Hypovolæmisk shock

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Klasse 1 blødning¹
  
  • Blodtab < 15 % (< 750 ml)
• Klasse 2 blødning
  • Blodtab på 15-30 % (800-1500 ml)
• Klasse 3 blødning
  • Blodtab på 30-40 % (1500-2000 ml)
• Klasse 4-blødning
  • Blodtab > 40 % (> 2000 ml)

Sygehistorie

• Har patienten nogen kendt sygdom (mavesår, hjerte- og karsygdom)?
• Bruger patienten nogen faste antikoagulerende medikamenter: K-vitamin antagonister, trombocythæmmere, direkte thrombinhæmmere eller faktor Xa hæmmere?
• Alkohol/andre stimulantia indtaget før shock?
• Har patienten ondt, og evt. hvor er smerterne lokaliseret?
• Har patienten kastet blod op, eller haft blod i afføringen (sort)?
• Ved blødning fra skeden
  • Er patienten gravid? Hvor mange uger henne?
  • Blødningsmængde?
• Er shockudviklingen sket i relation til traume?
  • Hvad slags traume?
  • Lokalisation af smerter?
  • Hvor lang tid er der gået siden traumet?

Kliniske fund

Generel undersøgelse ved hypovolæmisk shock

• Respiration og luftveje
  • Se efter blod/opkast i luftvejene
  • Undersøg respirationen (stetoskopi/perkussionstonen) med tanke på trykpneumothorax
• Hjertefunktion
  • Hurtig hjerterytme normalt ved shock - ved massiv blødning opstår dog kortvarigt (minutter) lav hjertefrekvens, der efterfølges af hurtig frekvens eller hjertestop
  • Blodtryk
    • Hypotension (systolisk blodtryk under 90 mmHg). NB: Enkelte har habituelt lavt blodtryk (unge, veltrænede og gravide).
    • Personer med habituel hypertension kan udvise tegn på shock også ved højere systolisk BT.
    • Hudturgor og nedsat perifer cirkulation er anvendelig til klinisk vurdering
    • Halsvenestase udelukker hypovolæmisk shock og peger på kardiogent shock/tamponade eller trykpneumothorax
• Vejrtrækning
  • Påskyndet vejrtrækning- takypnø øger cardiac output. Dette er ofte det første symptom på hypovolæmisk shock
• Hud
  
  • Inspicér hele patienten med tanke på blødninger
  • Bleghed, evt. cyanose, sen kapillærfyldning (> 2 sek.)
  • Kold og klam hud? Skyldes øget sympaticustonus, som ikke ses ikke i samme grad ved distributionsshock (anafylaksi/sepsis)
  • Tegn på dehydrering med nedsat hudturgor?
  • Tegn på anafylaktisk reaktion (urtikaria, papler, hvæsende vejrtrækning og ødemer rundt om øjne og mund)
• Abdomen
  • Udspilet og pulserende udfyldning i abdomen kan indikere rumperet abdominalt aortaaneurisme
  • Tegn på akut abdomen (aneurisme, pankreatitis eller peritonitis)
  • Tegn på gastrointestinal blødning (hæmatemese eller melæna)
• CNS affektion
  • Reduceret bevidsthed eller konfusion som følge af cerebral hypoperfusion, eventuelt angst og uro
• Nedsat nyreperfusion
  • Oliguri

Inddeling af hypovolæmisk shock efter blødningsmængde

• Klasse 1 blødning (< 15 % eller 750 ml)¹
  
  • Tåles som regel uden problemer, såfremt patient ikke er hjertesyg i forvejen
  • Vitale tegn påvirkes i reglen ikke
• Klasse 2 blødning (15-30 % eller 800 - 1500 ml)
  • Huden er bleg, kold og klam
  • Sen kapillærfyldning (> 2 sek)
  • Moderat takykardi (puls 100-120/min)
  • Patienten er bange/urolig/aggressiv
• Klasse 3 blødning (30 - 40 % eller 1500 - 2000 ml)
  • Ofte betydelig takykardi (puls > 120/min)
  • Blodtrykket er ofte under 90 mmHg
  • Patienten kan være urolig, agiteret og svedende
• Klasse 4-blødning (> 40 % eller 2000 ml)
  • Huden er kold
  • Betydelig takykardi med puls over 140 slag i minuttet (præterminalt bliver patienten bradycard og uden målbart blodtryk)
  • Hurtig respiration
  • Patienten er nu konfus eller komatøs

Supplerende undersøgelser i almen praksis

• Ingen aktuelle supplerende undersøgelser, klinisk diagnose
• Obs: BT-målinger med automatiske BT-målere kan give upålidelige værdier ved lave blodtryk
• Saturationsmålere kan bruges til at monitorere patientens flow. Faldende flow giver dårligt udslag og faldende saturation

Andre undersøgelser hos specialist eller undersøgelse på sygehus

Blodprøver

• Blodtype og forlig/BAS test mhp. blodtransfusion
• Arterielle blodgasser
• Urea og elektrolytter
• Hb, Hct, MCV, MCHC og MCH og diff.tælling
• Blod-glukose
• Koagulationsprøver og protrombin
• ASAT, ALAT, Gamma-Glutamyltransferase (GGT) og Alkalisk fosfatase (ALP)
• Blodkultur ved mistanke om sepsis

Andre

• Pulsoxymetri (kan vise for lave værdier ved betydende shock - se ovenstående)
• EKG
  • Ved mistanke om hjerteinfarkt, arytmier eller lungeemboli
• Røntgen thorax
  • Pneumothorax, lungeemboli, aortadissektion, hjertetamponade eller pleuraeffusion
• Ekko-doppler kan bruges ved mistanke om tamponade, aortadissektion eller klapsygdom
• CT-abdomen mhp. blødning. Ved svært ustabile patienter er det i dag accepteret standard at lave akut ultralyd (FAST) med henblik på hurtig operationsindikation

Differentialdiagnoser

Reduceret blodgennemstrømning af anden årsag

• Kardiogent shock
  • Utilstrækkelig cirkulation som følge af hjertesvigt
  • Skyldes typisk hjerteinfarkt eller arytmi, hjertetamponade, dissektion af torakale aorta, lungeemboli, overtrykspneumothorax og overdosering med kardiodepressive medikamenter
  • Karakteristisk for denne shocktype er højt centralt venetryk ofte med halsvenestase
• Neurogent shock
  • Aktivering af det autonome nervesystem, som bevirker vasodilatation
  • Ses ved hovedskader og rygmarvsskader
• Distributivt shock (vasodilatation)
  • Septisk shock, øget karpermeabilitet og reduceret cirkulerende volumen
    • Oftest (men ikke altid) feber
    • Kan oftest forværres af septisk hjertesvigt
  • Anafylaktisk shock. Skyldes en akut allergisk hypersensitivitetsreaktion
    • Injektioner, insektstik, medicin og mad er blandt de vigtigste allergener
  • Leversvigt
  • Lægemiddelforgiftning, kalcium-antagonister og andre vasodilatorer
  • Vasovagal synkope
• Addisons krise

Behandling

Behandlingsmål

• Sikre vitale funktioner, kontrollere evt. blødning og opretholde oxygentilførslen til vævet
• Reetablere tilstrækkelig cirkulationsvolumen og reversere shockudvikling

Generelt om behandlingen

• Ring 112
• Stands blødningen
• Giv intravenøs væske (krystalloider (f.eks. Ringer-laktat eller natriumchlorid), indtil blodprodukter foreligger. Ved livstruende blødning foretrækkes i dag oftest transfusion med akutpakker, der indgives i en fast ratio på 4:4:1 for henholdsvis erythrocytter, plasma og trombocytter i et forhold svarende til den tabte mængde fuldblod²
• Der er evidens for reduceret blødning og transfusionsbehov ved tidlig behandling med tranexamsyre ved akut blødning efter traumer^3,4, postpartum blødning og større kirurgiske indgreb, men ikke ved traumatisk hjerneskader eller gastrointestinal blødning. 
• Vær forberedt på at starte hjerte-lunge-redning

Håndtering i almen praksis

Medikamentel behandling i almen praksis

• Hvis muligt start intravenøs væsketerapi (ambulanceledsagelse)
  • Efter klinisk vurdering hos voksne 500 ml af gangen, initialt op til 2 l isoton NaCl/Ringer-laktat så hurtigt, som det kan løbe ind
  • Hos børn 20 ml/kg, gerne gentaget
• Smertebehandling kan overvejes, men varsomt hvis patienten er ustabil

Råd til patienten

• Søg læge, hvis du observerer blødning > 0.5 L eller ved længerevarende blødningsepisoder

Medicinsk behandling

Smertekontrol

• Smertebehandling mindsker patientens ubehag og reducerer stress-responset
• Opioid titreret
  • Kontroller respiration og blodtryk

Intravenøs væskebehandling, generelt

• Gerne to store intravenøse venekanyler (PVK)
• Brug PVK med størst mulige kaliber (16-18G - grå eller hvid), og anlæg dem i store vener
• Pas på ikke at undervurdere volumentabet
• Infundér om muligt opvarmede væsker 38-40° C
• Anvend intraossøs adgang, hvis der ikke kan opnås hurtig iv. adgang
• Respons vurderes bl.a. efter BT
  • BT > 90 mmHg systolisk, reducér infusionshastigheden
  BT < 90 mm Hg systolisk:
  • Revurdér diagnosen/differentialdiagnoser
  • Ring på ny 112, hvis fortsat ingen ambulance/akutlæge
  • Hvis fortsat lavt BT, da fortsæt væskeinfusion

Andre medicinske behandlinger

• Balanceret transfusion med blodkomponenter
• Anden behandling
• Bevidsthed og luftveje
  • Hos bevidstløse patienter bør luftvejene sikres vha. intubation ved anæstesilæge
• Åndedræt
  • Giv 100 % oxygen på maske med oxygenreservoir
• Cirkulation
  • Etabler venøs tilgang for væskeinfusion
  • Shockleje
    • Læg patienten ned med hævede ben (Trendelenburgs leje)
  • Stop evt. blødning ved direkte kompression af blødningsstedet, tourniquet sjældent indiceret
  • Læg evt. kompressionsbandage
• Temperatur
  • Forsøg at opretholde normal kropstemperatur
  • Tildæk patienten med varme tæpper/klæder
  • Om muligt undgå at bruge kolde infusionsvæsker

Forebyggende behandling

• Ikke relevant

Henvisning

• Hurtigst mulig transport til sygehus, helst ifølge med akutlæge
• Ved langvarig transport, eller sent i forløbet, bør man forsøge at få patienten stabiliseret før transport

Opfølgning

• Afhængig af grundsygdom

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Meget individuelt forløb afhængig af blødningsårsag

Komplikationer

• Organsvigt, hjertestop, død

Prognose

• Hypovolæmisk shock har høj mortalitet

Baggrundsoplysninger

Definition

• Shock er defineret ved utilstrækkeligt flow af iltet blod til perfusion af vitale organer^1,
• Pragmatisk klinik definerer ofte shock som systolisk blodtryk under 90 mmHg, med tegn på insufficient organperfusion. Blødende/hypovolæme patienter med intakte kompensationsmekanismer vil dog sjældent have hypotension før de dekompenserer - typisk efter > 750 ml blodtab
• Hypovolæmisk shock er en tilstand, som opstår ved insufficient cirkulerende blodvolumen

Ætiologi og patogenese

• Hypovolæmisk shock skyldes absolut reduceret blodvolumen. Det kan til forveksling ligne redistributivt shock, der ses ved sepsis og allergiske reaktioner, dette skyldes dog kardilatation og ikke absolut tab af blodvolumen¹
• Typisk optræder tilstanden ved blødning i GI-kanalen eller underlivet samt efter traumer, hvor tilstanden skyldes tab af fuldblod
• Hypovolæmisk shock ses dog også ved brandskader, peritonitis, diarré, opkastninger og dehydrering af anden årsag. I disse tilfælde vil dehydreringen oftest være mindst 10 % af kropsvæsken, og hypovolæmien vil skyldes tab af plasmavæske fra blodbanen

Patogenese

• Det nedsatte blodflow udløser en række fysiologiske respons i hjerte, lunger, nyrer og hormonsystemet. Reduceret vævsgennemblødning giver lokal hypoxi samtidig med, at affaldsstoffer ikke transporteres bort¹
• Hjertefrekvensen øges gradvist initielt, og blodflow redistribueres til fordel for hjerte og hjerne med nedsat gennemblødning af tarm og nyrer
• Fysiologiske mekanismer udløst af blodtryksfald
  • Reduceret vagus stimulering giver øget hjertefrekvens og øget sekretion af noradrenalin
  • Noradrenalin forårsager øget renin-sekretion og giver øget vasokonstriktion
  • Aldosteronsekretionen øges, dette binder vand
  • ADH øges med deraf nedsat urinproduktion
• Akut blødning aktiverer koagulationssystemet og inducerer forbrug af koagulationskomponenter¹
• Den reducerede blodgennemstrømning giver utilstrækkelig ilt og næringstilførsel til væv. Dette medfører anaerob metabolisme med udvikling af acidose

Disponerende faktorer

• Ulykker og store traumer⁵
• GI ulcera og varicer
• Aneurismer på store kar

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb