Blodudstrygning

Definition

• Udstrygning af en dråbe perifert blod på et præparatglas med henblik på mikroskopisk undersøgelse. Udstrygningen sker automatisk, når det automatiserede udstyr ikke kan tælle celletyperne 
• Efter fiksering og farvning af udstrygningspræparat kan blodets celler undersøges hvad angår fordeling og udseende¹

Synonymer

• Udstrygning; blodudstrygning; udstrygningspræparat; manuel differentialtælling; fraktionerede leukocytter

Indikationer

• Blodudstrygning kan typisk ikke bestilles, men udføres på baggrund af laboratoriets kriterier
• Laboratorier som betjener hæmatologiske afdelinger, laver nogle gange udstrygningspræparater til personalet på afdelinger for blodsygdomme, der så selv vurderer cellerne

I almen praksis

• Den maskinelle analyse af blodets celler er i dag første valg
• Udstrygning sker typisk automatisk baseret på kriterier lagt ind i softwaresystemet til analyseudstyret 
• De fleste blodudstrygninger bliver i dag undersøgt og cellerne klassificeret digitalt, dog stadig med en manuel godkendelse af det endelige svar ²
• Undersøgelsen udføres som regel ikke i almen praksis i Danmark (dvs. kun af særligt interesserede)
• I stedet rekvireres leukocyttyper (differentialtælling) på klinisk biokemisk afdeling, hvor man eventuelt foretager undersøgelsen, såfremt resultaterne af en maskinel analyse tyder på fund, der bør studeres nærmere

For sygehus specialister

• Undersøgelsen anvendes på vide indikationer, især af specialister i hæmatologi³ 
• Man sammenholder typisk resultaterne af en maskinel analyse af blodcellernes karakteristika med mikroskopien. Desuden giver udstrygningspræparatet vigtigt information om udseende af erytrocytterne. Bruges ved sfærocytose, TTP, DIC og andre erytrocytframenteringssyndromer. Mikroskopien kan også give information om trombocytterne ved forskellige syndromer (især trombocytopenier)⁴

Fortolkning

• Celletællinger fortolkes som differentialtælling/celletyper
• En kvalificeret mikroskopi og fortolkning er en opgave for en trænet specialist i klinisk biokemi eller en hæmatolog

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

• Dårlig udstrygning - f.eks. for tykt eller for tyndt lag. Dette forekommer typisk hvis udstrygningen foretages manuelt
• Mange bristede celler i forbindelse med udstrygningsprocessen kan give et forkert billede af fordelingen mellem de forskellige celletyper, idet nogle celletyper lettere brister end andre 
• Varians mellem mikroskopører

Fysiologi og biokemi

• Udstrygningspræparatet muliggør vurdering af cellernes udseende i forhold til modningsgrad, abnormitet, fordeling, granulering og generel morfologi. Det er vigtigt, at udstrygningspræparatet er så tyndt at der kun er ét cellelag 

Prøvetagning og udstrygning

• Der skal bruges friskt EDTA-stabiliseret fuldblod fra en venepunktur, eller eventuelt heparin stabiliseret kapillærblod
• Udstrygningen fortages automatiseret på laboratorierne
• Det er ikke muligt at tælle cellekoncentrationen på et udstrygningspræparat, kun fordelingen af celletyperne kan tælles, Der tælles typisk 100 eller 200 celler

Fremstilling af et manuelt udstrygningspræparat

• Et objektglas med mat skivefelt lægges på et fast plant underlag, og patientens data skrives med blyant
• En lille dråbe blod (10-20μl) anbringes ½ cm fra skrivefeltet.
• Glasset holdes fast med den ene hånd, og med den anden tager man et kantslebet objektglas, som holdes parallelt og i en vinkel på 45° foran bloddråben.
  • Udstrygningsglasset trækkes forsigtigt tilbage, indtil bloddråben berøres, og blodet breder sig langs glassets rand
  • Når blodet fylder ¾ af bredden, skydes udstrygningsglasset fremad i en jævn, glidende bevægelse uden at vinklen på 45° ændres
  • Der skal kun trykkes let mod det liggende glas (glassene må ikke skurre mod hinanden)
• Det udstrøgne blod skal dække ca. halvdelen af glassets længde og ca. ¾ af dets bredde. Laget skal være jævnt og ende i en tynd tunge
• Efter udstrygningen skal glasset straks viftes kraftigt i luften, indtil det er helt tørt. En hurtig tørring er et væsentligt trin ved fremstillingen af et godt præparat

Referenceintervaller

• Findes ikke, udover koncentrationen af de forskellige celletyper

NPU-koder og -navne

• Findes ikke, da det ikke er en analyse. Men grundlaget er "Leukocyttype (differentialtælling)" som typisk vil indeholde Neutrofilocytter;B, Lymfocytter;B, Monocytter;B, Eosinofilocytter;B, Basofilocytter;B og umodne celler enten opgivet enkeltvis eller i grupper (Metamyelocytter + myelocytter + promyelocytter + blaster mfl)

Erytrocytter

Størrelse

• Cellerne kan være
  • Mikrocytære (lav MCV), f.eks. ved jernmangel, talassæmi og anæmi ved langvarig kronisk sygdom
  • Normocytære, f.eks. ved akut blødningsanæmi og hæmolytisk anæmi med moderat erytrocytomsætning
  • Makrocytære (høj MCV), f.eks. ved vitamin B₁₂-mangel og et højt alkoholforbrug
• Variation i størrelsen af erytrocytterne (anisocytose; høj RDW) kan ses ved anæmiformer, men er ofte et tidligt tegn under udviklingen af anæmi ved jern- eller vitamin B₁₂-mangel

Form

• Poikilocytose (varierende former)
  • Er ofte et tegn på en abnorm eller påvirket erytropoiese, og kan ses ved de fleste anæmier, uanset årsagen
• Schistocytose
  • En udtalt poikilocytose, fx med forekomst af fragmenterede erytrocytter
  • Ses fx når erytrocytterne bliver udsat for fysiske påvirkninger af mekaniske hjerteklapproteser ("smadring") eller ved dissemineret intravaskulær koagulation og de microangiopatiske hæmolytiske anæmier (TTP, HUS, aHUS mv) med forekomst af fibrintråde i mikrocirkulationen ("æggedeling")
• Sfærocytose
  • Små kraftigt farvede erytrocytter (lav MCV, høj MCHC)
  • Ses fx ved arvelige membrandefekter (hereditær sfærocytose), autoimmun hæmolytisk anæmi, alkoholinduceret hepatitis og efter splenektomi
• Stomatocytter
  • Celler med en tværstillet, mundlignende opklaring i midten
  • Ses ved visse arvelige tilstande og fx også ved leversygdomme og alkoholisme
• Dacrocytter ("tear drop cells")
  • Celler med et dråbelignende udseende
  • Ses typisk ved myelofibrose, men kan også ses ved megaloblastær anæmi og talassæmi, samt ved knoglemarvskarcinose
• Skydeskiver ("target cells"; "mexican hat cells")
  • Erytrocytter med et lyst centralt parti, men med mørk farve i centrum
  • Kan f.eks. ses efter splenektomi, ved talassæmi og hæmoglobinopatier, samt ved svær jernmangelanæmi
• Seglceller (sickle cells)
  • Forekomst af seglcelleformede erytrocytter i varierende proportioner
  • Et karakteristisk fund ved seglcelleanæmi
• Akantocytose
  • Celler med et kantet eller stjerneformet udseende (echinocytter, keratocytter, burr cells, spur cells)
  • Ses fx ved uræmi, leversygdom, hæmolytisk anæmi, visse forstyrrelser i lipidstofskiftet, ved myeloplastisk syndrom, efter splenektomi
  • De kan ofte også ses som artefakter ved en dårlig fremstilling af et udstrygningspræparat

Farve

• Hypokromasi (lav MCHC)
  • Blege celler med farve i periferien ("cykeldæk")
  • Et typisk fund ved jernmangelanæmi, hvor der oftest også ses mikrocytose og tynde celler (leptocytose)
• Hyperkromasi (høj MCHC)
  • Farverige celler uden den normale lysning i midten
  • Et typisk fund ved vitamin B₁₂-mangel, hvor der også ses makrocytose
• Polykromasi
  • Forekomsten af erytrocytter med en blålig farve
  • Det er unge (umodne) celler med et højt RNA-indhold, dvs. reticulocytter
  • Et typisk fund ved hæmolytisk anæmi eller regeneration efter en større blødning
• Anisokromasi
  • Variation i farveintensiteten af erytrocytterne
  • Kan ses ved flere typer af anæmi, og fx også hvis en patient med jernmangelanæmi har fået en blodtransfusion

Inklusioner

• Howell-Jolly legemer og Cabot ringe
  • Ses som basofile inklusioner og trådlignende sløjfer, og kan være kernerester eller artefakter
  • Ses især efter splenektomi og toksiske påvirkninger
• Basofile pletter (stippling)
  • Skyldes aggregationer af ribosomer, nedbrudte mitokondrier og siderosomer
  • Ses typisk ved blyforgiftning og pyrimidin-5-nuklotidase-mangel, samt ved udtalt jernmangel, talassæmi og behandling med sulfonpræparater (malaria, dermatitis herpetiformis)
• Siderocytter (Pappenheimer inklusioner)
  • Jernholdige granulae
  • Ses ved jernophobning (overload)
• Heinz inklusioner
  • Partikler af denatureret hæmoglobin på indersiden af cellemembranen (ses kun med specialfarvninger)
  • Ses ved tilstande med ustabilt hæmoglobin og ved forgiftninger
• Kerneholdige erytrocytter (normoblaster)
  • Ses som et isoleret fund ved udtalt hæmolytisk anæmi, især hvis der forekommer ekstramedullær erytropoise
  • Ved myelofibrose eller knoglemarvskarcinose ses samtidig mange umodne neutrocytter
• Malariaparasitter
  • De kan være svære at se og findes typisk kun i 1-2 % af erytrocytterne
  • Undersøgelsen kræver derfor en omhyggelig mikroskopi, eventuelt af et tykt udstrøget og hæmolyseret præparat
  • Trofozoiter kan f.eks. ses som blålige ringe med centrale vakuoler og røde prikker, eller forM. falciparumsom eksentrisk placerede halvmåne- eller bananformede strukturer

Andet

• Pengerulledannelse (rouleaux formationer)
  • Erytrocytterne optræder mange steder samlet i "ruller som stablede mønter"
  • Ses ved tilstande hvor man også altid finder en meget høj sedimentationsreaktion (SR; sænkning): Årsagerne er bl.a. høje plasmakoncentrationer af fibrinogen og immunglobuliner, og reducerede koncentrationer af albumin
• Sammenklumpninger (aggreationer)
  • Kan f.eks. ses ved forekomsten af kuldeagglutininer

Trombocytter

• Se også B-Trombocytter
• Trombocytter tælles ikke i en blodustrygning
• Maskinelle tællinger af trombocytter kan af og til være problematiske, f.eks. fordi nogle patienters trombocytter bliver aktiverede og aggregerer i EDTA-stabiliseret blod, dvs. at man får et falsk for lavt trombocyttal
• Autoanalysatorerne måler også trombocytternes middelcellevolumen (mean platelet volume; MPV) og spredning i fordelingen af deres størrelser (platelet distribution width; PDW)
• Ved en mikroskopi af en blodudstrygning kan man se, om trombocytterne klumper sammen og/eller har et påfaldende udseende eller størrelser

Leukocytter

• Se også Leukocytter (totale)
• Formålet med mikroskopien er at lave en helhedsvurdering af fordelingen af de forskellige leukocyttyper (differentialtælle), og at undersøge de forskellige typer på et mere differentieret niveau end hæmatologiske autoanalysatorer er i stand til⁵ 
• Mikroskopien er typisk netop udløst af maskinernes flagging af fund, som ikke med sikkerhed kan fortolkes ved hjælp af deres indbyggede algoritmer

Neutrofile leukocytter

Abnorme antal (neutrocytose eller neutropeni)

• Se artiklen om neutrofile leukocytter vedrørende de hyppigste årsager

Abnormt udseende typer, herunder umodne celler

• Se artiklen om neutrofile leukocytter
• Det vigtigste formål ved at mikroskopere cellerne er især at kunne vurdere, om der er
  • En normal reaktion på en erkendt sygdomstilstand, fx en bakteriel infektion
  • Tegn på en malign hæmatologisk sygdom

Lymfocytter

Abnorme antal (lymfocytose eller lymfopeni)

• Lymfocytose ses især ved -
  • Akutte virusinfektioner, og hvor der f.eks. ved mononukleose, influenza og cytomegalovirus ses stort antal atypiske lymfocytter med basofilt flammende kanter og vakuoliseret cytoplasma
  • Kronisk lymfatisk leukæmi (CLL), hvor lymfocytosen (og dermed også total leukocytose) kan være ekstrem, med værdier op mod 400 x 10⁹/l
  • Akut lymfatisk leukæmi (ALL) med optræden af umodne lymfocytter (lymfoblaster)
• Lymfopeni kan f.eks. ses ved -
  • Cøliaki
  • Reduktion af lymfoidt væv efter stråle og cytostatikabehandling
  • Hodgkins sygdom
  • Systemisk lupus erytromatosus (SLE)
  • Immundefekter, herunder AIDS

Abnorme typer

• Se omtalen af atypiske celler og lymfoblaster ovenfor

Abnorme fund for andre leukocyttyper

Monocytter

• Monocytose ses f.eks. ofte ved
  • Langvarige eller kroniske infektioner og inflammatoriske sygdomme, f.eks. tuberkulose, Crohns sygdom og sarkoidose
  • Maligne sygdomme, f.eks. Hodgkins sygdom, monocytleukæmi og kronisk myeloid leukæmi

Eosinofile leukocytter

• Se artiklen om eosinofile leukocytter