INR. Koagulation, vævsfaktor-induceret (KF II, VII, X)

Definition

• Måling af koagulationstiden i plasma efter tilsætning af vævstromboplastin, koagulationsfaktor V, fibrinogen og Ca⁺⁺. Resultatet afgives i INR-enheder¹

• INR anvendes især til styring af behandlingen hos patienter i peroral AK-behandling med vitamin K-antagonister samt som markør for leverens proteinsyntese og til screening for blødningstendens²

• Resultatet er afhængigt af analysemetoden og bl.a. typen af vævstromboplastin, hvorfor der foretages en standardisering, så resultaterne er sammenlignelige laboratorier imellem

• I Danmark og dele af Nordeuropa bruges primært Owrens test (ikke følsom for faktor V), mens store dele af resten af verden bruger Quicks metode (følsom for variationer i Faktor V). Stort set alle POCT-metoder er baseret på Quicks metode, hvilket kan føre til små forskelle på resultater målt på laboratoriet og med POCT-udstyr (benyttes f.eks. til selvmonitorering)

• INR er ligefrem proportional og lineært relateret til koagulationstiden. En INR-værdi på 3 fortæller således, at prøven er 3 gange så længe om at koagulere i forhold til en normalprøve og angiver således behandlingsintensiteten

Synonymer

• International Normalized Ratio (INR), Koagulationsfaktor Terapeutisk Test (KFTT), TT; Koagulation (INR), ratio; PT, PP-tid, prothrombin+proconvertin, thromboplastin tid

Indikationer

• Monitorering/kontrol af behandling med vitamin K-antagonister¹

• Mistanke om leversygdom/vurdering af leverfunktion – specielt nedsat syntesefunktion

• Levercelleskade

  • Paracetamol forgiftning³

  • MELD score⁴

• Mistanke om dissemineret intravaskulær koagulation (DIC)

• Uforklaret øget blødningstendens

• OBS: INR kan ikke anvendes til vurdering af blødningsrisiko hos patienter i behandling med nye orale antikoagulantia, der hæmmer faktor IIa og Xa (dabigatranetexilat, apixaban og rivaroxaban)

Fortolkninger 

Patienter, som ikke er i AK-behandling med vitamin K-antagonister

Høj INR

• Levercelleskade

  • Paracetamolforgiftning³

    • INR > 1,6 – indikation for kontakt til hepatologisk center

    • Stigende værdier hos en paracetamol forgiftning er associeret med dårlig prognose (hepatisk encephalitis)

    • Behandling med N-acetylcystein medfører i sig selv øget INR

• Vedvarende blødning, som medfører øget forbrug af koagulationsfaktorer

• Dissemineret intravaskulær koagulation

• Mangel på enkeltfaktorer

  • II, VII, X

Lav INR

• Lave værdier kan ikke tillægges nogen specifik betydning

  • Kan ses postoperativt

  • Ved visse cancersygdomme

  • Under graviditet

Fejlkilder (og kilder til normal variation)

• Det glas, koagulationsprøver tages i, indeholder flydende antikoagulans, hvilket giver en 10% fortynding af prøven. Det er derfor vigtigt, at glasset er fyldt korrekt

• Stor indtagelse eller manglende indtagelse af grøntsager med stort K-vitaminindhold (f.eks. spinat, grønkål, grønne og røde kålsorter) vil øge II+VII+X /reducere INR (stor indtagelse), og mindske II+VII+X / øge INR (manglende vitamin K)

Fysiologi og biokemi

• Forlængelse af koagulationstiden afspejler graden af antikoagulation, dvs. graden af aktivitetsnedsættelsen af de K-vitaminafhængige koagulationsfaktorer. Resultatet afgives som en ratio, som forholdet mellem patientens plasma og en normalplasma

• Koagulationsfaktor II, VII og X dannes i leveren og kræver K-vitamin som cofaktor for at sikre den posttranslationelle γ-carboxylering, der er nødvendig for aktivering af enzymerne

• Peroral AK-behandling med K-vitamin antagonister f.eks. warfarin nedsætter koncentrationen af koagulationsfaktor II, VII og X og dermed koagulationsevnen 

• Vævstromboplastin aktiverer koagulationsfaktor VII til VIIa. Sammen danner de et kompleks, som bl.a. aktiverer koagulationsfaktor X til Xa. Xa vil aktivere protrombin (II) til trombin, hvorefter en lang række aktiveringsprocesser går i gang

Prøvetagning

• Veneblodprøve i rør med 3,2% natriumcitrat som antikoagulans. Vigtigt at røret fyldes korrekt – til fyldningsmærket (Ikke korrekt fyldte glas afvises som regel af laboratorierne)

• På samme rør kan udføres andre koagulationsanalyser

• Kan udføres døgnet rundt med kort svartid

• Prøvetagning bør udsættes til mindst 6 timer efter indgivelse af store doser ufraktioneret heparin i.v.

• Kapillærblod bruges til bestemmelse af INR på POCT-udstyr

Referenceintervaller

Ubehandlet

• > 18 år: < 1,2

• Se lokalt laboratorie for referenceintervaller hos børn

Ak-behandling²

• INR: 2,0-3,0 (fx DVT og atrieflimren)

• INR: 2,5-3,5 (fx mekaniske hjerteklapper)

• Det er en målsætning, at patienten ligger i terapeutisk interval i > 70 % af behandlingstiden

Diagnostisk-/behandlingsindgreb på patienter i AK-behandling

• Se især anbefalingerne i 

  • Cardio.dk  

  • DSTH

• Grænserne ved invasive indgreb er:

  • ≤ 3 ved lav blødningsrisiko

  • ≤ 2,5 ved intermediær blødningsrisiko

  • ≤ 1,4 ved høj blødningsrisiko

Patientinformation

• Koagulationsfaktorer II, VII, X (INR)

NPU-koder og -navne

• NPU01685

Navne

• Kort helterm

  • P—Koagulation, vævsfaktor-induceret; rel.tid(aktuel/norm; INR; IRP 67/40) = ?

• Brugsnavn

  • Koagulationsfaktor II+VII+X [INR];P