Resumé
- Vitamin B12 (også kaldet cobalamin) er sammen med folat (også kaldet folinsyre) en gruppe af vitaminer, der er væsentlig i væv, hvor der dannes mange celler
- Vitamin B12 findes i animalske produkter, f.eks.: rødt kød, fisk, fjerkræ, mælk og æg
- Folat findes i bladgrønsager, citrusfrugter, bønner og tørrede bønner, lever og gær
- Mangel på B12 og folat fører bl.a. til blodmangel (nedsat antal røde blodceller). Folat er også vigtig fostret udvikling, og rygmarvsbrok, hvorfor der nu anbefales at påbegynde tilskud af folat før påtænkt graviditet
- Vitamin B12 er vigtigt for normal funktion af nerverne, og derfor kan mangel på B12 give føleforstyrrelser i hænder og føder og i sværere nedsat syn, mental svækkelse og evt. hjerneskade
Definition
- Måling af vitamin B12 kan være relevant ved udredning for anæmi, neuropati og ved visse tarmsygdomme1,2,3,4
- Koncentrationen af vitamin B12 i plasma, målt i picomol per liter (pmol/L)
Synonymer
- Kobalamin(er); Cobalamin(er); Total-cobalamin; Corrinoider; Cyanokobalamin
Indikationer3
- Mistanke om vitamin B12-mangel
- Ved bestemte objektive fund og/eller symptomer
- Makrocytær anæmi (forhøjet MCV), især hvis der samtidigt findes klart forhøjet laktatdehydrogenase og let forhøjet bilirubin, eventuelt lavt haptoglobin og et normalt eller lavt reticulocyttal
- Pancytopeni af ukendt årsag
- Glossitis og ulcerationer på læber og i mundvigene (cheilitis), som dog f.eks. også kan ses ved jernmangel
- Perifer neuropati, især i form af akroparæstesier, dorsal ataksi, svækkede dybe senereflekser og eventuelt patologiske reflekser (f.eks. en positiv Babinski)
- Uforklarlige neuropsykiatriske symptomer, herunder depressive og/eller demenslignende tilstande
- Anoreksi
- Kronisk diarré af ukendt årsag
- OBS: Bør måles hos personer, hvor der er mistanke om misbrug af lattergas (N2O). Lattergas fører til kronisk inaktivering af B12
- Ved risiko for nedsat ind-/optagelse:
- Lav indtagelse af vitamin B12
- Personer med dårlige kostvaner
- Vegetarer og især veganere
- Lav eller hæmmet produktion af intrinsic factor (IF)
- Ældre mennesker med (mulig) atrofisk gastritis
- Patienter i langvarig behandling med protonpumpehæmmere eller H2-blokkere
- Patienter med autoimmun thyroiditis eller vitiligo (øget forekomst af IF-antistoffer)
- Nedsat absorptionskapacitet
- Patienter i behandling med metformin
- Efter gastrointestinale resektioner, især af ventriklen og distale ileum
- Patienter med cøliaki, Crohns sygdom eller terminal ileitis af anden årsag
- Patienter med langvarig kronisk diarré
- Patienter med bændelorm (taenia; Diphyllobotirum latum)
Undersøgelsen "Pt-Vitamin B12-mangel (diagnostik)"
- Flere laboratorier tilbyder en pakkeundersøgelse, som bør bruges ved den primære undersøgelse for B12-mangel
- Laboratoriet måler først cobalamin
- Hvis værdien er mellem 125 og 250 pmol/L (en "gråzone"; se nedenfor), bliver der automatisk målt metylmalonat (se nedenfor)
Fortolkninger3,6,7
Værdier under 125 pmol/L
- Skyldes oftest vitamin B12-mangel
- Falsk lave værdier ses ved lave plasmakoncentrationer af haptocorrin (HC) og dermed det biologisk inaktive kompleks af haptocorrin og cobalamin (holoHC), hvor koncentrationen af det biologisk aktive kompleks af transcobalamin (TC) og cobalamin (holoTC) er normal
- Dette kan ses hos:
- Gravide, især i 3. trimester (ikke usædvanligt)
- Brugere af p-piller
- Patienter med granulocytopeni
- Patienter med genetisk betinget mangel på haptocorrin (sjældent)
- Måling af cobalamin kan i sådanne tilfælde suppleres med måling af metylmalonat
Følgende analyser kan yderligt supplere, men er ikke tilgængelig på alle laboratorier:
- Absorptionstest "Vitamin B12 absorptionstest" indeholder 2 målinger af P-HoloTranskobalamin (NPU27141 og NPU27142) før og efter indtagelse af en standardiseret mængde B12 vitamin
- HoloTranskobalamin er et mål for det biologisk aktive cobalamin
- Måling af bindingsproteinet P-Haptocorrin, men cobalamin bundet hertil kan ikke optages i kroppens celler og er derfor ikke biologisk aktivt
- Koncentrationen af P-Haptocorrin falder normalt hos gravide og medfører et lavere niveau af total vitamin B12, uden den gravide har B12 mangel
- Cobalamin bundet til haptocorrin kan ikke optages i kroppens celler, og er derfor ikke biologisk aktivt
Værdier mellem 125 og 250 pmol/L
- Kan skyldes vitamin B12-mangel
- Man bør i disse tilfælde rekvirere metylmalonat; hvis laboratoriet ikke automatisk gør det som led i en pakkeundersøgelse (se ovenfor)
Værdier over 250 pmol/L
- Vitamin B12-mangel er ikke sandsynlig; det skal dog understreges, at patienter kan respondere på behandling ved normale værdier, også af metylmalonat7
Værdier over 600-700 pmol/L
- Behandling med B12-injektioner
- Ved kronisk myeloprofilerativ sygdom (især polycytæmia vera, primær myelofibrose og kronisk myeloid leukæmi), men også promyolocytleukæmi og hypereosinofile syndromer
- De forhøjede værdier skyldes øget produktion af haptocorrin
- Forhøjede (eller normale) værdier af cobalamin kan derfor også ses hos patienter, som faktisk har vitamin B12-mangel
- Tilstande med granulocytose og øget produktion af haptocorrin, f.eks. som følge infektion eller inflammation
- Leversygdomme som f.eks. akut hepatitis eller levercirrose, hvor årsagen kan være udsivning af cobalamin til plasma eller reduceret udskillelse i galden
- Hepatocellulært karcinom og levermetastaser, hvor der kan være tale om forhøjet haptocorrin
- Nyreinsufficiens
Udredning af årsager til cobalamin mangel
- Det anbefales at udrede årsagen til vitamin B12-mangel ved yngre mennesker
- Videre undersøgelser af årsagen er ikke nødvendig ved:
- Oplagt kost-betinget forklaring (vegetar eller veganer)
- Patienter, der har fået foretaget resektion af ventriklen eller ileum
- Ældre mennesker, hvis diagnosen vitamin B12-mangel kan understøttes af både kliniske tegn og de udførte laboratorieanalyser
Fejlkilder (og kilder til normal variation)
- Falsk forhøjede værdier bl.a. ved myeloproliferative sygdomme, akut hepatitis, svær alkoholisk leversygdom og cirrhose
- OBS: finder man uventet meget høje B12 værdier, bør dette undersøges, da det kan være markør for disse alvorlige sygdomme
- OBS: hos pt med disse sygdomme skal man endvidere være opmærksom på, at B12 kan være falsk forhøjet pga. øget mængde bindingsprotein, der maskerer en de facto B12-mangel
Biokemisk baggrund3
Hvad er vitamin B12, og hvilke funktioner har det?
- Vitamin B12 er et af de mest komplekse mindre molekyler i naturen, og består af tetrapyrrolringe (corrin) omkring et kobolt-atom, som også har nukleotider hæftet til sig
- Det er et vigtigt coenzym i syntesen af methionin ud fra homocystein, og dermed også omsætningen af folat og i DNA-syntesen, samt i skiftet mellem metylmalonyl-CoA og succinyl-CoA i citratcyklus, som spiller en central rolle i metabolismen af fedtsyrer
Hvor får vi det fra?
- Hverken planter eller dyr kan syntetisere cobalamin, men en række almindeligt forekommende bakterier producerer det og er den ultimative kilde til cobalamin
- Mennesker huser ikke selv disse bakterier i tarmkanalen, men vi får vitaminet ved at spise kød, og produkter fra dyr, som huser bakterierne
- Vores vigtigste kilder i kosten er kød og indmad (især lever) fra kvæg, svin og fjerkræ, fisk og skaldyr, samt mælk, mælkeprodukter og æg
- Vegetarer og især veganere har en lav indtagelse af cobalamin
Hvordan optages det i kroppen?
- Cobalamin i kosten er bundet til protein, men frigøres i ventriklen og bindes først til proteinet haptocorrin (fra spytkirtlerne) og siden i et kompleks med intrinsic factor (IF)
- Nedsat produktion af IF nedsætter derfor optagelsen
- Komplekset optages via et receptorkompleks på tarmcellerne i distale ileum
- Tilstande med malabsorption og især affektion af distale ileum hæmmer optagelsen
Hvordan transporteres det i kroppen?
- Efter frigørelse fra IF i tarmcellerne bindes alt cobalamin til to forskellige proteiner i plasma
- Transcobalamin (TC), som er et specifikt transportprotein
- Komplekset kaldes holotranscobalamin (holoTC)
- Dette er den biologisk aktive form, som optages via receptorer i leveren og perifert væv
- HoloTC udgør normalt omkring 20 % af det totale cobalamin i plasma og har en halveringstid på 1-2 timer
- Haptocorrin, som især produceres af granulocytter, og hvis funktion man ikke kender
- Komplekset kaldes holohaptocorrin (holoHC)
- Det er biologisk inaktivt, har en halveringstid på 9 døgn og optages overvejende i leveren
- Tilstande med ændringer i plasmakoncentrationerne af transcobalamin eller haptocorrin kan gøre det vanskeligt at vurdere betydningen af plasmakoncentrationen af cobalamin. Eksempelvis falder koncentrationen af haptocorrin hos gravide, hvilket resulterer i et lavere niveau af total vitamin B12, uden egentlig mangel på vitaminet
Hvordan lagres det i kroppen?
- Voksne har et lager på 5-10 mg, især lokaliseret i leveren, nyrerne og CNS
- Det typiske daglige forbrug er kun omkring 0,1 % af dette, så vitamin B12-mangel udvikler sig sædvanligvis langsomt
- Cobalamin har et enterohepatisk kredsløb med udskillelse via galden og reabsorption fra tarmen, så depoterne kan f.eks. drænes hurtigere hos patienter med svær malabsorption
Prøvetagning
- Veneblodprøve i rør uden antikoagulans (tørglas) eller eventuelt i rør med lithium-heparin
- Afpipetteret serum eller plasma er holdbart i 4 døgn ved stuetemperatur og 2 døgn ved 4oC
Referenceintervaller
- Der kan være forskelle i de angivne intervaller fra laboratorium til laboratorium, afhængigt af de anvendte målemetoder. Værdierne nedenfor anvendes på laboratorierne i Region Midtjylland
- Voksne
- over 18 år: 200 - 600 pmol/L
- Børn5
- 5 dage < 1 år: 191-1163 pmol/L
- 1 < 9 år: 209-1190 pmol/L
- 9 < 14 år: 186-830 pmol/L
- 14 < 17 år: 180-655 pmol/L
- 17 < 19 år: 150-598 pmol/L
- Gravide: Faldende værdier gennem hele svangerskabet til omkring 70 - 285 pmol/L, og stigninger til omkring 170 - 580 pmol/L umiddelbart efter fødslen (data fra Gentofte)
- Lavere værdier ses ved brug af p-piller
Patientinformation
NPU-koder og -navne
Navne
- Langt navn
- P—Cobalamin; stofk. = ? pmol/L
Vejledninger
