Folinsyremangel

Diagnose

Diagnostiske kriterier

• Anæmi
• Lav plasma folinsyre og megaloblastær anæmi
• B₁₂-mangel må udelukkes

Sygehistorie

• Langsom og gradvis udvikling af slaphed, træthed og bleghed. Der kan forekomme hjertebanken, svimmelhed, øresusen og koncentrationsbesvær
• Ved udtalt anæmi udvikles dyspnø, bleghed, evt brystsmerter

Kostanamnese

• Nedsat indtag grundet ensidig kost er den hyppigste årsag til folinsyremangel. Forekommer særligt hyppigt hos personer med alkoholoverforbrug og ældre, med ensidig kost og lavt indtag af grøntsager.

Kendt disponerende sygdom?

• Malabsorption?

Kliniske fund

• Højde og vægt bør måles med tanke på underernæring
• Glat og rød tunge som følge af henholdsvis papilatrofi og tyndt epitel
• Ikterisk og bleg hud
• Normale neurologiske fund (i modsætning til patienter med B12-mangel hvor der kan forekomme neuropati)
• Diarré (ved malabsorption)
• Ofte kakektisk, evt. miseriespræget

Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

• Anæmi med biokemiske tegn på hæmolyse (intramedullær, som følge af ineffektiv DNA syntese)
• LDH forhøjet (ikke sjældent > 1000U/l), nedsat haptoglobin, forhøjet bilirubin, men fravær af reticulocytose 
• Der kan være moderat leuko- og trombocytopeni
• Nedsat plasma folinsyre
• Normal vitamin B12
• Plasma-ferritin måles for at udelukke samtidig jernmangel, er ofte forhøjet grundet blokeret erytropoiese
• MCV er som oftest forhøjet (> 100fl)
• Plasma-homocystein er øget ved folinsyremangel, evt. før der udvikles anæmi
• Homocystein er også forhøjet ved vitamin B ₁₂ / B ₆ -mangel og nyresvigt
• Fald i homocystein ved behandling bekræfter intracellulær folinsyremangel
• Metylmalonatniveauet er som regel normalt 
• Forhøjet ved vitamin B12-mangel

Blodudstryg

• Makrocytær anæmi
• Hypersegmenterede neutrofile granulocytter (> 5 kernelapper)

Andre undersøgelser hos specialist eller på sygehus

Ætiologisk udredning

• Ved mistanke om malabsorption
• Endoskopi med tyndtarmsbiopsi
• Ved mistanke om cøliaki: Endoskopi, evt. MR tyndtarm. Måling af gliadinantistoffer og transglutaminase
• Gennemgå lægemiddelliste: En del lægemidler, herunder methotrexat, sulfamethoxazol/trimetoprim, kan medføre intracellulært blok af folinsyrestofskiftet som kan føre til megaloblastær anæmi ved længere tids brug

Differentialdiagnoser

• Vitamin B12-mangel
• Jernmangelanæmi
• Anæmi ved kronisk sygdom
• Aplastisk anæmi
• Leukæmi
• I tvivlstilfælde kan knoglemarvsbiopsi være indiceret, men ofte er diagnosen relativt enkel at stille 

Behandling

Behandlingsmål

• Bedring af kroppens folinsyre-balance og dermed bedring af anæmien

Generelt om behandlingen

• Behandle evt. grundsygdom
• Tilførsel af syntetisk folat (folinsyre) ved påvist mangel. Et tilskud på 5 mg dagligt korrigerer hurtigt den aktuelle mangeltilstand. Depoter er fyldt op efter ca. 1-2 måneders behandling, men vedvarende behandling kan være nødvendigt, såfremt der er øget træk på depoterne, eller der påregnes nedsat absorption eller indtag via kosten fremover. Her kan lavere dosis ofte være tilstrækkeligt. Velfyldte folatdepoter rækker til ca. 3-4 måneders forbrug.
• Fordi erytropoiesen påskyndes ved behandlingen, kan det blive aktuelt at give tilskud af jern, såfremt ferritin ligger lavt i normalområdet, hvilket dog er relativt sjældent
• Ved samtidig vitamin B₁₂-mangel korrigerer folinsyre anæmien, men ikke neuropatien
• Få dage efter indledt behandling vil der komme reticulocytose, ferritin og s-jern falder. Hb stiger med ca. 0,5 mmol hver 14. dag

Håndtering i almen praksis

• Opfølgning med hensyn til kostvaner, evt. kan der være behov for diætistvejledning

Råd til patienten

• Folinsyre findes i de fleste frugter og grøntsager
• Kosten bør indeholde mange grøntsager som spinat, broccoli, blomkål og salat

Medicinsk behandling

• Folinsyre tilskud på 0,4 mg daglig er oftest tilstrækkeligt, men i den akutte fase anvendes ofte 5 mg dagligt
• Doser op til 5 mg daglig ved malabsorption kan være nødvendige 

Forebyggende behandling

Forebyggende behandling hos gravide

• Folinsyre tilskud (0,4 mg daglig) fra tidspunktet man planlægger at blive gravid og til og med uge 12 i svangerskabet
• Ved ikke planlagt svangerskab startes folinsyretilskud, når man ved, man er gravid og indtages til og med uge 12
• Hos kvinder som tidligere har haft svangerskab eller fødsler med neuralrørsdefekt anbefales folinsyre 5 mg dagligt fra graviditeten planlægges og 2 måneder frem
• Tiltagene er vist at kunne nedsætte risiko for neuralrørsdefekter hos fosteret

Kost

• Grøntsager (lang kogetid ødelægger folinsyren)
• Gær, lever, nyre, kød og æg

Henvisning

• Når årsagen ikke skyldes forkerte kostvaner, bør patienten henvises for at kortlægge årsagen til folatmanglen

Opfølgning

Plan

• Ofte ses stigende reticulocytter på dag 5-7, p-jern og LDH falder inden for få døgn efter, at behandling er indledt. Hæmoglobin vil stige med ca. 0,5 mmol/l hver 14. dag. Trombocytopeni og leukopeni korrigeres indenfor 7-14 dage
• Opfølgning kan planlægges efter eksempelvis 2 uger og igen ca 3 måneder efter diagnose.
• Fortsat behandling med folinsyretilskud vil ofte være fornuftigt, for at undgå relaps, her kan praktisk anvendes feks multivitamin til gravide som indeholder 0,4 mg folinsyre, som oftest vil være tilstrækkeligt for at undgå recidiv.

Sygdomsforløb, komplikationer og prognose

Sygdomsforløb

• Har sammenhæng med grundsygdommen

Komplikationer

• Folinsyremangel i 1. trimester øger risikoen for neuralrørsdefekter og muligvis også andre medfødte misdannelser

Prognose

• Adækvat behandling fører til hurtig bedring af tilstanden
• Retikulocytterne stiger i løbet af en uge
• Total korrektion af de abnorme hæmatologiske prøver opnås i løbet af to måneder, afhængigt af hvor udtalt anæmien har været

Baggrundsoplysninger,

Definition

• Klinisk defineres folinsyremangel som megaloblastær (makrocytær) anæmi på grund af folinsyremangel

Forekomst

• Folinsyremangel er en sjælden årsag til anæmi i Danmark, men forekommer hos personer med alkoholoverforbrug, ældre, anorektikere og patienter med malabsorptionstilstande

Ætiologi og patogenese

Nedsat optagelse - hyppigst

• Malabsorption forårsaget af gastrektomi, Mb Crohn eller cøliaki
• Alkoholmisbrug
• Fejlernæring
• I sjældne tilfælde efter langtidsbehandling med fenytoin, tricykliske antidepressiva, p-piller, trimetoprim, methotrexate, 5-fluorouracil, visse antiretrovirale lægemidler

Øget behov

• Graviditet
• Præmature børn
• Dialyse
• Hæmolyse
• Cancer
• Tyreotoksikose
• Eksfoliativ hudsygdom

Disponerende faktorer

• Svigtende kost ved alkoholisme, underernæring og fejlernæring
• Præmaturitet, grundet lavere depot
• Malabsorptionstilstande som afficerer proksimale tyndtarm, herunder cøliaki og Mb Crohn

ICPC-2

ICD-10/SKS-koder

Patientinformation

Link til patientinformation

• Folinsyremangel
• Folsyre og graviditet

Link til vejledninger

• Forløbsbeskrivelser og regionale pakkeforløb
   

Illustrationer

Billeder

• Macrocytær anæmi (x 100)