Hyponatriæmi

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Natrium er den kvantitativt vigtigste osmolyt i ekstracellulær volumenet (ECV) og kalium i intracellulær volumenet (ICV). Natrium og kalium bevæger sig ikke frit over cellemembranen i modsætning til vand. Derfor bestemmes PNa af forholdet mellem kroppens mængde af frit natrium, kalium og vand
• 𝑷-𝑵𝒂 = 𝑵𝒂𝒕𝒓𝒊𝒖𝒎_{ℎ𝑒𝑙𝑘𝑟𝑜𝑝𝑠} + 𝑲𝒂𝒍𝒊𝒖𝒎_{ℎ𝑒𝑙𝑘𝑟𝑜𝑝𝑠} /𝑻𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒌𝒓𝒐𝒑𝒔𝒗𝒂𝒏𝒅 (Ligning 1) 
• Dvs. P- Na ændres af ændringer i natrium-, kalium- og vandbalancerne. Natrium- og kaliumbalancerne estimeres som forskellen mellem input og output. Vandbalancen estimeres bedst ved vejning.
• Urinens bidrag til P-Na ændringer kan derfor praktisk bestemmes ud fra spot urin Na (UNa) og K (UK):
• Ved UNa + UK > PNa bidrager urinen til et fald i PNa
• Ved UNa + UK < PNa bidrager urinen til en stigning i PNa 

Sygehistorie

• Patogenese: Multifaktoriel. Udredning bør ske i samråd med endokrinolog, onkolog eller nefrolog afhængig af den tilgrundliggende lidelse.

  Standardudredning

  1) Afdækning af vand-, natrium- og kaliumbalancerne i henhold tilligning 1.

  • Stort vandindtag/hypotone væsker? Tørst? Kvalme? Stort output (opkast, diarré, brandsår, blødning, sved, urin)?
  • 2) Vejning mhp. diagnose og monitorering af behandlingen (vandbalancen).
  • 3) Komorbiditet (hjerte-/lever-/nyresvigt/binyrebarkinsufficiens)?
  • 4) Syndrome of inappropriate antidiuretisk hormon (SIADH) (lungekræft eller andre tumorsecernerende kræftformer, akut svær sygdom, traumer mv.)
  • 4) Medicinindtagelse, som påvirker Na eller vandudskillelse /retention. Thiazider; antidepressiva og antiepileptika er de hyppigste, men talrige medikamina påvirker Na-omsætningen. 
  • 5) Urinens påvirkning af P-Na vurderes ud fra urinmængde og elektrolytkoncentration på spoturin:
  • U-Na + U-K > P-Na; urinen bidrager til hyponatriæmien.
  • U-Na + U-K < P-Na; urinen modvirker hyponatriæmien, og der er risiko for overkorrektion. Ved for hurtig korrektion er der risiko for akut omostisk demyelinisering
  • 6) Effekt af behandling på P-Na og vægt, f.eks. efter indgift af 0.9% NaCl
• Hurtig udvikling af hyponatriæmi
  • Hyponatriæmi udviklet < 48 timer - i så fald når de kompensatoriske mekanismer ikke at have effekt
  • Symptomerne kan være koma, kramper, respirationsinsufficiens
• Langsommere udvikling af hyponatriæmi
  • Symptomer kan mangle eller være beskedne. De er ofte diffuse og ukarakteristiske
  • F.eks. anoreksi, kvalme, hovedpine og koncentrationsbesvær - men de kan udvikle sig til akut delir med hallucinationer og forvirring
• Symptomerne er principielt reversible, men akut delir kan have langvarige og alvorlige følger

Kliniske fund

• Afhænger af bagvedliggende tilstand og grad af hyponatriæmi
• De fleste abnorme fund ved hyponatriæmi er neurologiske og relaterer til ændringer i plasma-osmolalitet
• Når den effektive plasmaosmolalitet falder, trækkes der væske fra ekstracellulærfasen til intracellulærfasen. Som led i dette kan der opstå et intracellulært hjerneødem og stigende intracerebralt tryk (ICP). Ved tilstande med øget ICP (f.eks. meningitis, intrakraniel blødning, kramper, forudgående hypernatriæmi og anoxi/iskæmi) kan selv et mindre fald i PNa (4-6 mmol/l) være kritisk, da det er den relative ændring i PNa, som øger hjernens vandindhold. Derfor kan behandling med bolus hyperton NaCl være påkrævet, selv ved en PNa højere end 130 mmol/l.
• En vigtig undtagelse er ved hyperglykæmi (eller andre tilstande med osmotisk aktive partikler i ECV, f.eks. mannitol). De osmotisk aktive glukosemolekyler flytter vand fra cellerne til ECV. Derfor skal den målte PNa korrigeres for det øgede blodsukker (> 12 mmol/l) for at udtrykke toniciteten: 
  • P-Na_korrigeret = P-Na_målt + 0,4 x (Blodsukker – 5 mmol/l)

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• I plasma Na, K, Cl, kreatinin, blodglukose, plasma-osmolalitet, TSH, frit T4, kortisol
• S-Na
  • Vurder altid muligheden for fejlmåling ved unormal værdi
  • Hyponatriæmi foreligger ved værdier < 136 mmol/l
  • Hyponatriæmi med svære symptomer foreligger ved værdier < 120-125 mmol/l eller med bevidsthedspåvirkning og/eller kramper
• Elektrolytter i urin, urin-osmolalitet
• Patienter som får psykofarmaka bør undersøges med tanke på en mulig hyponatriæmi ved akut opståede, diffuse symptomer¹
• Alkoholmisbrug er hyppigt associeret med hyponatriæmi, enten alene eller som del af flere elektrolytforstyrrelser Indsæt PMID: 27916143

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

• Afhænger af grundsygdom

Differentialdiagnoser

• Binyresvigt og binyrekrise
• Hjertesvigt og lungeødem
• Gastroenterit
• Hypotyreose
• Akut nyresvigt
• Kronisk nyresvigt og dialysekomplikationer
• Iatrogent ved indgift af store mængder hypotont væske
• Alkoholmisbrug, ofte ledsaget af andre elektrolytforstyrrelser, herunder magnesium mangel

Behandling

Behandlingsmål²

• Normalisering af plasma-natrium sker enten ved tilførsel af salt eller korrektion af overhydrering. Det vil sige, det er væsentligt at vurdere, om der er tale om hypovolæm, euvolæn eller hyper-volæmi associeret med lavt P-Na
• Behandlingen opdeles i generel korrektion af hyponatrimæmi og korrektion af hyponatriæmi med svære symptomer

Generelt om behandlingen

• Behandlingen er efter nye retningslinjer uafhængig af, om tilstanden er udviklet akut eller kronisk, og er primært rettet mod sværhedsgraden af symptomer DES - hyponatriæmi
• Hurtig korrektion af P-natrium bør undgås for at undgå akut omostisk demyelinisering. Der bør derfor foretages grundig observation af P-natrium ca. hver 2.-4. time under samtidig måling af timediureser via fuldt væskeskema samt daglig vejning
• Målet er at undgå at korrigere mere end 10-12 mmol/l de første 24 timer og 18-20 mmol/l de første 48 timer. Ved høj risiko for osmotisk demyelinisering bør korrektionen være særlig konservativ
• Hyponatriæmi med alvorlige, livstruende symptomer
  • Koma og kramper
  • Behandles uanset årsagen med infusion af hypertont saltvand 1 mmol NaCl/kg gentaget op til 3 gange med symptombedring som behandlingsmål
  • Behandling af en sådan tilstand kræver ofte monitorering i intensivt regi og specialist konsultation
  • Det er særdeles vigtigt at undgå overkorrektion for at undgå osmotisk demyelinisering
• Hyponatriæmi i kombination med hypovolæmi og insufficient organperfusion
  • Yderst kompleks tilstand som kan ses ved svær blødning eller lignende hos hyponatriæmisk patient samt ved svært hjertesvigt
  • Patientens hypovolæmi bør behandles med blodprodukter til nød isoton saltvand til reetablering af det cirkulerende volumen, uafhængigt af eventuel komorbiditet i form af lever og hjertesvigt og varigheden af hyponatriæmien²
  • Dette bør betragtes som specialistbehandling, som involverer et samarbejde mellem endokrinologer og intensivister/anæstesiologer

Håndtering i almen praksis

• Lette former for hyponatriæmi kan behandles i almen praksis og skal rettes mod den tilgrundliggende årsag. Dvs. enten korrektion af lavt natrium indtag/ store natrium tab eller reduktion af væskeoverskud ved væskerestriktion eller stimulation af øget væskeudskillelse under hensyntagen til den tilgrundliggende sygdom.

Råd til patienten

• Ved store excessive svedtab skal der ikke kun erstattes med hypoton væske, men istedet indgives væsker med elektrolyttilskud (de fleste sportsdrikke i dag er tilsat elektrolytter) eller supplerende indtagelse af natriumklorid
• Ved underliggende sygdom som årsag til hyponatriæmi skal rådgivning være rettet mod dette

Medicinsk behandling

• Ved hjertesvigt
  • Optimer behandlingen, inkl. væskerestriktion, thiazid seponeres og erstattes med loop-diuretikum
• SIADH
  • Behandles i de fleste tilfælde med væskerestriktion og - hvis det er utilstrækkeligt - med NaCl-tabletter. Dansk Endokrinologisk Selskab -NBV om hyponatriæmi
  • Behandlingen kan suppleres med loop-diuretika ved høj relativ urin osmolalitet
  • Medikamenter som kan forårsage hyponatriæmi, seponeres om muligt 

Andre medicinske behandlinger

• ikke relevant

Anden behandling

• ikke relevant

Forebyggende behandling

• Omkring halvdelen af de patienter, som indlægges med hyponatriæmi, har haft hyponatriæmi tidligere, men ikke nødvendigvis af samme årsag
• Disse patienter er således sårbare for forskellige medikamina, som kan påvirke vandudskillelsen
• Patienter med tidligere hyponatriæmi behøver derfor særlig kontrol, hvis man finder indikation for et af de mange medikamenter, som kan påvirke vandudskillelsen
• Patienter, som har haft hyponatriæmi i forbindelse med thiazid, bør opfattes som cave thiazid
• Anbefalinger om væskeindtagelse til ældre mennesker skal gives med omtanke, f.eks. tåler småtspisende ældre, som får diuretika behandling, måske ikke store væskemængder
• Indikation for diuretika behandling og dosering skal jævnlig revurderes
• Infusion af hypotone væsker (isoton glukose bliver hypoton, når glukose forbrændes), specielt per- og postoperativt, bør kun ske under fortløbende elektrolytkontrol

Observationer

• Monitorer vitale funktioner
  • Cerebral status, puls, blodtryk, cirkulation
  • Se efter tegn på koma, kramper, respirationsinsufficiens (akut) eller hallucinationer, forvirring (kronisk)
• Blodprøver
  • Elektrolytter, plasma og urin osmolalitet

Henvisning

• Indlæggelse ved alvorligere tilfælde af hyponatriæmi og ved akut opstået alvorlig hyponatriæmi
• Praktiserende læge bør henvise til ambulant udredning ved behandlingsvigt, eller når den udløsende årsag ikke kan findes, således at alvorlige sygdomme ikke overses

Opfølgning

• Afhængig af udløsende årsag kan opfølgning og jævnlig kontrol af plasma-elektrolytter, inklusive P-Na og P-K være relevant

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Afhænger af den tilgrundliggende årsag

Komplikationer

• Hjernestamme herniering ved akut hyponatriæmi
  • Patienter med akut hyponatriæmi (opstået hurtigere end 48 timer) er udsat for alvorligere grader af hjerneødem ved et givet niveau af s-natrium
  • Den primære årsag til morbiditet eller død er hjernestamme-herniering og mekanisk kompression af vitale hjerne-strukturer
  • Hurtig påvisning og korrektion af s-natrium er nødvendig hos patienter med alvorlig hyponatriæmi for at undgå hjernestamme-herniering og død
• Kronisk hyponatriæmi
  • Giver mildere grader af hjerneødem for et givet niveau af s-natrium
  • Hjernestamme-herniering er ikke observeret i denne gruppe
  • Hovedårsagen til morbiditet og død er status epilepticus og central pontin myelinose

Prognose

• Afhænger af underliggende sygdom

Baggrundsoplysninger

Definition

• Ca. 70 % af natrium i kroppen kan udveksles og findes hovedsageligt ekstracellulært
• Hyponatriæmi defineres som plasma-natrium under 135 mmol/l og betragtes som alvorlig ved plasma-natrium under 125 mmol/l
• Mild hyponatriæmi er hyppig ved en række sygdomme, både akutte og kroniske, uden at man kan finde nogen klar årsag, og uden at behandling er påkrævet
• Alvorlig hyponatriæmi er forbundet med betydelig morbiditet og mortalitet³
• Klinisk kan hyponatriæmi inddeles opdeles efter symptomatologi som hyponatriæmi med svære symptomer i form af konfusion progredierende til koma og/eller kramper eller mild hyponatriæmi uden symptomer. Alternativt opdeles efter volumenstatus: Normi, hypo eller hypervolæm

Forekomst

• Er en almindelig elektrolytforstyrrelse særligt blandt hospitaliserede patienter⁴
• Forekomsten er højest blandt geriatriske patienter

Ætiologi og patogenese

• Hyponatriæmi kan bero på såvel natriummangel som vandoverskud, samt en kombination af disse²
  Den hyppigste årsag er vandoverskud sammen med normal eller let nedsat natrium niveau
  • For højt blodsukker kan medføre translokations-hyponatriæmi
    • En stigning i blodsukker på 5,6 mmol/l giver et fald i plasma-Na på ca. 1,7 mmol/l for at bibeholde osmolaliteten
    • Hypertonicitet kan forværres af osmotisk diurese, og hyponatriæmien kan aftage, evt. udvikle sig til hypernatriæmi som man kan se ved hyperosmolær diabetisk koma

Patofysiologi

• Hyponatriæmi er udtryk for ubalance mellem vandindholdet og natriumindholdet i ekstracellulærvæsken
• Hyponatriæmi er i de fleste tilfælde ensbetydende med hypotonicitet i plasma
• De vigtigste forudsætninger for opretholdelse af normal plasma-osmolalitet er følgende:
  • Normal nyrefunktion
  • Normal produktion af antidiuretisk hormon (ADH)
  • Tørstfølelse

Øget natriumindhold i kroppen

• Medfører væskeophobning i form af ødemer og/eller lungestase eller ascites
• Hyponatriæmi ved hjertesvigt er et dårligt prognostisk tegn
• Hyponatriæmi forekommer også ved levercirrhose og ved nyresvigt

Nedsat natriumindhold i kroppen

• Opstår ved dehydrering, f.eks. efter kraftig sved, men er også hyppigt hos patienter med større gastrointestinale tab og ileus
• Eftersom renale og ekstrarenale væsketab er hypotone, vil uerstattede tab medføre hypernatriæmi
• Hos patienter, som har været i stand til at erstatte et væsketab med væskeindtagelse uden tilsvarende tilførsel af natrium (eller har fået infusion af hypoton væske), vil der opstå hyponatriæmi

Normalt natriumindhold

• SIADH
  • Den hyppigste årsag til hyponatriæmi med normalt natriumindhold er "syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)" - en tilstand kendetegnet ved hyponatriæmi i kombination med kompromitteret vandudskillelse
  • De diagnostiske kriterier for SIADH:
    • Hyponatriæmi med hypotonicitet
    • Ingen ødemer eller klinisk dehydrering
    • Urinosmolalitet > 100 mosmol pr. kg
    • Urinnatrium > 30 mmol/l
    • Normal nyre-, binyre- og thyreoideafunktion
  • Der er mange mulige årsager til SIADH. Hyppigst er malign sygdom, lungesygdom, binyrebarkinsufficiens, overdreven øl indtag og sygdomme i centralnervesystemet samt udløst af f.eks perioperativ stress
  • Behandlingen af hyponatriæmi i relation til SIADH retter sig mod den udløsende årsag til SIADH. Ved symptomatisk lav P-Na er behandlingen som beskrevet i starten af kapitlet

Medikamentelt udløst hyponatriæmi

• Mange medikamenter forårsager hyponatriæmi via en SIADH-mekanisme (øget ADH-produktion eller øget følsomhed for ADH)
  • Eksempler er tricykliske antidepressiva, SSRI, oxcarbazepin m.fl.
  • Tilstanden forekommer særligt ved brug af selektive serotoningenoptagshæmmere og er hyppigst hos ældre
• Thiazider
  • Virker i den distale del af nefronet og nedsætter herved nefronets evne til vandudskillelse
  • Patienter, som behandles med thiazid, bør derfor advares mod at indtage store væskemængder
  • Patienter som har fået hyponatriæmi under thiazidbehandling, har øget risiko for at opleve det igen og skal informeres om, at de ikke tåler thiazider
• Kaliumtab
  • Diuretika (hyppigst thiazider) kan forårsage kaliumtab som efterhånden medfører hyponatriæmi

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Hyponatriæmi

Link til vejledninger

• NBV: Hyponatriæmi, Dansk Endokrinologisk Selskab 
• Hyponatriæmivejledning, DASAIM, 2024
• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb