Klamydiainfektion

Diagnose

Diagnostiske kriterier og metoder

• Podning eller urin for nukleinsyre amplifikationsteknik, som både har en høj sensitivitet (>90%) og specificitet (99%). På de fleste mikrobiologiske afdelinger testes med en kombi-test for både C. trachomatis og N. gonorrhoeae. Vær opmærksom på at klamydia findes i slimhindens epithelceller og ikke i pus, hvorfor pus og sekret skal fjernes før selve prøvetagningen, der skal foregå med et så kraftigt tryk at epithelceller skrabes løse
• Man bruger den tynde klare podepind til undersøgelser fra cervix, urethra og conjunctiva, mens den tykke hvide vatpind kan bruges til podning fra vagina samt rectum og tonsiller. Podningerne indsendes til PCR med sin podepind, der knækkes af og efterlades i glasset med transportmedium, jfr. ved behov klinisk mikrobiologisk vejledning for rekvirenter
• Alternativt kan der bruges sekret fra cervix eller uretra til mikroskopi efter farvning med methylenblåt. Her vil der ved non-gonorroisk uretrit ses ≥ 5 PML pr. synsfelt uden intracellulært lejrede diplokokker (x 100 objektiv). Ved non-gonorroisk cervitit ses ≥ 30 PML pr.synsfelt uden intracellulært lejrede diplokokker (x 100 objektiv)

Førstevalg mænd

• Først ladet urin, tidspunkt på dagen uden betydning, men mindst 2 timer siden sidste vandladning. For stort volumen fører til fortynding
• Er det ikke praktisk muligt med urinprøver, da urethral podninger
• Mænd, der har sex med mænd (MSM): Supplér med podning fra tonsiller og rektum

Førstevalg kvinder

• Asymptomatisk:
  • Selvtaget vaginal podning
  • Eller blot vaginal podning (fra fornix posterior)
• Symptomatisk:
  • Cervikal podning og urethral podning (aldrig blot den ene lokalisation) suppleret med tonsilpodning ved oralsex og rectum ved analsex¹
  • Urinprøve fra kvinder anbefales ikke, hvis podning fra urethra er mulig
• Hos 10 % er der kun klamydia i urethra. Derfor må endocervical podning ikke stå alene hos symptomatiske kvinder

Indikationer for klamydia undersøgelse

• Ved kendt klamydia eksposition, f.eks. som led i smitteopsporing
• Ved symptomer, som giver mistanke om klamydia infektion
• Ved anden påvist seksuel overførbar infektion uanset alder
• Ved hyppig skift af seksualpartnere og ved usikker sex

Specielt for kvinder

• Før provokeret abort eller hystero-salpingografi (HSG), oplægning af spiral (altid hos kvinder <30 år og hos risikogrupper). Den positive prædiktive værdi falder med alderen, og risikoen for et falsk positivt resultat stiger, jo ældre kvinden er²

Sygehistorie

• Klamydiainfektion er asymptomatisk hos 50 % af mænd og hos op til 80 % af kvinder
• Inkubationstiden er normalt 3 uger, men tilstanden kan give symptomer efter at have været asymptomatisk i lang tid. Nydiagnosticeret klamydia er derfor ikke ensbetydende med nylig smitte

Kvinder

• Mukopurulent udflåd
• Dysuri
• Kontaktblødning
• Pletblødning
• Salpingitis: ubehag til kraftige mavesmerter, feber, smerter ved sex
• Ved rektal infektion: Rektalt udflåd, tilstanden er dog ofte asymptomatisk
• Klamydiapharyngit kan forekomme og er ofte asymptomatisk eller kan give lette halssmerter

Mænd

• Klart mukoidt udflåd
• Dysuri
• Kløe i urethra
• Epididymitis: oftest ensidig smertefuld hævelse og rødme af scrotum
• Rektal infektion og proctitis: irritation analt, tenesmi og evt. afgang af slim, dog ofte asymptomatisk
• Klamydiafaryngit kan forekomme og er ofte asymptomatisk eller kan give lette halssmerter
• Konjunktivit forårsaget af C. trachomatis kan forekomme hos voksne ved øjenkontakt med inficeret sekret og hos nyfødte ved smitte fra fødselskanalen. Tilstanden ses sjældent i Danmark

Kliniske fund

Kvinder

• Cervicit med vulnerabel ødematøs slimhinde og mukopurulent sekret
• Ved salpingitis ofte palpationsømhed over salpinges og rokkeømhed af uterus

Mænd

• Klart mukoidt udflåd, kan sjældent være mukopurulent
• Ved epididymitis: Rødme og hævelse af scrotum ofte unilateralt med palpationsømhed af bitestikel

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ved positiv rektal klamydiapodning skal prøven undersøges for Lymfogranuloma venereum (LGV)
• Der bør tilbydes supplerende undersøgelse for HIV/syfilis

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Ved svære symptomer indlægges patienten på gynækologisk eller urologisk afdeling
• Ekstragenitale symptomer bør vurderes af relevante specialer som reumatologi og oftalmologi

Differentialdiagnoser

Mænd

• Genital gonorré
• Non-gonoroisk; non-klamydiaurethrit
• Mycoplasma genitalium urethrit

Kvinder

• Som for mænd, herudover
• Trichomoniasis
• Candida vaginit
• Mycoplasma genitalium cervicit
• Bakteriel vaginose
• Akut cystit

Behandling

Behandlingsmål

• Eliminere infektionen
• Forhindre udvikling af øvre genital infektion og sterilitet
• Forhindre smitte

Generelt om behandling

• Doxycyclin bruges som førstevalg for at undgå makrolidresistens hos Mycoplasma Genitalium³
• Ved påvisning af klamydia rektalt opstartes behandling med doxycyclin inden svar på undersøgelse for lymfogranuloma venereum (LGV) foreligger⁴
• Azithromycin eller doxycyclin har omtrent ens effekt og giver få bivirkninger⁴, Azithromycin har den fordel, at det kan gives som en engangsdosis, og resistensniveauet er fortsat lavt

Håndtering i almen praksis

• Der anbefales ikke rutinemæssig kontrolundersøgelse for klamydia efter endt behandling. Fornyet undersøgelse for klamydia kan foretages ved relevante symptomer, ved manglende compliance eller ved mistanke om ny smitte, og bør overvejes hos smittede gravide
• Der bør gå minimum 4 uger, for der laves en fornyet klamydia- undersøgelse efter tidligere positiv prøve, da der ellers er risiko for en falsk-positiv test

Råd til patienten

• Der anbefales seksuel afholdenhed i 14 dage efter endt behandling⁵
• Smitteforebyggende tiltag, informere partner(e) fra de sidste 6 måneder, DDS-vejledning vedrørende Seksuelt Overførbare Infektioner

Medicinsk behandling

Ukompliceret infektion

• Doxycyclin tbl. 100 mg x 2 i 7 dage
• Azithromycin tbl. 1 g som engangsdosis
• Erythromycin tbl. 500 mg x 2 i 10 dage (kontraindiceret ved forlænget QT-interval)
• Salpingitis og epididymitis: se under disse vejledninger
• Rektal (non-LGV) klamydia: Altid doxycyclin tbl. 100 mg x 2 i 7 dage⁴

Behandling under graviditet:

• Internationale guidelines anbefaler 1 g azithromycin som engangsdosis som førstevalgsbehandling i hele graviditeten⁶
• 2. valg tbl. amoxicillin 500 mg x 2 dagligt i 7 dage
• Tetracycliner er kontraindicerede i 2.-3. trimester. Erythromycin og roxithromycin er relativt kontraindicerede

Forebyggende behandling

• Kondom beskytter mod klamydia
• Smitteopsporing
  • Smittekilden og sekundære smittekontakter bør tilbydes undersøgelse
  • Smittede kan selv opfordre nuværende og tidligere seksualpartner/e til at lade sig teste. Læge eller sygeplejerske kan evt. være behjælpelig med at kontakte disse, specielt hvis patienten ønsker at være anonym

Henvisning

• Ved komplikationer/svære symptomer bør patienten indlægges 
• Ekstragenitale symptomer bør vurderes af relevante specialer som reumatologi og oftalmologi

Opfølgning

Plan

• Klamydia-positive tilbydes i Danmark ikke systematisk opfølgning med re-podning, men det bør overvejes ved smittede gravide
• Normalt anbefales der ikke re-podning for klamydia efter behandling. Hvis der alligevel skal testes igen, skal det tidligst ske 4 uger efter behandling. Falsk positivitet kan formentlig ses helt op til 6-8 uger efter endt behandling

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• 5-21 dages inkubationsperiode
• Hos mange forløber infektionen asymptomatisk
• Det naturlige forløb af ubehandlet infektion er kun delvist kendt, men man antager, at de fleste helbredes spontant i løbet af 1-2 år ⁷
• Prædilektionsstederne er de genito-uretrale slimhinder, men også konjunktiva, tonsiller og analslimhinde kan inficeres
• Op mod 50 % af mænd og 80 % af kvinder har asymptomatisk infektion

Komplikationer

• Akut eller oftere kronisk salpingitis
• Ubehandlet vil en salpingit kunne ødelægge tubafimbriae og dermed øge risikoen for ekstrauterin graviditet eller forårsage sterilitet
• Infektionen kan overføres til barn under fødsel og give neonatal konjunktivitis (25 %) og sjældnere pneumoni (<10 %)
• Perihepatit (Fitz-Hugh-Curtis syndrom)
• Kroniske underlivssmerter
• Epididymit
  • Ubehandlet infektion kan sprede sig til epididymis
  • Der foreligger almindeligvis ensidig testikulær smerte med skrotalt erytem, ømhed og hævelse over epididymis
• Klamydia kan kompliceres af Sexually Acquired Reactive Arthritis (SARA). Tilstanden ses hyppigst hos unge mænd, der er positive for vævstypen HLA-B27. Sygdommen er en multisystem sygdom, debuterer oftest inden for 30 dage efter smitte, med en kombination af uretrit, konjunktivit og artrit med eller uden mukokutane symptomer. Tilstanden er hos de fleste selvlimiterende, men der er risiko for kroniske gener

Prognose

• God ved tidlig behandling
• Ubehandlet infektion kan føre til kroniske underlivssmerter, salpingit, endometrit, perihepatit, nedsat fertilitet og ektopisk graviditet
• SARA kan give kroniske gener

Baggrundsoplysninger

Definition

• Seksuelt overførbar infektion forårsaget bakterien Chlamydia trachomatis⁴
• Bakterien er obligat intracellulær, inficerer primært cylinderepitel og forårsager infektion i endocervix, urethra og rektum
• Bakterien kan ascendere og hos kvinder medføre salpingitis, endometritis samt hos mænd epididymitis

Forekomst

• Hyppigste seksuelt overførbare bakterielle infektion i Danmark
• Incidens: Klamydia er årsag til ca. 50% af alle non- gonorroisk uretrit (NGU) tilfælde
• Langt de fleste tilfælde forekommer blandt de 15-29-årige: 81 % hos mænd og 88 % hos kvinder⁸
• Prævalens
• Klamydia er endemisk blandt seksuelt aktive unge med en prævalens på 5-10 %⁹

Ætiologi og patogenese

• Ano-uro-genital klamydia forårsages af bakterien Chlamydia trachomatis serotype D-K
• Bakterien overføres ved direkte slimhindekontakt mellem 2 individer, enten ved sex eller fra mor til barn ved fødsel
• Bakterien er obligat intracellulært lejret, inficerer primært cylinderepitel og forårsager infektion i endocervix, urethra og rektum. Den kan også inficere tonsiller
• Data tyder på, at op mod 75 % af faste partnere til en klamydiapositiv person er positive ved undersøgelse for klamydia⁴
• Inkubationstid er 5-21 dage

Disponerende faktorer

• Skiftende seksualpartnere
• Usikker sex

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Klamydia

Link til vejledninger

• Sundhedsstyrelsen: Anbefalinger om forebyggelse, diagnose og behandling af seksuelt overførbare infektioner
• Sundhedsstyrelsen: Institut for Rationel Farmakoterapi: Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling, 2017
• Dansk dermatologisk selskab DDS-vejledning vedrørende Seksuelt Overførbare Infektioner: 
• Statens Serum Institut: Diagnostisk håndbog
• Forløbsbeskrivelser og pakkeforløb
    

Illustrationer

Plancher eller tegninger

• Mandlige kønsorganer, tegning
• Længdesnit, blære og urinrør
• Kvindelige kønsorganer - sidebillede