Maple syrup urine disease (Ahornsirup-urin sygdom)

Indledning

• Medfødt enzymdefekt i omsætningen af de grenede aminosyrer leucin, isoleucin og valin
• Opstår oftest med akutte symptomer hos det nyfødte barn, eller kort tid derefter, i form af spiseproblemer og lugt af ahornsirup
• Uden behandling følger tiltagende bevidsthedspåvirkning og ophør af vejrtrækning
• Behandling omfatter livslang diæt, akutbehandling ved episodiske kriser, evt. med dialyse, og levertransplantation

Basisoplysninger

Synonymer

• Ahornsirupsygdom 
• MSUD
• Branched-chain ketoacid dehydrogenase deficiency
• BCKD deficiency

Forekomst

• 1 per 150.000 nyfødte
• Der er diagnosticeret 13 patienter, heraf 10 nulevende, i Danmark

Årsager

• Defekt(er) i et af fire gener, der koder for enzymer (BCKAHA, BCKDHB, DBT og DLD) i nedbrydningen af de grenede aminosyrer leucin, isoleucin og valin, branched-chain ketoacid dehydrogenase complex
• Ophobningen af disse aminosyrer og deres biprodukter (ketosyrer) er ansvarlig for symptomerne ved MSUD

Disponerende faktorer

• Tidligere tilfælde i samme søskendeflok
• Beslægtede forældre (konsangvinitet)

Sygdomstegn

MSUD forekommer i fire undertyper med forskellig debutalder og sværhedsgrad svarende til den resterende enzymaktivitet. Under akut sygdom kan udskillelsen af abnorme ketosyrer i urin og ørevoks få patienten til at lugte kraftigt af ahornsirup

• Klassisk MSUD
  • Debuterer i første leveuge med uspecifikke symptomer som spiseproblemer, irritabilitet og sløvhed efterfulgt af
  • Tiltagende påvirket bevidsthed (encefalopati), apnø, abnorme bevægelser og øget tonus (opistotonus) og, uden behandling, 
  • Efter 7-10 dage koma og respirationssvigt
• Intermediær MSUD
  • Forløb som klassisk MSUD, men senere debut og mindre alvorlige symptomer
• Intermitterende MSUD¹
  • Efter varierende periode uden symptomer episodiske metaboliske kriser efterfulgt af neurologiske symptomer og udviklingshæmning
• Thiaminresponsiv MSUD
  • Forløb som intermitterende MSUD, hvor behandling med thiamin (vitamin B1) øger tolerancen for leucin (dvs. hvor meget leucin den pågældende tåler at indtage eller kan omsætte)

Diagnose

• Baseret på kliniske fund, inkl. lugt af ahornsirup, øget koncentration af grenede aminosyrer og deres ketosyrer i plasma og urin²
• MSUD indgår i den biokemiske screening af nyfødte, men identificerer kun den klassiske type
• Bekræftes ved fund af mutation(er) i et af de relevante gener (BCKAHA, BCKDHB, DBT eller DLD)

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 248600

Differentialdiagnoser

• Andre medfødte stofskiftesygdomme med akut præsentation hos nyfødte
  • Urinstofcyklusdefekter 
  • Organiske acidæmier (methylmalonacidæmi, propionacidæmi)
  • Nonketotisk hyperglycinæmi

Behandling og andre tiltag

• Diæt med begrænset indtag af leucin, tilskud af fødeemner uden grenede aminosyrer, tilskud af isoleucin og valin iht. hyppig monitorering af aminosyrer i plasma³
• Særlig opmærksomhed ved katabole tilstande, herunder feber, faste og dårlig compliance med diæt (teenagere)
• Akutbehandling af metaboliske kriser med
  • Evt. hæmodialyse 
  • Tilskud af kalorier, insulin, aminosyrer iht. P-aminosyrer
• Intervention ved følgetilstande, herunder udviklingshæmning, cerebral parese, ADHD, psykiatrisk sygdom⁴
• Overveje levertransplantation ved klassisk MSUD⁵
• Indsatser efter behov til barn, familie og netværk for at støtte barnets sociale deltagelse, udvikling og læring samt psykosocial støtte til familien efter behov
• Hjælpemidler efter behov

Genetisk rådgivning

• MSUD følger autosomal recessiv arvegang (vigende arv), hvor begge forældre er raske anlægsbærere med risiko på 25 % for sygdommen hos hvert barn
• Det er vigtigt at undersøge søskende til patienter med MSUD
• Prænatal diagnostik er mulig ved moderkagebiopsi i første trimester og præimplantationsgenetisk diagnostik (ægsortering) er mulig, hvis familiens mutation(er) er kendt

Særlige behov  

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde.  VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Protein Nedbrydnings Defekt foreningen

Placering i sundhedsvæsenet

• Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan 2023 er Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet, godkendt som højt specialiseret funktion for medfødte stofskiftesygdomme, herunder MSUD

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews 
• NORD, National Organization for Rare Diseases 
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme 
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen