Basisoplysninger1,2,3
Smerte er et hyppigt symptom, som ofte fører til konsultation i almen praksis. Når man spørger danskerne, om de har haft smerter inden for de seneste 14 dage, svarer:
- Ca. 62% at de har haft smerter
- Ca. 47% at de har haft meget generende smerter
Kroniske smerter er defineret som smerter, der har været tilstede hver dag eller de fleste dage i mere end 3 måneder. Kroniske smerter defineres som invaliderende, hvis de har begrænset arbejde eller dagligdag hver dag eller de fleste dage. Forekomsten af kroniske smerter har været stigende i Danmark over de seneste 25 år, og de seneste tal viser at:
- Ca. 28% af voksne danskere har kroniske smerter
- Ca. 14% af voksne danske har invaliderende kroniske smerter
Akutte smertetilstande
Akutte smerter er som regel et symptom på en skade eller en underliggende sygdom. Lægens opgave er derfor primært at udrede og evt. behandle årsagen. Derudover kan der også være behov for smertebehandling.
Patienterne har også mulighed for selv at begynde behandling med diverse typer håndkøbsmedicin.
Ved akutte smertetilstande, benyttes primært svage analgetika, som paracetamol, acetylsalicylsyre, eller NSAID. Ved svære smerter fx ved omfattende vævsskade eller svær inflammation kan det være nødvendigt at supplere med et opioid. Almindelig morfin er altid første valg.
Den akutte smerte er ofte dynamisk og bedres over få uger og derfor foretrækkes korttidsvirkende opioider. Hvis smerterne forventes at vare mere end ca. 2 uger, kan opioid med fordel gives som depotformulering.
Langvarige eller vedvarende smertetilstande
Langt de fleste patienter med kroniske smerter behandles i almen praksis, og behandling af kroniske smerter er også blevet en del af den systematiske efteruddannelse for praktiserende læger. Især ved invaliderende kroniske smerter er tilstanden ofte kompleks, og ud over smerterne kan disse patienter opleve en række ledsagesymptomer, som bidrager til funktionsbegrænsning, fx:
- Søvnforstyrrelser
- Fysisk udtrætning (fatigue)
- Kognitiv udtrætning
- Emotionel påvirkning
Derfor kan en farmakologisk behandling hos disse patienter ikke stå alene. Der vil ofte være brug for en tværfaglig non-farmakologisk indsats, hvor der bl.a. kan fokuseres på:
- Viden om smerter
- Egenomsorg (mestring)
- Fysisk aktivitet
- Psykologiske forhold
- Sociale forhold
Her kan det være nødvendigt at inddrage andre behandlere, fx privat praktiserende fysioterapeut eller psykolog.
Tværfaglige smertecentre
Patienter med kroniske invaliderende smerter kan henvises til et tværfagligt smertecenter, hvis behandling i primærsektoren ikke har haft tilstrækkelig effekt. På smertecentrene foregår behandlingen ud fra et bio-psyko-socialt perspektiv, hvor forskellige faggrupper arbejder sammen om at sikre en helhedsorienteret behandling. Behandlingen har særligt fokus på at styrke patientens viden og mestringsevne. Behandlingen kan være delvist gruppebaseret.
Smertetyper
I forhold til den farmakologiske behandling af kroniske smerter, er det relevant at kunne skelne mellem 3 forskellige smertemekanismer:
- Nociceptive smerter, er smerter der skyldes kronisk vævsskade eller inflammation
- Neuropatiske smerter, er smerter der er opstået som følge af skade på nervevæv
- Nociplastiske smerter, er smerter der skyldes en ændret smertefølsomhed som følge af sensibilisering af nervesystemet
Ofte vil der ved langvarige smertetilstande være en kombination af typerne.
Behandling
Ved kroniske nociceptive smerterer paracetamol førstevalg, enten p.n. eller i fast dosering med 1 g x 3-4. NSAID som langtidsbehandling må frarådes pga. bivirkninger.
Opioidbehandling er aldrig førstevalg, men ved svære kroniske smerter, hvor anden behandling (farmakologisk og non-farmakologisk) ikke er tilstrækkelig, kan opioidbehandling overvejes, og bør i så fald være i form af depotopioid.
Sekundære analgetika
Ved kroniske neuropatiske smerter, er de såkaldt sekundære eller adjuverende analgetika førstevalgsbehandling.
Betegnes sekundære eller adjuverende, da den smertestillende virkning ikke er den primære terapeutiske effekt. Her tænkes på:
Disse adjuverende analgetika kan også forsøges ved smerter, som vurderes at skyldes sensibilisering (nociplastiske smerter).
De 4 præparater anses for at være ligeværdige alternativer. En evt. komorbiditet være afgørende for valget.
- Amitriptylin
- Har ud over en smertestillende effekt også en sederende virkning, som kan udnyttes ved svære søvnforstyrrelser
- Behandlingen gives til natten. Start med 10 mg. Dosis kan øges med 10 mg hver 3.-7. dag alt efter effekt og bivirkninger til maks. 75 mg
- Vær opmærksom på forlænget overledning i hjertets elektriske system. EKG bør kontrolleres før behandlingsstart for at udelukke ledningsforstyrrelse og efter opstart af behandling
- Så længe dosis er under 50 mg, er risikoen dog minimal
- Kan kombineres med gabapentin, duloxetin eller pregabalin
- Duloxetin
- Kan med fordel benyttes, hvis patienten også har depression
- Start med 30 og øg med 30 mg ad gangen med ca. 2 ugers interval, afhængigt af effekt og bivirkninger, til 120 mg fordelt på 2 doser
- Kan kombineres med gabapentin eller pregabalin
- Gabapentin
- Kan med fordel benyttes ved samtidig spasticitet
- Startdosis er 300 mg, fx til nat, langsomt optitreret med 300 mg hver 3-5 dag til max. 2400 mg fordelt på 3-4 doser
- Kan kombineres med amitriptylin eller duloxetin, hvor virkningen derved potenseres
- Pregabalin
- Har tillige med en smertestillende effekt også en angstdæmpende effekt
- Startdosis er 25 mg 1-2 gange dagligt, langsomt optitreret alt efter effekt og bivirkninger til max 300 mg x 2
- Kan kombineres med amitriptylin eller duloxetin
Opioidbehandling
- Opioidbehandling er jævnfør Sundhedsstyrelsens reviderede vejledning 2019 aldrig førstevalg. Inden en længerevarende opioid behandling opstartes, skal andre både farmakologiske og non-farmakologiske behandlinger være afprøvet. Det er vigtigt, at patienten informeres grundigt om de alvorlige bivirkninger, herunder risiko for afhængighed og tolerance. Behandlingen bør følges tæt1
- Ved kroniske smerter skal behandlingen foregå med opioid i depotform med faste doseringer og doseringsintervaller. Almindeligt depotmorfin er altid førstevalg
- Effekter og bivirkninger varierer både fra person til person og fra opioid til opioid. I nogle tilfælde kan det derfor være relevant at anvende andre opioider end depotmorfin
- Behandling med metadon vurderes som hovedregel at være en specialistopgave, som bør opstartes på et tværfagligt smertecenter. Behandling med metadon i stabil fase kan overtages af den praktiserende læge
- Tapentadol er et nyere potent opioid med virkning på neuropatiske smerter, idet der både er virkning på my-receptorer og hæmning af noradrenalin genoptagelse. Der er dog endnu ikke så stor erfaring med at bruge præparatet, som har samme bivirkninger som andre opioider, og som prismæssigt er dyrere
- Husk altid laksantia ved opioidbehandling
Se oversigt over smertebehandling ved de forskellige smertetyper.
Anden behandling
Medicinsk plaster med lidocain kan anvendes ved neuropatiske smerter. Er nemt at anvende. Der kan opstå lokalirritation fra plastret, men er uden systemiske bivirkninger.
Medicintilskud
Der er generelt tilskud til amitriptylin, gabapentin, pregabalin og duloxetin.
Der er pr. 26/5-25 indført klausuleret tilskud for de fleste opioider. For depot-morfin, depot-oxycodon, depot-tramadol og metadon omfatter klausulen, at behandling med svagere smertestillende som paracetamol og NSAID har været utilstrækkelig, er kontraindiceret eller ikke tolereres.
For buprenophin resoribletter eller plaster samt for fentanyl plaster tilføjes til klausulen, at behandling med perorale opioider ikke er muligt.
Morfin, oxycodon og tramadol med kort virkningstid er klausuleret til behandling af kortvarige opioid-krævende smerter og gennembrudssmerter.
Patientinformation
