Reumatisk feber

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Diagnosen stilles ud fra forekomst af de såkaldte Jones kriterier og påvisning af aktuel eller nylig infektion med gruppe A streptokokker

Jones kriterierne ^1,2

• For at kunne stille diagnosen skal 2 majorkriterier eller 1 majorkriterium og 2 minorkriterier være opfyldt
• Majorkriterier
  • Kardit / klapsygdom
  • Polyartrit
  • Korea
  • Erythema marginatum
  • Subkutane noduli
• Minorkriterier
  • Artralgier
  • Feber
  • 1'ste grad AV blok (OBS: børn har normalt kortere PQ interval end voksne)
  • Forhøjet SR og CRP
  • Tegn på tidligere streptokokinfektion

Sygehistorie ^1,2

• Kardit (tilstede hos 80-90 %)
  • Pankardit
  • Kan manifestere sig som brystsmerter, arytmi og hjertesvigt (ved højresidig med hepatomegali)
  • Hyppigst til stede hos børn og unge
• Ledaffektion
  • Optræder hos 2/3 af patienterne og opstår 2-4 uger efter streptokokinfektion
  • Varer 1-5 uger og opheler sædvanligvis helt
  • Migrerende præg, ofte varer synovitten i det enkelte led kun nogle få dage, for så at sprede sig til næste led
• Erythema marginatum
  • Kløende udslæt med skarp afgrænsning mod periferien og mere diffus afgrænsning mod centrum
  • Kan være intermitterende til stede
• Subkutane noduli
  • Usædvanlige, bortset fra hos børn
  • Persisterer i dage eller uger og kan recidivere
• Sydenhams korea
  • Kan være den eneste manifestation (kun halvdelen har andre tydelige tegn på reumatisk feber)
  • Hyppigere hos piger og ses sjældent hos voksne
  • Mindst hyppige manifestation (rapporteret med varierende hyppighed mellem 5 og 35%), men er diagnostisk for reumatisk feber
  • Abrupte, formålsløse og ufrivillige bevægelser, samt muskelsvækkelse
  • Ledsages ofte af emotionel ustabilitet og evt. psykotiske episoder
• Artralgi

Kliniske fund

• Kardit
  • Mislyd
  • Kan efterlade varige klapfejl i form af stenose eller insufficiens i mitral- og aortaklap
  • Sinustakykardi som persisterer i søvne og øges markant ved let aktivitet
• Ledaffektion
  • Migrerende asymmetrisk oligo- eller polyartrit
  • Hyppigst afficeres knæ og ankler, sjældnere albuer og håndled
  • Artritten ødelægger ikke brusk og knogle, men MCP-leddene kan blive sæde for ulnar deviation pga. periartikulær fibrose, såkaldte Jaccoud-led
• Erythem marginatum
  • Begynder som hurtigt voksende makler som antager annulær eller halvmåneform med opklaring centralt og skarp afgrænsning mod periferien 
    Kan være eleverede og kan konfluere
  • Kløende
• Subkutane noduli
  • Faste, uømme knuder med diameter op til 2 cm
  • Fæstet til fascie eller sene over benfremspring, hyppigst i albueregionen eller på underarmens strækkeside
• Sydenhams korea
  • Ufrivillige koreoatetotiske bevægelser som primært rammer ansigt, tunge og overekstremiteter

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Labprøver
  • Svælgdyrkning/hurtigtest for streptokokker (ofte negativ)
  • Streptokokantistoftiter (antistreptolysin O og anti-DNAse B) er ofte høj eller stigende (højest ved debut af ledsymptomer), men er negativ hos 10 %
  • Forhøjet SR og CRP er hyppige fund ved aktive reumatisk feber
• EKG
  • Forlængelse af PR-intervallet
  • Ændret kontur af P-takker eller invertion af T-takker er mere uspecifikke tegn

Andre undersøgelser hos specialist

• Ekkokardiografi
  • Vurdering af klapper, myokardiefunktion og størrelsen af eventuelt perikardieksudat

Differentialdiagnoser

• Ved feber og polyartikulær synovit skal septisk artrit udelukkes
  • Med undtagelse af gonokokartrit vil septisk artrit hyppigst være monoartikulær
• Migrerende polyartikulært ledengagement skal adskilles fra HLA-B27 associerede reaktive artritter
  • HLA-B27 associerede artritter vil hyppigst være oligoartikulære og begrænset til led i underekstremiteterne
• Jaccoudled (periartikulær fibrose) kan forekomme ved systemisk lupus erythematosus
• Andre differentialdiagnoser
  • Reumatoid artrit
  • Osteomyelit
  • Endokardit, infektiøs
  • Kronisk meningokokæmi
  • Borreliose
  • Seglcelleanæmi

Behandling

Behandlingsmål

• Dæmpe betændelsen for at forebygge komplikationer

Generelt om behandlingen

• Primær infektionen eradikeres med penicillin der gives i 10 dage ¹
• Behandling med korticosterioder er omstridt
• Antiinflammatoriske midler
  • Kan anvendes mod ledgener ²

Håndtering i almen praksis

• Gigtfeber-behandling er en specialist opgave. Ved symptomer og fund forenelige med gigtfeber bør patienten henvises til sygehus
• Særligt opmærksomhed bør haves på danske af ikke-vestlig herkomst, da sygdommen er hyppigere i disse segmenter

Råd til patienten

• Patienten bør holde sengen ved moderat til svær karditis

Medicinsk behandling

• Antiinflammatorisk behandling?
  • Førstevalg er NSAID, naproxen har været afprøvet ²
• Kortikosteroider anvendes af nogle, men virkningen er ikke veldokumenteret
• Antibiotika
  • Hvis der er påvist streptokokker ved dyrkning fra svælget, behandles med peroral penicillin 1 million enheder x 2-3 dagligt i 10 dage
  • Ved recidivrisiko behandles i mindst 5 år, hos voksne i mindst 1 år
    • Peroral penicillin 300.000 enheder x 2 daglig er førstevalg
    • Ved penicillinallergi kan erytromycin benyttes

Forebyggende behandling

• Tidlig behandling af streptokokfaryngit
• Hindring af recidiv med profylaktisk antibiotikabehandling
  • Recidiv er typisk for patienter som har haft kardit ved første episode og hos børn (20 % vil have en anden episode inden 5 år)
  • Recidiv er sjælden efter 5 år og hos personer over 25 år

Henvisning

• Ved mistanke om diagnosen

Opfølgning

• På sigt vil hjerteklapaffektionen ofte kunne udvikles, hvorfor lægen bør være opmærksom på symptomer på dette: dyspnø, faldende funktionsevne og evt. infektion som tegn på endokarditis

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Første episode af reumatisk feber kan vare i måneder hos børn og uger hos voksne
• Ledlidelsen går næsten altid i remission, undtagen i de tilfælde hvor der udvikles Jaccoudartropati, en deformerende non-erosiv ledsygdom som skyldes tenosynovitter
• Karditten er forbundet med øget mortalitet både i den akutte fase (myokarditis) og i efterforløbet (klapfejl)

Komplikationer

• Hjertesvigt
• Stenose og insufficiens, særlig i mitral- og aortaklappen
• Jaccoudled
• Arytmier
• Perikarditis med effusion
• Reumatisk pneumonitis

Prognose

• Umiddelbar dødelighed er 1-2 %
• 30 % af afficerede børn dør inden 10 år efter det første angreb
• 80 % af afficerede børn når voksenalderen. Halvdelen af disse har ingen eller få begrænsninger i evnerne til fysisk aktivitet
• Efter 10 år har 2/3 af patienterne klapsygdom
• Hos voksne ses sekvelae i hjertet hos færre end 20 %. Mitralinsufficiens og stenose er hyppig, og aortainsufficiens er hyppigere end hos børn
• I udviklingslande optræder reumatisk feber tidligere i livet, og udviklingen af kronisk klapsygdom går hurtigere

Baggrundsoplysninger

Definition

• Akut reumatisk feber
  • Reumatisk feber (gigtfeber) er et systemisk immunrespons, som ses i efterforløbet af en halsinfektion med gruppe A betahæmolytiske streptokokker ^1,2
  • Sygdommen indebærer en diffus inflammatorisk sygdom i led, hjerte, blodkar, hud, CNS og subkutant væv
  • De dominerende symptomer er polyartrit, pankardit, subkutane noduli, erythema marginatum og Sydenhams korea
  • Selv om den akutte sygdom kan forårsage betydelig sygelighed og endog død, så er det langtidsskaderne på hjerteklapperne, som udgør den store kliniske belastning - reumatisk hjertesygdom
  • Reumatisk feber tilhører gruppen af ikke-HLA-B27 associerede reaktive artritter²
• Reumatisk hjertesygdom
  • Skyldes sædvanligvis de kumulative skader fra recidiverende episoder af akut reumatisk feber, dog kan førstegangsinfektion nogle gange føre direkte til reumatisk sygdom ²
  • Blandt yngre patienter er mitralinsufficiens den dominerende kardiale læsion, mens mitralstenose i tiltagende grad bliver den hyppige tilstand ved højere alder
• Sjældne sygdomme
  • Eftersom levestandarden er ændret med bedre hygiejne og boligforhold, og adgangen til sundhedstjenester er bedret, er akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom blevet sjældne sygdomme i udviklede lande ²
  • Introduktionen af antibiotika har også bidraget til at begrænse omfanget af sygdommene, men dog i mindre grad end de ovennævnte faktorer

Forekomst

• Akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom forekommer i dag stort set kun i udviklingslande
• Tallene nedenfor er fra World Heart Foundation
• Prævalens^3,4 
  
  • Mere end 40 millioner mennesker i verden lever med reumatisk hjertesygdom
  • Reumatisk hjertesygdom er den hyppigste årsag til hjertesygdom og dødelighed af hjertesygdom blandt unge på verdensplan
  • Prævalens er højest i afrikanske lande syd for Sahara, i Sydasien på Stillehavsøer og hos den oprindelige befolkning i Australien og New Zealand
  • Prævalens af reumatisk hjertesygdom øges med alderen og når sit højeste niveau i aldersgruppen 25-34 år, hvilket reflekterer aktiviteten af akut reumatisk feber i de forudgående dekader
• Incidens
  • 0,5 millioner mennesker får akut reumatisk feber årligt. Af disse får 300.000 reumatisk hjertesygdom ²
  • I nogle lande overstiger incidensen hos børn 50 pr. 100.000. De højeste forekomster er rapporteret hos den oprindelige befolkning i Australien, New Zealand og på Stillehavsøer ²
• Mortalitet
  • Knap 300.000 dødsfald pr. år tilskrives reumatisk hjertesygdom, 95 % af disse forekommer i lav- eller mellemindkomstlande ³
• Alder ¹
  
  • Akut reumatisk feber er en sjælden tilstand blandt de yngste børn. Kun 5 % af tilfældene opstår blandt børn under 5 år. Tilstanden er stort set ukendt blandt børn under 2 år
  • Den første episode med gigtfeber er typisk lige før puberteten, aftager ved slutningen af teenageårene og er sjælden blandt voksne over 35 år
  • Recidiverende episoder er særlig hyppige blandt teenagere og i tidlig voksenalder

Ætiologi og patogenese

• Tegn til reumatisk feber kommer sædvanligvis 2-3 uger efter halsinfektion med streptokokker, men kan komme så tidligt som efter 1 uge og så sent som efter 5 uger
• Den fremherskende hypotese er, at reumatisk feber opstår som følge af en postinfektiøs autoimmun proces udløst af halsinfektion med gruppe A streptokokker (akut reumatisk feber) ¹
• Karditis
  • Er den alvorligste manifestation af sygdommen
  • Tilstanden kan kulminere i kronisk klapsygdom, som kan føre til hjertesvigt og til sidst død
  • Mitralklappen angribes i 75-80 % af tilfælde, aortaklappen i 30 % (men sjældent som den eneste klap) og trikuspidal- og pulmonalklapperne i under 5 %

Antaget patofysiologi

• Reumatisk feber opstår fortrinsvis efter infektion med visse M-serotyper som derfor kaldes "reumatogene" ¹
• Disse serotyper giver først og fremmest halsinfektion og sjældent hudinfektion/impetigo
• De har en veludviklet hyaluronsyrekapsel som medfører, at de danner mukoide kolonier og vokser i korte kæder
• De smitter ved personkontakt (dråbesmitte)
• M-proteinmolekylerne udviser stor grad af strukturel homologi og immunologisk krydsaktivitet med antigener i humane væv (bl.a. led-, hjerte- og hjernevæv)
• Krydsreagerende antistoffer kan udløse en autoimmun inflammation
• Processen forstærkes muligvis af, at streptokok M-protein også kan fungere som superantigen og derved aktivere T-celler uspecifikt og forstærke immunresponset

Disponerende faktorer

• Forudgående (ubehandlet) halsinfektion med gruppe A streptokokker

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad findes af skriftlig information

• Gigtfeber
• Sydenhams korea

Link til vejledninger 

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb