Spondylartropatier hos voksne

Diagnose

• Spondylartropatier/spondylartritis (SpA) er en samlet betegnelse for en gruppe kroniske inflammatoriske rygsygdomme
• Gruppen af sygdomme kan overordnet deles ind i aksial spondylartritis (AxSpA) og ankyloserende spondylitis (Mb Bechterew)
• Sygdommene er kendetegnet ved inflammatoriske rygsmerter af mere end 3 måneders varighed betinget af inflammation sv.t. det aksiale skelet

Diagnostiske kriterier

• Der findes ingen diagnostiske kriterier for SpA
• Diagnosen er klinisk og stilles af en speciallæge i reumatologi. Diagnosen understøttes af klassifikationskriterier^1,2, som kan benyttes til at sandsynliggøre diagnosen 

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• CRP
• Hæmoglobin
• Trombocytter
• Leukocytter og differentialtælling
• P-albumin
• ALAT
• Basiske fosfatase
• HLA-B27
  • Der er en øget hyppighed af vævstypen HLA-B27 hos patienter med SpA, men vævstypen forekommer generelt hos 8-9 % af befolkningen i Danmark, og er således ikke diagnostisk for SpA

Andre undersøgelser hos specialist

Billeddiagnostik

• MR af columna og sakroiliaca led (SI-led) udføres ved klinisk mistanke om SpA. Hos patienter over 45 år ved symptomdebut skal der udvises tilbageholdenhed med MR af SI-led, da aldersrelaterede uspecifikke MR-fund antalsmæssigt er langt større end gruppen af patienter med axSpA/AS. Jo ældre patienten er, jo større er risikoen for at fejltolke aldersrelaterede MR-forandringer i SI-led og rygsøjle.
  
   
• Røntgen af bækken og columna anbefales pga. hyppig forekomst af degenerative forandringer i lænd og hofteled

Differentialdiagnoser

• Reumatoid artritis 
• Psoriasis artritis
• Degenerative forandringer i ryg og bækken
• Artrose i hofteled

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere symptomer
• Hæmme inflammationen
• Standse progressionen i funktionstab
• Bedre bevægeligheden

Generelt om behandlingen

Behandlingen afhænger af symptomerne

• Primær behandling:
  • NSAID
  • Ikke-farmakologisk behandling i form af træning, fysioterapi, rehabilitering, kontakt til patientforeninger, undervisning³
  • Patienter med SpA kan i nogle tilfælde have ret til vederlagsfri fysioterapi (holdtræning)
  • Methotrexat, salazopyrin, intraartikulære binyrebarkinjektioner ved behandling af evt. artritter. Methotrexat og salazopyrin har ingen effekt på den aksiale inflammation
• Sekundær behandling:
  • Biologiske lægemidler TNF (Tumor Necrosis Factor) alfa-hæmmere
• Se ankyloserende spondylartritis, reaktive artritter, psoriasisartritis
• Supplerende behandling:
  • Analgetika
  • Kirurgi

Håndtering i almen praksis

• Patienter med SpA har øget risiko for osteoporose og kardiovaskulær sygdom. Opfølgning af evt. hypertension, osteopeni/osteoporose og hyperkolesterolæmi kan varetages i almen praksis

Råd til patienten

• Øvelser og fysisk aktivitet

Medicinsk behandling

• NSAID er førstevalg i max tolererede/rekommanderede doser 
• Kortisoninjektioner
  • Kan være aktuelt ved perifere artritter og entesitter
• DMARD
  •  Methotrexat eller sulfasalazin kan benyttes ved perifere artritter. Der er ingen effekt af methotrexat og salazopyrin på de aksiale symptomer
• TNF alfa-hæmmer
  • Er aktuelt hos patienter med aksial sygdom, som ikke responderer på NSAID og træning 

Forebyggende behandling

• Opmærksomhed på forebyggende behandling ved evt. co-morbiditet i form af f.eks. hypertension, hyperkolesterolæmi og osteoporose

Henvisning

• Inflammatoriske ryg- og/eller ballesmerter af > 3 måneders varighed
• Alder ≤ 45 år ved debut af ryg- og/eller ballesmerter
• Mistanke om SpA
• I henvisningen foreslås følgende oplysninger
  • Hvorvidt patienten har psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom og/eller anterior uveitis
  • Evt. tilstedeværelse af forhøjet CRP
  • Fund på røntgen af columna lumbalis og bækken ved symptomvarighed >5 år
  • Om muligt om patienten er HLA-B27 positiv
• Ved mistanke om fraktur af columna er der hos patienter med SpA indikation for akut røntgen, og ved negativt røntgen skal der suppleres med CT-skanning. Ved neurologiske symptomer skal der ligeledes suppleres med MR-skanning

Opfølgning

• Opfølgning af patienter med SpA kan foregå både i reumatologisk regi og i almen praksis og afhænger af symptomer samt evt. organmanifestationer

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Sygdomsforløbet varierer fra patient til patient
• Sygdomsaktiviteten vil ofte fluktuere
• Ofte kan symptomerne bringes i ro med en kombination af træning og medicinsk behandling

Prognose

• De fleste med mild sygdom kan opretholde næsten fuld funktionel og arbejdsmæssig kapacitet
• En minoritet kan udvikle betydelige skelet-restriktioner eller livstruende ekstra-muskelskelet komplikationer

Prognostiske faktorer for svært forløb

• Familiær disposition
• Positiv HLA-B27
• Involvering af hofteled
• Forhøjet CRP

Baggrundsoplysninger⁴

Definition

• Betegnelserne spondylartritis, og spondylartropati refererer til en familie af sygdomme, som deler visse kliniske karakteristika⁵
• Det mest fremtrædende træk er inflammation i aksiale led (især SI-leddene), asymmetrisk oligoartritis (særligt på underekstremiteterne) og entesitis (inflammation hvor ligamenter hæfter til knogle)
• Andre manifestationer kan være læsioner på genitalia og/eller i huden, øje- eller tarm
• Er stærkt associeret til vævstypen HLA-B27

Spondylartrit-familien (SpA) kan inddeles i følgende tilstande:

• Udifferentieret spondylartritis (USpA)
• Ankyloserende spondylitis  (Mb Bechterew)
• Reaktiv artritis (tidligere kaldet Reiters syndrom)
• SpA forbundet med psoriasis eller psoriatisk artritis
• SpA forbundet med crohns sygdom og ulcerøs kolitis
• Juvenil spondylartritis

Forekomst

• Prævalens
  • Estimeret prævalens af SpA er anslået til 0,5-2 %
  • Der er betydelig variation på verdensplan, afhængig af etnicitet
• Ankyloserende spondylitis og udifferentieret SpA er de hyppigste spondylartropatier

Ætiologi og patogenese

• Kendskab til patogenesen er begrænset
• Mekanismerne antages at være komplekse
• Genetiske faktorer
  • Der synes at være en familiær komponent
  • Koblingen til HLA-B27 er den stærkeste kendte genetiske risikofaktor

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Kliniske manifestationer

• De kliniske manifestationer af SpA kan inkludere
  • muskel- og skeletforandringer
  • perifer artritis
  • genitale eller andre hud- og slimhindelæsioner
  • øjeninvolvering
  • inflammation i tarmslimhinden

Muskulo-skeletale manifestationer

Inflammatoriske rygsmerter

• Snigende debut, ofte før 40 års-alderen
• Bedring ved bevægelse
• Ingen bedring/forværring ved hvile
• Natlige smerter hvor pt. vågner i de tidlige morgentimer 
• Morgenstivhed af mere end 30 minutters varighed
• Typisk markant lindring af NSAID

Perifer artritis

• Perifere artritter ved SpA involverer hyppigt store led sv.t. underekstremiteterne, særligt knæ og ankler - dog kan ethvert led blive angrebet
• Artritten er typisk asymmetrisk og afficerer ofte kun et til fire led
• Artritis i knæ og ankler kan give betydelig hævelse

Entesitis

• Enteser er betegnelsen på tilhæftningen for ligamenter, sener, ledkapsel eller fascie til knogle
• Enteser består af tæt kollagen, fibrobrusk og tilhørende bursae og synovialfolder
• Entesitis eller entesopati er inflammation omkring enteser
• De hyppigste lokalisationer er hævelse ved hælene, ved tilhæftning af akillessenen eller ved tilhæftning af plantarfascieligamentet på calcaneus. Tilstanden er ofte forbundet med kraftige smerter og ømhed
• Patienten kan have problemer med at gå på hælene barfodet

Daktylitis

• Et meget typisk træk ved SpA er daktylitis eller "pølsetå" eller "pølsefinger" (sausage digits)
• Til forskel fra synovitis, hvor hævelsen er begrænset til leddene, så vil hele tåen/fingeren være hævet ved daktylitis
• Leddet fremviser ikke den typiske lokaliserede hævelse ved artritis, og der kan være forbavsende lidt smerte og ømhed
• Den diffuse hævelse stammer fra bøjesener, seneskeder og markant reaktion fra omgivende bløddele
• Daktylitis er ikke specifik for SpA og kan også ses ved f.eks. urinsyregigt, tuberkulose, syfilis, sarkoidose og seglcelleanæmi

Inflammatorisk øjensygdom

• Non-infektiøs konjunktivitis kan være en manifestation ved SpA. Tilstanden er typisk forbigående, og symptomerne svinder ofte spontant i løbet af nogle få uger
• Anterior uveitis. Det initiale angreb er almindeligvis akut og ensidigt og kan være debutsymptom. Selv om okular inflammation almindeligvis responderer på lokalbehandling, kan varig skade af synet blive resultatet, hvis behandling med lokale glukokortikoider og mydriatika ikke fører til fremgang
• En episode med uveit varer almindeligvis flere måneder og følger ikke nødvendigvis forløbet med artritten

Tarminflammation

• Op til 2/3 af patienterne med SpA har inflammatoriske læsioner i tarmslimhinden. Læsionerne er oftest asymptomatiske 
• Der er to typer læsioner:
  • Akut - som ligner akut bakteriel enterokolitis
  • Kronisk - en ileokolitis som er vanskelig at skelne fra Crohns sygdom
• Der er en stærk sammenhæng mellem aktiv perifer artritis og histologisk tarminflammation
• Ca. 20 % af patienter med inflammatorisk tarmsygdom har symptomer og tegn på SpA

Patientinformation

Link til patientinformation

• Rygsøjlegigt (spondylartrit), oversigt

Animationer

• Sakroiliakaleddene
• Ryggens anatomi

Link til vejledninger

• Dansk Reumatologi, national behandlingsvejledning, Aksial spondyloartritis
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb