Herpes genitalis

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Typisk sygehistorie og karakteristiske kliniske fund
• Diagnosen kan bekræftes ved viruspåvisning med PCR

Sygehistorie

Primærudbrud

• Kan være asymptomatisk eller give beskedne og ukarakteristiske symptomer¹
• Ved symptomer ses ofte bilateralt grupperede erythematøse papler og vesikler på genitalia externa, men også i perianal området og/eller på inderlår og nates¹
• Førstegangsudbrud kan give multiple sår med betydelige smerter i vulva
• Hvis urethra eller slimhinden i urinblæren bliver afficeret, kan det give svær dysuri og undertiden urinretention
• Almensymptomer i form af feber, hovedpine, generel sygdomsfølelse og myalgier ses hos 40 % af mænd og 70 % af kvinder¹
• Varighed af udbruddet er ofte 2-4 uger, 75 % af patienterne har nye læsioner i løbet af de første 2-3 uger af infektionen

Ikke-primært førstegangsudbrud (personer der har antistoffer mod HSV 1)

• Giver i princippet de samme symptomer, men langt mindre udtalte
• Feber, glandelsvulst og almensymptomer er mindre hyppige

Recidivudbrud

• Giver et langt mildere forløb, og der er sjældent almensymptomer
• Sårene kan vare 1-2 uger
• Recidiver kan udløses af menstruation, stress eller andre infektioner

Kliniske fund

Afhænger af sygdommens stadie:

• Tidligt i forløbet kan man finde grupperede papler og vesikler med klart indhold på de afficerede områder ano-genitalt. Der kan også være læsioner i vagina og intra-analt
• Efter 1-7 dage brister vesiklerne, og der dannes smertefulde erosioner. Ofte er der en rød halo rundt om primærelementerne. Erosionerne kan konfluere til et større sår, som kan blive sekundært inficeret og nekrotisk
• Små sår heler almindeligvis i løbet af 7-10 dage
• Regionale lymfeknuder kan være forstørrede og ømme
• Herpes genitalis kan også præsentere sig atypisk som fissurer eller eksemlignende elementer, der har tendens til at recidivere

HIV-patienter og HSV co-infektion

• De fleste HIV-inficerede personer med HSV-2 co-infektion er asymptomatiske
• Herpes genitalis hos personer med HIV-infektion er associeret med alvorligere og kroniske læsioner, samt ofte udbrud med atypisk udseende og fissurer
• Kroniske herpessår er også anført at kunne ses i forbindelse med immun rekonstitutions inflammatorisk syndrom ved HIV-infektion²
• Hos disse patienter ses øget HSV-type 2 virusudskillelse - asymptomatisk og symptomatisk - sammenlignet med HIV negative personer med HSV type 2³

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Diagnosen kan i klassiske tilfælde stilles på baggrund af de kliniske fund. Man bør dog altid sikre diagnosen ved at identificere HSV i forbindelse med et af de første udbrud af sygdommen
• Immunologiske test
  • PCR-teknik anvendes i dag rutinemæssigt til påvisning af HSV fra vesikler eller sår
• Serologi
  • Antistoffer fremkommer 2-3 uger efter primærinfektionen og påvisning af latent infektion serologisk er kun relevant hos enkelte, f.eks. ved smitteproblematik hos gravide med ukendt status, hvis partner har herpes
  • Kan sjældent være indiceret hos et diskordant par, mhp. at afgøre om partneren er smittet

Differentialdiagnoser

• Cervicit
• Candidavaginit
• Balanitis
• Syfilis
• Ulcus molle
• Lymfogranuloma venereum

Behandling

Behandlingsmål

• Reducere sygdomsudbrud og afkorte sygdomsperioden ved primærinfektion samt reducere risikoen for gentagne udbrud
• Reducere smitterisikoen

Medicinsk behandling

• Antiviral behandling anbefales ved primærudbrud og ved sværere recidivudbrud i tidlig fase eller for at forebygge hyppige recidiv
• Præparaterne forkorter tiden, i hvilken patienten udskiller virus, og reducerer transmissionsrisikoen⁴

Aciclovir eller valaciclovir

• Ved primærudbrud anbefales  valaciclovir som 1. valg, 
• Tbl. Valaciclovir 500 mg: 2 tbl. x 2 i 10 dage⁵
• Alternativt tbl. Aciclovir 400 mg x 3 i 10 dage

OBS: Behandlingen skal startes i løbet af de første 5 dage efter udbruddet for at have effekt, eller så længe nye læsioner fremkommer

• Er helingen inkomplet efter 10 dage, bør behandlingen forlænges^6,7

Behandling af patienter med HIV og episodiske tilfælde med herpes genitalis^6,7

• Aciclovir tbl. 400-800 mg x 2-3 dagligt 5 - 10 dage
• Valaciclovir tbl. 1 g x 2 dagligt, i 5 dage ved recidiv - 10 dage ved primærinfektion
• Famciclovir tbl. 250-500 mg x 2 dagligt 5 - 10 dage
• Ved hypertrofisk, kronisk ulcererende herpes simplex i immunsupprimerede med mistanke om aciclovir resistens kan forsøges behandling med
  topikal Aldara 5% *3 ugentligt i op til 16 uger eller cr. cidofovir 1 % dagligt i 4-6 uger, typisk i dermato-venerologisk regi⁶,⁸ DDS-vejledning vedrørende Seksuelt Overførbare Infektioner

Profylaktisk behandling (vedligeholdelsesbehandling) af immunsupprimerede⁷

• Aciclovir tbl. 400-800 mg x 2-3 dagligt
• Valaciclovir tbl. 500 mg x 2 dagligt
• Famciclovir 500 mg x 2 dagligt

Lokalbehandling

• Lokal behandling har minimal effekt
• Topikal behandling med aciclovir-holdige cremer bør undgås mhp. at hindre resistensudvikling
• Ved udtalte gener kan lokalanæstetika være smertelindrende

Generelt om behandlingen

• Ved primærudbrud
  • Anbefales behandlet med perorale antivirale midler og kan forkorte udbrudtes sværhedsgrad og varighed, men ikke reducere risikoen for recidiv
• Ved recidivudbrud
  • Behandling med antivirale midler vil afhænge af recidiv-udbruddenes sværhedsgrad og varighed
• Langtidsbehandling
  • Profylaktisk behandling kan være aktuel ved hyppige og smertefulde recidiver for at reducere risikoen herfor
• Latent virus
  • Ingen behandling er virksom overfor latent virus

Håndtering i almen praksis 

• De fleste patienter behandles i almen praksis
• Vær opmærksom på behovet for psykosocial støtte⁶

Råd til patienten under HSV udbrud

• Patienten skal holde området rent og tørt for at undgå sekundærinfektion
• Patienten bør vaske hænderne efter at have været i kontakt med sår/vesikler

Forebyggende behandling

• Kondom giver god beskyttelse ved udbrud⁹
• HSV-2 smittede udskiller ofte virus i korte perioder også i symptomfri fase
  • Dette er specielt hyppigt i løbet af det første år efter primærinfektionen
• Advar mod oralsex under udbrud
• Overvej test af fast partner med hensyn til HSV status
• Kvinder, der mistænkes for primærinfektion under svangerskab og specielt op mod fødslen, bør undersøges for at få diagnosen bekræftet. Brug af aciclovir kan være aktuelt¹
• Ved primærinfektion op mod fødslen kan det være aktuelt at overveje sectio, evt. suppressionsbehandling de sidste uger før fødsel

Henvisning

• De fleste patienter behandles i almen praksis.
• Kun ved atypiske, langvarige eller meget hyppigt recidiverende udbrud eller ved kronisk herpes i immundæmpede henvises til dermato-venerolog
• Ved graviditet, forestående fødsel og mistanke om primærinfektion eller hyppigt recidiverende udbrud
• Ved patienter, der er stærkt smertepåvirkede og har urinretention eller har nedsat immunforsvar, bør man overveje indlæggelse
• Ved mistanke om komplikation i form af meningit
• Ved HSV-2 infektion hos børn og mistanke om muligt seksuelt overgreb

Opfølgning

Plan

• Ingen fast opfølgning er nødvendig
• Traditionel smitteopsporing er ikke relevant
• Kvinder med psykiske reaktioner anbefales opfølgende kontroller
  • Specielt diskutere psykoseksuelle forhold, profylakse og problemer i tilknytning til graviditet

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

Primærinfektion

• Inkubationstiden er som regel 4-7 dage
• Primærudbrud kan vare 2-4 uger
• Hos mange er infektionen asymptomatisk, men de kan alligevel smitte andre pga. periodisk virusudskillelse
• Personer, som har haft oral herpes (HSV-1), er ikke beskyttet mod infektion med genital herpes (HSV-2)
• Oro-facial herpes (HSV-1) kan smitte til genitalier ved oralsex, og herpes genitalsår (HSV-2) kan smitte til mund og læber

Recidiv infektioner

• Individer med antistoffer mod HSV-1, som smittes genitalt med HSV-2 (ikke-primær førstegangsinfektion), har et mildere sygdomsforløb
• Genital HSV-1 infektion recidiverer sjældnere (omkring 1 gang årligt) end genital HSV-2 infektion
• Recidivudbrud medfører beskeden smerte og kortere varighed med færre sår
• Ofte ses virusudskillelse fra genitalslimhinden med atypiske eller helt fraværende subjektive symptomer

Komplikationer

Sequelae af HSV-infektion omfatter:

• Postherpetiske smerter
• Ikke-helende infektion hos immunsvækkede
• Aseptisk meningitis
• Psykosociale reaktioner
• Sekundærinfektion

Smitte af nyfødte

• Læsioner i fødselskanalen kan give viræmi, hepatit og encefalit hos det inficerede nyfødte barn - en tilstand med høj mortalitet
• Smitten sker først og fremmest ved primærinfektion i forbindelsen med fødslen (ca. 30-50 % risiko)⁷
  • Er det tilfældet, eller hvis der har været primærudbrud indenfor de fem sidste uger, forløses ved kejsersnit
  • Smitterisikoen hos børn født af kvinder med recidivudbrud er derimod meget lille¹⁰
  • Kvinder uden kendt genital herpes (seronegative) skal vejledes i at undgå ubeskyttet samleje og modtagelse af oralsex gennem 3. trimester med partner med kendt eller mistænkt herpes genitalis⁷

Prognose

• Generelt vil de recidiverende udbrud ofte aftage over tid
• Efter primærudbrud med HSV-1 er der ca. 25-50 % risiko for recidiv, mens HSV-2 giver ca. 80-90 % risiko for recidiv¹
• I fravær af antiviral behandling er den gennemsnitlige recidivrate efter første episode med HSV-2 infektion 4 gange årligt, men omkring 40 % af patienterne havde mindst 6 recidiver og 20 % mere end 10 recidiver det første år¹

Baggrundsoplysninger

Definition

• En seksuelt overført sygdom med smertefulde sårdannelser i genitalområdet, som skyldes Herpes simplex virus 2 (HSV 2) eller Herpes simplex virus 1 (HSV 1)^6,1

Klinisk inddeling

• Asymptomatisk primærinfektion
  • Ca. 75 % af de som smittes med HSV-2
  • Ca. 90 % af de som smittes med HSV-1
• Primærudbrud
  • HSV hos en person uden antistoffer mod HSV-1 eller -2
• Ikke-primært førstegangsudbrud
  • HSV-2 hos en patient med HSV-1 antistoffer
  • HSV-1 hos en patient med HSV-2 antistoffer ses ikke
• Recidivudbrud
  • HSV-1 eller HSV-2 infektion hos en person med henholdsvis HSV-1 eller HSV-2 antistoffer
  • Reaktivering af latent HSV
• Asymptomatisk virusudskillelse

Forekomst

• Incidens
  • Synes at være tiltagende

  • Ca. 80% af voksne har antistoffer mod HSV-1 og 20% mod HSV-2¹⁰

  • 50-80 % har tidligere haft primærinfektion med HSV-1 som barn i form af herpes labialis, og kan således ikke få primær HSV-1 herpes genitalis men et ikke-primært førstegangsudbrud genitalt
• Prævalens
  • Den serologiske prævalens af HSV-2 varierer fra 7-40 % hos gravide kvinder¹ til 50-90 % hos personer med hiv infektion³
• HSV-1 versus HSV-2
  • Traditionelt har HSV-1 forårsaget 10-20 % af herpes genitalis tilfældene og HSV-2 80-90 %
  • Der er nu tiltagende forekomst af genital HSV-1 specielt blandt yngre
  • Genital HSV-1 udgør nu op til 30-40 % af genital herpes blandt yngre voksne
• HSV-2
• • Kun ca. 10-20 % ved, at de har haft genital herpes¹
  • Ca. 20 % har haft genitale symptomer, men har ikke fået nogen specifik diagnose
  • Ca. 60 % kan ikke rapportere subjektive symptomer på tidligere herpes genitalis

Ætiologi og patogenese

• HSV-1 og HSV-2
  • HSV-1 overføres seksuelt eller ikke-seksuelt
  • HSV-2 overføres praktisk talt udelukkende seksuelt
• Inkubationstiden for begge typer virus er ca. 4-7 dage¹
• Latensperioder
  • Efter primær infektion vil virus i latensperioden findes i inaktiv tilstand i de dorsale ganglier til de sensoriske nerver, som innerverer det aktuelle hudområde
  • Latent virus forsvinder ikke og påvirkes ikke af medikamenter
• Reaktivering
  • Virusreplikationen genoptages i de sensoriske ganglier, og viruspartikler vandrer efterfølgende via nerverne ud på hud og slimhinder. Det resulterer i et nyt mukokutant udbrud eller ingen symptomer (asymptomatisk udbrud). Subklinisk virusudskillelse er dokumenteret hos mere end 80 % af HSV-2 seropositive personer uden læsioner¹¹
  • De fleste med HSV-2 infektion er ikke klar over, at de har genital herpes, fordi symptomerne er milde. Men disse personer kan overføre infektionen til seksualpartnere, idet der intermitterende er virusudskillelse
  • Det antages, at smitte i mindst 70 % af tilfældene sker ved virusudskillelse hos personer, som ikke er klar over, at de er inficerede¹¹

Disponerende faktorer

• Seksuel kontakt
  • Den stærkeste prædiktor for genital herpes er antal seksualpartnere¹¹
• Immunsupression

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Hvad du bør informere patienten om

• Om årsag, behandling, prognose, forebyggende tiltag

Link til patientinformation

• Herpesinfektion
• Herpes i graviditeten

Link til vejledninger

• Dansk Dermatologisk Selskabs vejledning for seksuelt overførte infektioner
• Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner, 2015
• Sundhedsstyrelsen: Institut for Rationel Farmakoterapis seneste guideline vedr. venerologi i DK, 2017
• Statens Serum Institut: Diagnostisk håndbog
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
   

Animationer

• Herpes