Adrenogenitalt syndrom

Indledning

• Adrenogenitalt syndrom eller medfødt binyrebark (adrenal) hyperplasi er en samlebetegnelse for syv arvelige defekter i syntesen af binyrebarkhormoner
• Manglen på binyrebarkhormoner kan give livstruende salttab fra nyrerne og føre til øget produktion af mandlige kønshormoner med deraf følgende påvirkning af kønsorganer i mandlig retning (virilisering)
• Behandling med hydrocortison tabletter forhindrer livstruende komplikationer og tillader normal vækst og pubertetsudvikling

Basisoplysninger

Synonymer

• AGS 
• Medfødt adrenal hyperplasi (congenital adrenal hyperplasia, CAH)¹
• 21-hydroxylasemangel

Forekomst

• 1 per 10.000 nyfødte
• Der er ca. 500 patienter i Danmark

Årsager²

• Enzymdefekt i binyrernes hormonproduktion, som omdanner kolesterol til hormonerne kortisol og det saltbesparende aldosteron
• Den hyppigste defekt (>90 %) er i CYP21A2-genet, der koder for enzymet 21-hydroxylase
• Nedsat aktivitet af 21-hydroxylase giver nedsat produktion af kortisol og aldosteron, der øger den overordnede (ACTH) stimulation af binyrerne og fører til binyrebarkhyperplasi. Den overskydende hormonproduktion af bl.a. 17OH-progesteron tvinges over i en øget produktion af mandlige kønshormoner (androgener)

Disponerende faktorer

• Beslægtede forældre (konsangvinitet)

Sygdomstegn¹

AGS forekommer i en klassisk form med svær enzymmangel og i en ikke-klassisk form med let enzymmangel. Den klassiske form kan være tab af salt eller simpelt viriliserende (påvirket i mandlig retning). Sygdommen kan have forskellig sværhedsgrad.

Salttabende form

• Manglen på aldosteron medfører stor udskillelse af salt (natrium) og, uden neonatal screening, livstruende binyrebarkkrise i de første uger
• Første symptomer kan være gentagne opkastninger efterfulgt af sløvhed, lavt blodtryk og bevidstløshed
• Pigernes ydre kønsorganer kan være påvirket i mandlig retning (viriliserede) i forskellig grad med stor klitoris, sinus urogenitalis og fusion af de store kønslæber
• Blodprøver viser lavt natrium, højt kalium, lavt blodsukker og dehydrering

Simpelt viriliserende

• Saltbalancen er ofte normal, men kan blive påvirket ved sygdom og stress
• Pigernes kønsorganer kan være viriliserede fra fødslen
• Både piger og drenge får vækst af ydre kønsdele og kønsbehåring i løbet af de første leveår
• Overskuddet af androgener fører ubehandlet til tidlig acceleration af væksten, fremskyndet knoglealder og lav sluthøjde

Ikke-klassisk

• Viser sig oftest først omkring puberteten eller i tidlig voksenalder med
  • Tidlig pubertet, vækstspurt og fremskyndet knoglealder
  • Øget behåring hos piger (hirsutisme)
  • Forstyrrelser i menstruationen
  • Godartede knuder i testiklerne hos mænd
• Nogle har ingen symptomer og behandles ikke dagligt, men med tilskud af hydrocortison ved feber, traumer og andre former for stress

Diagnose

• Siden 2009 har den klassiske form for AGS været en del af screeningen af nyfødte med hælblodprøve, hvor man bestemmer koncentrationen af 17OH-progesteron. Hvis denne er forhøjet, måles også kortisol og androstendion samt deres ratio. Statens Serum Institut rapporterer straks screenings-positive børn til den lokale børneafdeling, der kontakter familien mhp. yderligere undersøgelser og start af behandling, og til Rigshospitalet
• Højt kalium i blodet hos et akut sygt barn, tvetydige ydre kønsdele eller tidlig pubertet bør give mistanke om AGS og føre til videre udredning, herunder måling af 17OH-progesteron og kortisol i blodet før og efter ACTH stimulation
• Bekræftes ved fund mutationer (patogene varianter) i CYP21A2-genet eller andre gener for de mere sjældne former (blodprøve)

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 201910

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til akut sygdom hos nyfødte, fx sepsis
• Andre årsager til tvetydige kønsdele, fx kønskromosomanomalier
• Andre årsager til binyrebarkinsufficiens (Addisons sygdom, medfødte former for binyrebarkhypoplasi)
• Andre årsager til virilisering, fx androgenproducerende tumorer og polycystisk ovariesygdom

Behandling og andre tiltag^3,4

• Livslang erstatning af de manglende hormoner (hormonsubstitution)
  • Hydrocortison (3-4 daglige doser), øget dosis ved sygdom, traume og andre former for stress²
  • Fludrocortisonacetat (1-2 daglige doser) ved salttabende form
  • Dexamethason (1 daglig dosis til natten) fra ung voksenalder
• Salttilskud (til spædbørn)
• Kontrol af vækst, knoglealder, knoglemineralisering, pubertetsudvikling, blodtryk, androgenmetabolitter i blod
• Ultralydskanning af testikler fra barndommen mhp. udvikling af såkaldte AGS-knuder (noduli), som kan påvirke fertiliteten
• Kirurgisk korrektion af viriliserede pigers kønsorganer for at forebygge urinvejsinfektioner og facilitere fremtidig graviditet
• Gynækologisk behandling af kvinders blødningsforstyrrelser, prævention, fertilitet og graviditet
• Psykosocial støtte af viriliserede piger
• Tilbud om sæddeponering til unge mænd med AGS
• Ved kendt familieanamnese kan man overveje at behandle mor i efterfølgende graviditeter med dexametason, så snart graviditeten er kendt, for at forebygge virilisering af piger. Dette kræver tidlig undersøgelse af fosterets køn og arveanlæg for AGS, da behandlingen kun fortsætter for pigefostre med AGS¹       

Genetisk rådgivning

• AGS følger autosomal recessiv arvegang (vigende arv), hvor begge forældrene er raske anlægsbærere med risiko på 25 % for AGS hos hvert barn
• Halvdelen af sådanne forældres børn bliver raske anlægsbærere, og 25 % arver forældrenes raske anlæg
• Det er vigtigt at undersøge tilsyneladende raske søskende til patienter med AGS for at afdække uopdaget sygdom
• Den genetiske rådgivning omfatter drøftelse af mulighederne for prænatal diagnostik ved moderkagebiopsi i første trimester, for ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT) og for analyse af føtalt, cellefrit DNA i den gravides blod, der er mulig, hvis familiens mutation(er) i CYP21A2-genet er kendt⁵

Særlige behov

• De fleste børn med AGS har ikke behov for særlige støtteforanstaltninger 

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde. VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende 
• AGS foreningen

Placering i sundhedsvæsenet

• Behandlingen af AGS og andre binyreenzymdefekter er ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplaner for pædiatri, gynækologi, medicinsk endokrinologi og børnekirurgi/børneurologi godkendt som højt specialiseret funktion på Aalborg Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet (pædiatri), Aarhus Universitetshospital, Odense Universitetshospital og Rigshospitalet (kirurgi/urologi og gynækologi), og Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet (medicinsk endokrinologi)

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews 
• NORD, National Organization for Rare Diseases
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen