  • Ofte er der involveret en magisk forestilling, idet der ikke er logisk sammenhæng mellem ritualet og konsekvenserne (jvf. eksemplet fra før)
  • Tvangsmæssig samlemani kaldes hording
• Tilstanden kan give betydelig funktionsnedsættelse og reduceret livskvalitet¹. Iflg. WHO rangerer tvangslidelser som en af de 20 mest funktionshæmmende sygdomme
• Ubehandlet vil tilstanden vedvare ofte med fluktuationer, men effektiv behandling findes
• Patienter med alvorlig OCD har ofte sygdommen i mange år, før de søger hjælp, pga. skamfuldhed

Forekomst

• Prævalens
  • Livstidsprævalensen angives til 1,9-2,5 % overalt på kloden¹⁰
  • Studier viser en punktprævalens på 0,8 % blandt voksne og 0,25 % blandt børn i alderen 5-15 år
  • Lette symptomer finder man hos 14-29 % af befolkningen. Dvs., at mange normale mennesker har sådanne symptomer i perioder
• Alder og køn
  • Gennemsnitsalderen for debut af tvangslidelser er mellem 22 og 36 år, kun 15 % debuterer senere
  • Mænd tenderer til at debutere noget tidligere end kvinder, men forekomsten er omtrent lige høj blandt kvinder og mænd
  • Tvangslidelse er en ganske hyppig, men underdiagnosticeret tilstand i børne- og ungdomsårene, hvor den er hyppig, men ofte svinder spontant

Ætiologi og patogenese

• Årsagsforholdene er komplicerede, med en betydelig arvelig og biologisk komponent. Psykologiske faktorer (stress) spiller også en rolle
• Patogenesen involverer forstyrrelser i pathways mellem prefrontal cortex og basalganglierne. 
• Streptokokinfektioner i barnealderen kan udløse OCD (såkaldt PANDAS - Pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection) idet bekæmpelsen af infektionen kan medføre dannelse af antistoffer, som også er rettet mod basalganglierne. Andre autoimmune sygdomme kan også medføre OCD¹¹
• OCD findes også hos dyr, f.eks. hunde, som kan slikke sig så voldsomt på poterne at huden bliver blottet. SSRI vil afhjælpe dette
• Meget tyder på, at OCD er en neurobiologisk udviklingsforstyrrelse

Neurobiologiske årsagsforhold

• Resultater fra såvel neuroanatomiske (MR) som neurofunktionelle studier (PET og fMRI) peger i retning af en dysfunktion i det såkaldte kortikale-thalamiske-striatale-kortikale system
• Dette er flere loops der forbinder præfrontale strukturer med thalamus og basalganglier og tilbage igen. Disse forbindelser har betydning for vores kognition og emotioner
• MR-undersøgelser har vist strukturelle ændringer hos OCD-patienter, bl.a. reduceret volumen af corpus striatum samt et øget volumen af præfrontale cortex og thalamus
• MRI- og PET-undersøgelser har vist hyperaktivitet præfrontalt og i basalganglierne
• Der synes at være en ubalance, dvs. manglende hæmning af impulsoverføringen mellem præfrontale cortex, striatum, globus pallidus og thalamus. Dette fremmer dysfungerende handlinger og tanker
• Ved behandling med SSRI og adfærdsterapi er der set normalisering af begge forhold

Disponerende faktorer

• Heretabiliteten er omkring 45% 
• Antistoffer, der påvirker basalganglierne, kan som nævnt udløse OCD i børnealderen
• Der er påvist en øget forekomst hos nære slægtninge af patienter med tvangslidelser og med Gilles de la Tourettes sygdom

Hvorfor henvender patienten sig?

• Mennesker med tvangslidelse har oftest indsigt i det meningsløse i deres repeterende, uønskede adfærd og påtrængende, stadig tilbagevendende tvangstanker
• Der findes dog enkelte, som ikke har indsigt, men som mener at deres adfærd er fornuftig
• Hos nogle veksler graden af indsigt fra tid til anden: i rolig fase har de fuld indsigt. Men under stress kan de føle, at tvangshandlingerne er fornuftige
• Oftest skammer patienten sig meget. Det kan føre til modvilje mod at søge hjælp og manglende opdagelse af tilstanden fra sundhedspersonalets side
• Mennesker med tvangslidelser venter derfor længe med at søge hjælp - i en undersøgelse tog det i gennemsnit 17 år
• De søger ofte ikke-psykiatere for behandling (fx pga. håndeksem, der skyldes overdreven håndvask, eller bare pletter i hårbunden, som skyldes trikotillomani), men de psykiatriske symptomer forbliver upåagtede
• Større opmærksomhed om tilstanden er derfor nødvendig. Læger og andet sundhedspersonale bør have skærpet opmærksomhed overfor tilstanden

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Patienten bør få nøje information om tilstanden. Han/hun bør inviteres til en snak om, hvad som er normale fænomener, og hvad som bør anses som sygdom
• Patienten skal få forståelse af, at der findes gode behandlingsmuligheder

Hvad findes af skriftlig patientinformation

• Information om tvangslidelse
• Information om SSRI
• Videbech P et al. Psykiatri – en lærebog om voksnes psykiske sygdomme. København: FADLs forlag; 2023
• Rosenberg R & Videbech P. Klinisk Neuropsykiatri - fra molekyle til sygdom. København: FADLs forlag; 2018
• Bohni & Bennedsen (red.): OCD - Sygdom og behandling. For behandlere. Hans Reitzel forlag 2014

Patientorganisationer

• www.ocdforeningen.dk
• www.psykiatrifonden.dk

Link til vejledninger

• National klinisk retningslinje: Behandling af obsessiv-kompulsiv tilstand (OCD), 2016
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   
• DSAM vejledning
  • Angstlidelser