MELAS

Indledning

• Medfødt sygdom, der som regel begynder i barnealderen og som påvirker nervesystem, muskler og andre organer
• Årsagen er typisk en genfejl i cellernes mitokondrier, der står for organernes energiforsyning 
• De første symptomer er som regel gentagne anfald af kramper, hovedpine, opkastninger, nedsat muskelkraft, og højde under det forventede
• Anfald, der ligner slagtilfælde, kan give halvsidig lammelse, nedsat syn og bevidsthed, tab af motoriske færdigheder og udviklingshæmning

Basisoplysninger

Synonymer

• Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes

Forekomst

• Ukendt, formodentlig underdiagnosticeret
• Hyppigheden af 3243A>G varianten er bedømt til at være 16 per 100.000 i Finland og 236 per 100.000 i Australien
• Der er omkring 40 kendte patienter i Danmark (tal fra Mitokondrieforeningen)

Årsager

• Genfejl i mitokondrie-DNA (mtDNA)
• 80 % af patienterne har 3243A>G mutationen i MT-TL1 genet, der koder for mitokondrielt transfer RNA (tRNA(Leu(UUR))
• Genfejlen resulterer i nedsat mitokondriel energiproduktion og derfor energimangel i forskellige organer

Disponerende faktorer

• Mor med mutation i mtDNA, med eller uden symptomer på MELAS

Sygdomstegn

Personer med mitokondriemutationer har ofte heteroplasmi, dvs. en blanding af mtDNA med og uden mutationen. Forholdet mellem normalt og muteret mtDNA  kan variere mellem organer og i de enkelte organer over tid. Det giver et bredt spektrum af symptomer, både blandt patienter og hos den enkelte patient. De fleste patienters tilstand bliver værre med tiden, og levealderen er nedsat 

• Den tidlige psykomotoriske udvikling er som regel normal, men højdevæksten kan være påvirket
• De fleste debuterer i barnealderen med epilepsi, hovedpine, opkastninger, nedsat fysisk udholdenhed og nedsat muskelkraft
• Epileptiske anfald kan være ledsaget af slagtilfælde-lignende tilfælde af halvsidig lammelse, forbigående blindhed (kortikal) og bevidsthedssvækkelse
• Feber kan øge hyppighed og sværhedsgrad af anfald
• Gentagne slagtilfælde-lignende anfald fører til gradvist tab af motorik, kognitive evner, syn og hørelse
• Indlæringsproblemer, udviklingshæmning, demens 
• Forstyrrelser i de perifere nerver til arme og ben (perifer neuropati), ataksi
• Syn
  • Nedsat syn (opticusatrofi, retinopati)   
  • Grå stær (katarakt)
  • Lammelse af øjenmuskler med dobbeltsyn og hængende øjenlåg (ptose)
• Hørelse
  • Nedsat hørelse (sensoneural) kan være første symptom (hos 10 %) 
• Endokrine problemer
  • Væksthormonmangel (lille højde)
  • Hypogonadisme
  • Diabetes mellitus
• Hjertesygdom (kardiomyopati, ledningsforstyrrelse)
• Nedsat nyrefunktion (proteinuri, fanconisyndrom, fokal segmental glomerulosclerose)
• Nedsat peristaltik i mave-tarm-kanal (pseudoobstruktion)
• Psykiske symptomer

Diagnose

• Baseret på kliniske fund af
  • Slagtilfælde-lignende anfald hos yngre voksen   
  • Encefalopati med epilepsi og/eller demens
  • Forhøjet mælkesyre i blodet (laktatacidose)
  • Myopati med laktatacidose og/eller ragged red fibers (RRF) på muskelbiopsi
  • Forhøjet koncentration af mælkesyre og protein i spinalvæske
  • Atypiske fund ved MR-scanning af hjernen efter slagtilfælde
• Bekræftes ved molekylærgenetisk fund af mutation i MT-TL1- eller andet mitokondrielt gen i prøve fra blod, muskel eller andet væv
• Heteroplasmi kan vanskeliggøre diagnosen

Diagnosekode

ICD10

OMIM kode

• 540000

Differentialdiagnoser

• Andre årsager til slagtilfælde hos yngre voksne
• Andre årsager til tab af motoriske og kognitive evner
• Andre årsager til nedsat fysisk udholdenhed og nedsat muskelkraft
• Andre årsager til epilepsi
• Andre årsager til nedsat hørelse 
• Andre mitokondriesygdomme med symptomer fra øjne, hjerne og/eller muskler
  • CPEO, kronisk progressiv ekstern oftalmoplegi
  • MERRF
  • Leighs syndrom
  • Kearns-Sayres syndrom  

Behandling og andre tiltag

• Der er ingen specifik behandling af MELAS
• Standardbehandling af epilepsi, hovedpine, døvhed, diabetes mellitus, hjertesygdom, nefropati, udviklingshæmning, demens
• Optimering af vaccinationsstatus for at forebygge infektioner
• Enkelte patienter har haft gavn af tilskud af carnitin og vitaminer, bl.a. coenzym Q10
• Tilskud af aminosyrerne arginin og citrullin har været forsøgt, men der er endnu ikke resultater af kontrollerede undersøgelser¹
• Opfølgning af vækst, sanseapparat, hjerte, endokrine organer, nyrer
• Undgå følgende toksiske påvirkninger af mitokondrier: aminoglykosider og linezolid (antibiotika), tobaksrygning, alkohol, valproat til behandling af epilepsi, metformin til behandling af diabetes, dichloracetat til behandling af laktatacidose
• Transplantation af en cellekerne fra et befrugtet æg til en celle med normale mitokondrier og hvorfra cellekernen er fjernet (mitochondrial replacement) kan potentielt forebygge videregivelse af mitokondriesygdom til næste generation²

Genetisk rådgivning

• Genfejlen kan være nyopstået eller nedarvet fra moderen (et befrugtet æg får kun mitokondrier fra moderens ægcelle)
• En mor med MELAS vil give genfejlen videre til alle sine børn, men med forskellig andel af mtDNA med mutation (heteroplasmigrad)
• Mænd kan arve sygdommen fra deres mor, men vil ikke kunne give den videre til deres børn
• Prænatal diagnostik og ægsortering (præimplantationsgenetisk testning, PGT) er mulig, hvis moderens mutation i mtDNA er kendt. Det er dog ikke muligt præcist at forudsige konsekvenserne hos det kommende barn, da heteroplasmigraden kan være anderledes i celler undersøgt prænatalt end i væv postnatalt

Særlige behov

• RehabiliteringsCenter for Muskelsvind tilbyder specialrådgivning samt hjælp fra fysioterapeuter, ergoterapeuter, læger og socialrådgivere 

Sociale ydelser

• Støttemuligheder til forældre med handicappet eller alvorligt sygt barn

Ressourcer

• VISO - Den nationale videns- og specialrådgivningsorganisation på det sociale område og på specialundervisningsområdet. VISO kan for eksempel rådgive om, hvordan kommunen kan tilrettelægge en faglig indsats, eller hvad et tilbud kan indeholde.  VISO yder rådgivning til kommuner, borgere og kommunale, regionale og private tilbud
• DUKH - Den Uvildige Konsulentordning på Handicapområdet er en selvejende institution under Social- og Indenrigsministeriet. Medvirker til at styrke retssikkerheden for mennesker med et handicap ved at give uvildig rådgivning til mennesker med handicap og deres pårørende i sager, der måske er gået i hårdknude, eller hvor borgeren føler sig uretfærdigt behandlet
• Sjældne Diagnoser - Selvstændig paraplyorganisation for små, landsdækkende patientforeninger for familier og voksne med sjældne sygdomme og handicap, se www.sjaeldnediagnoser.dk. Sjældne Diagnoser har en Helpline/telefonrådgivning, som tilbyder information, rådgivning og mestringsstøtte, og som kan hjælpe med kontakt til andre patienter og pårørende
• Mitokondrie-foreningen i Danmark - Opslag | Facebook

Placering i sundhedsvæsenet

• Ifølge Sundhedsstyrelsens specialeplaner 2021 varetages mitokondriesygdomme som højt specialiseret funktion i pædiatri, neurologi eller oftalmologi i samarbejde med klinisk genetik og andre relevante specialer på Rigshospitalet, Odense Universitetshospital, AUH Skejby eller AUH Aalborg

Links/Vidensressourcer

• GeneReviews 
• NORD, National Organization for Rare Diseases  
• Orphanet - Den europæiske portal for sjældne sygdomme 
• OMIM - Online Mendelian Inheritance in Man 
• Forløbsbeskrivelse. Børn og unge med sjældne handicap, aldersgruppe 0-25 år, Socialstyrelsen