Propionsyreæmi

Indledning

• Medfødt stofskiftesygdom med nedsat aktivitet af enzymet propionyl-CoA carboxylase, der indgår i nedbrydningen af proteiner, både kroppens egne og udefrakommende
• Symptomerne omfatter akut syreforgiftning og forhøjet ammonium hos nyfødte eller ældre børn samt på længere sigt bl.a. forsinket udvikling og neurologiske komplikationer
• Behandling kan være akut og/eller kronisk med diæt, medicin og organtransplantation

Basisoplysninger

Synonymer

• PA, propionacidæmi, propionaciduri
• Propionyl CoA carboxylase deficiency
• PCC mangel
• Undertyper
  • PA type I (PCCA mangel) 
  • PA type II (PCCB mangel)

Forekomst

• Ukendt, skønnet til 1 per 100.000 nyfødte
• Siden 1990 er der diagnosticeret 19 patienter i Danmark

Årsager

• Genfejl i PCCA- eller PCCB-genet, der koder for henholdsvis alfa- eller beta-delen af propionyl CoA carboxylase-enzymet, der bl.a. omsætter aminosyrerne isoleucin, valin, metionin og treonin
• Patienternes evne til at nedbryde proteiner i kosten eller fra egne væv er stærkt nedsat, og biprodukter fra den blokerede proteinomsætning giver syreforgiftning (metabolisk acidose) og forhøjet ammonium (hyperammoniæmi)

Disponerende faktorer

• Andre tilfælde i samme søskendeflok
• Beslægtede forældre (konsangvinitet)

Sygdomstegn¹

Patienterne er raske ved fødslen. De fleste bliver akut syge i nyfødthedsperioden med metabolisk krise i form af

• Sløvhed, opkastninger, dehydrering, påskyndet vejrtrækning, muskelslaphed, epilepsi, encefalopati, koma, død
• Syreforgiftning (metabolisk acidose), forhøjet ammonium, forhøjet laktat, anæmi, trombocytopeni, neutropeni (og dermed øget risiko for sepsis)

Efter stabilisering er forløbet præget af episoder med metabolisk krise i forbindelse med katabolisk stress, dvs. 

• Periodevis forværring ved feber, banale infektioner, øget proteinindtag, traumer med blødning, kirurgiske indgreb, stress

Nogle patienter debuterer senere med samme billede eller blot dårlig trivsel og opkastninger.

Enkelte patienter kan debutere med kardiomyopati uden forudgående metabolisk dekompensation eller udviklingshæmning.

På længere sigt er der risiko for: 

• Udviklingshæmning
• Væksthæmning
• Neurologiske komplikationer (epilepsi, koreoatetose, dystoni, cerebral parese)
• Slagtilfælde-lignende anfald (metaboliske strokes)
• Nedsat nyrefunktion 
• Kardiomyopati²
• Pancreatitis
• Opticusatrofi
• Immundefekt

Diagnose¹

• Biokemisk analyse af acylkarnitiner i plasma og organiske syrer i urin (urin metabolisk screening)
• Bekræftes ved fund af genfejl i PCCA- eller PCCB-genet (blodprøve)
• Evt. nedsat aktivitet af propionyl-CoA carboxylase i lymfocytter eller dyrkede fibroblaster
• PA indgår i den biokemiske screening af nyfødte³, men kan debutere før svar på screeningen foreligger

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 606054

Differentialdiagnoser

• Sepsis
• Leversvigt
• Reyes syndrom
• Andre medfødte stofskiftesygdomme med akut præsentation hos nyfødte
• Urinstofcyklusdefekter
• Organiske acidæmier, herunder metylmalonacidæmi og maple syrup urine disease 
• Nonketotisk hyperglycinæmi
• Pylorusstenose

Behandling og andre tiltag¹

• Diæt med begrænset indhold af protein/relevante aminosyrer (isoleucin, valin, metionin og treonin)
• Tilskud af carnitin
• I akutte stadium også
  • Korrektion af væskebalance, acidose, hyperammoniæmi (hæmodialyse)⁴ 
• Ved forhøjet ammonium kan man overveje tilskud af cargluminsyre, der stimulerer urinstofcyklus⁵
• Akutregime ved interkurrent sygdom⁶
• Gastrostomi aht. kontrol af ernæring og væskebehandling
• Antibiotika for at hæmme produktion af propionsyre i tarmen
• Overveje levertransplantation⁷
• Væksthormon
• Standard intervention ved udviklingshæmning, neurologiske komplikationer og kardiomyopati

Genetisk rådgivning

• PA følger autosomal recessiv arvegang (vigende arv), hvor begge forældre er raske anlægsbærere med risiko på 25 % for sygdommen hos hvert barn
• Det er vigtigt at undersøge søskende til patienter med PA
• Prænatal diagnostik er mulig ved moderkagebiopsi i første trimester og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT) er mulig, hvis familiens mutation(er) er kendt

Særlige behov

• Livslangt behov for opfølgning ved metabolisk team, herunder klinisk diætist

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn
• Indsatser efter behov til barn, familie og netværk for at støtte barnets sociale deltagelse, udvikling og læring samt psykosocial støtte til familien efter behov
• Hjælpemidler efter behov

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde.  VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Sjældne-netværket - Sjældne-netværket er et tilbud til mennesker med sjældne sygdomme og handicap samt til deres pårørende, der ikke har en forening i Danmark at henvende sig til og måske melde sig ind i. Sjældne-netværket administreres af Sjældne Diagnoser, der er paraplyorganisation for hovedparten af foreningerne på sjældneområdet. Sjældne-netværkets formål er at skabe kontakt mellem personer og familier, der lever med den samme sjældne sygdom 
• Protein Nedbrydnings Defekt foreningen

Placering i sundhedsvæsenet

• Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplan for pædiatri 2023 er Center for Medfødte Stofskiftesygdomme, Rigshospitalet, godkendt som højt specialiseret funktion for sjældne medfødte stofskiftesygdomme

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews 
• NORD, National Organization for Rare Diseases  
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme 
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen